http://gateway.ut.ovid.com/gw1/ovidweb.cgi?&S=IDNJHKJOAALEGO00D&FTS+Content=S.sh.2.14.15%7C17%7C%2Fbookdb%2F00140032%2F5th_Edition%2F12%2FPG%280%29&ReturnToBrowseBooks=Browse+Content%3DS.sh.2.14%7C0%7C17

Ventilazione Volumetrica vs. Ventilazione Pressometrica

Abdominal respiratorsAbdominal respirators

DEFINIZIONE NIVVentilazione meccanica, atta all’incremento della

ventilazione alveolare e dell’ossigenazione, somministrata

ad un paziente in respiro spontaneo, senza necessità di

intubare la via aerea.

• Noninvasive positive pressure ventilation (NPPV) has become an increasingly

popular intervention for patients with acute respiratory failure.

• The history of NPPV over the past 10 years is typical of that for new

technologies.

• It was introduced into practice without rigorous randomized controlled trials to

support its effectiveness and, as a result, the use of NPPV continues to vary

widely among institutions

1999 Sean P. Keenan, MD

2001

The application of noninvasive ventilation is not without peril ..

!

Noninvasive ventilation is clearly developing its own place in the list of medical options for the treatment of acute respiratory failure; however, as with all treatments, there appear to be important risks that come with the benefits.

!

!

!

Ventilazione Non InvasivaVentilazione Non Invasiva

IPPV non invasiva IPPV non invasiva pressometricapressometrica volumetricavolumetrica

• NNPV (pressione negativa)NNPV (pressione negativa)

• NPPV (pressione positiva)NPPV (pressione positiva)

CPAP non invasivaCPAP non invasiva

Rischio• Errore di indicazione

• Intempestività dell’applicazione

• Ritardo di Intubazione

• Errore di scelta dell’interfaccia

• Mancato inserimento in una Strategia Globale

• Trattamento medico convenzionale non corretto

• Ambiente di applicazione non idoneo

• Errore di conduzione

Noninvasive ventilation use in hospital. The number of patients (Pts.) using noninvasive ventilation during an episode of acute respiratory failure has risen exponentially over the last several years.

(Data from Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, internal database.)

Intubation delay Wood : 1998 RCT

27 pts (16 bilevel/11 non NPPV)• 10 EPAc : 6 Bilevel vs. 4 non NPPV• 6 BPCO : 2 Bilevel vs. 4 non NPPV• 9 Polmonite: 7 Bilevel vs. 2 non NPPV• 1 ILD : 1 Bilevel vs. 0 non NPPV • 1 Sepsi : 0 Bilevel vs. 1 non NPPV• Mortalità maggiore nei pazienti Bilevel (p ns)

• Ritardo della ventilazione invasiva nei pt NPPV • Differenza di intubazione non significativa

In this issue of RESPIRATORY CARE, a patient is reported who developed a life-threatening upper airway obstruction, caused by a large desiccated concretion of mucus and blood lodged in the posterior oral pharynx, after using NPPV for 6 days.

Fortunately, the obstruction was promptly removed and the patient did well…

N. Hill

= 16 %

= 35 %

ARF ipossiemica 14 %ARF ipossiemica 14 %ARF ipercapnica 50 %ARF ipercapnica 50 %EPA EPA 27% 27%

CMV vs.NPPV CMV vs.NPPV

CMV CMV NPPV NPPV

NPPVNPPV

da GU Medurida GU Meduri

from home-care to ICU … NPPV nel DEA

• Efficacia terapeutica

• Precocità di applicazione

• Facilità di applicazione

• Evoluzione organizzativa: PS-MUICU

• Necessità

• Vantaggio gestionale

Flow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary causeFlow of patients with acute respiratory failure due to pulmonary cause

VANTAGGINon Invasività facilità di applicazione facilità di sospensione possibilità di applicazione intermittente miglioramento del comfort del paziente riduzione della necessità di sedazione preservazione della pervietà orale fonazione e deglutizione consentite efficienza della tosse minore necessità di tubi nasoenterici

Eliminazione della quota di lavoro respiratorio resistivo impostodal tubo tracheale

Eliminazione delle complicanze dell’intubazione tracheale Precoci  : trauma locale, aspirazione Tardive : lesioni ipofaringee, laringee, tracheali, infezioni nosocomiali

SVANTAGGI

Sistema  più lenta correzione dello scambio gassosoall’inizio, richiesta di più intensa prestazione assistenziale

Maschera perdite aereeipossiemia transitoria per sposizionamentoirritazione ocularenecrosi cutanee facciali

Mancanza di accesso diretto alle vie aeree e loro protezionerischio di aspirazioneimpossibile drenaggio delle secrezioni distensione gastrica

INDICAZIONE NPPV

Razionale Fisiopatologico Riduzione del lavoro respiratorio Miglioramento dello scambio gassoso Miglioramento della funzione cardiaca

..

Vantaggio clinico Riduzione del rischio di Intubazione Riduzione mortalità, LOS

Precocità e facilità di applicazione

EFFETTI FISIOLOGICI della NPPV

Swing pressione pleurica

-

EPAc NIV : Sicurezza

• Eccesso di IMA vs. CPAP RCT Mehta 1997

studio sospeso

• Eccesso di (IMA,Morte, Intubazione) vs. isosorbide alte dosi RCT Sharon 2000

studio sospeso

• Non eccesso di IMA vs. terapia medica convenzionale

3 RCT: Nava 2000, Masip 2000, Levitt 2001

• Ritardo di Intubazione: 1 RCT Wood 1998

Josep Masip et al.

Josep Masip et al.

Criteri di Esclusione• Apnea o FR < 12 /mnFR < 12 /mn• Necessità di intubazione tracheale • paOpaO22 < 60 mmHg (Fi0 < 60 mmHg (Fi022 1) 1)• alterazione di coscienza (esclusa carbonarcosi) • instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)instabilità emodinamica (PAS < 70 mmHg, FC < 70)• aritmia ventricolare, ischemia miocardica • pneumotorace, pneumomediastino• lesioni facciali • recente anastomosi gastrointestinale • obesità graveobesità grave • secrezioni bronchiali eccessive• inadattabilità della maschera• volontà del pazientevolontà del paziente

SELEZIONE dei PAZIENTISELEZIONE dei PAZIENTI

IRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICAIRA IPERCAPNICA IRA IPOSSIEMICA 7,107,10 > pH > pH < 7,35 paO < 7,35 paO22 / FiO / FiO22 < 200< 200 paCOpaCO22 > 45 mmHg > 45 mmHg FR > 30 atti/minFR > 30 atti/min FR > 25 atti/minFR > 25 atti/min

DISPNEA GRAVE A RIPOSODISPNEA GRAVE A RIPOSO

FATICA MUSCOLI RESPIRATORIFATICA MUSCOLI RESPIRATORI

COSCIENZA REGOLARECOSCIENZA REGOLARE (ecc. carbonarcosi) (ecc. carbonarcosi)

VIA AEREA REGOLARE VIA AEREA REGOLARE

EMODINAMICA STABILEEMODINAMICA STABILE

INTERFACCESelezione

GRAVITÀ DELL’ INSUFFICIENZA RESPIRATORIA E TIPO DIRESPIRAZIONE (ORO-NASALE vs NASALE)

TIPO E MODO DI VENTILAZIONE(PER ES. SUPPORTO PARZIALE vs SUPPORTO TOTALE)

ANATOMIA DEL VISO E DEL NASO

ADATTAMENTO ELETTIVO DEL PAZIENTE A QUEL TIPO DIPROTESI

INTERFACCE ALTERNATIVE

OTTIMIZZAZIONE

• AUMENTARE IL COMFORT DEL PAZIENTE

• RIDURRE LE PERDITE AEREE

• RIDURRE IL RISCHIO DI LESIONI CUTANEEuso di diversi modelli di maschera ed eventuale loro rotazioneuso di misure corretteuso di sistemi di fissaggio delle maschere in tessutouso di mentoniere per ridurre le perdite aeree dalla boccauso di maschere efficienti e pulite asepsi della cuteuso di spaziatori naso-frontaliuso di raccordi per il corretto inserimento del sondino naso-gastrico

La scelta del ventilatore è meno critica della scelta

dell’interfaccia.

!

Ventilatore

Principi GeneraliPrincipi Generali

R.Urbino 2002R.Urbino 2002

PrincipiPrincipi GeneraliGenerali

R.Urbino 2002R.Urbino 2002

Principi GeneraliPrincipi Generali

La variazione del livello di monitoraggio può La variazione del livello di monitoraggio può esigere il trasferimento in altra area idonea, esigere il trasferimento in altra area idonea, all’interno o all’esterno della struttura iniziale di all’interno o all’esterno della struttura iniziale di cura :cura :

PERCORSI PREVISTI e CONDIVISIPERCORSI PREVISTI e CONDIVISI

Obiettivi

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA IPERCAPNICA( acuta su cronica)

PaO2 > 55-60 mmHg FR < 25 atti/min pH > 7,35

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA

PaO2/FiO2 > 200 o aumento di 100 rispetto al basale FR < 30 atti/min pH > 7,35

Scopo del MonitoraggioScopo del MonitoraggioVerifica degli Effetti RicercatiVerifica degli Effetti Ricercati

RispostaRisposta SoggettivaSoggettiva

Interpretazione Interpretazione

Attenzione ai Pazienti STOICI !Attenzione ai Pazienti STOICI !

Alto rischio di non adattamento e di insuccessoAlto rischio di non adattamento e di insuccesso

ParametroParametro RilevazioneRilevazione

DispneaDispnea VAS VAS OsservazioneOsservazione

ComfortComfortVAS VAS OsservazioneOsservazione

CoscienzaCoscienza KK&&M SM S

Grado 1:Grado 1: paziente sveglio e capace di eseguire 3 paziente sveglio e capace di eseguire 3 ordini ordini complessicomplessi

Grado 2:Grado 2: paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo paziente sveglio, ma, capace di eseguire solo ordini ordini semplicisemplici

Grado 3: Grado 3: paziente soporoso, ma, risvegliabile al paziente soporoso, ma, risvegliabile al comando semplicecomando semplice

Grado 4:Grado 4: paziente soporoso capace di eseguire ordini paziente soporoso capace di eseguire ordini semplici dopo sollecitazione intensasemplici dopo sollecitazione intensa

Grado 5:Grado 5: paziente comatoso senza alterazioni paziente comatoso senza alterazioni troncoencefalichetroncoencefaliche

Grado 6: Grado 6: paziente comatoso con alterazioni paziente comatoso con alterazioni troncoencefalichetroncoencefaliche

Scala di Kelly Scala di Kelly && Matthay Matthay

Kelly BJ, Matthay MA. Chest 1993;104:1818-24..

Risposta OggettivaRisposta Oggettiva

Segni vitaliSegni vitali ObiettivoObiettivo

• FRFR < 25/< 25/minmin

• FC centrale e periferica FC centrale e periferica , , 50 50 bpmbpm

• PAPA stabilità emodinamicastabilità emodinamica no ipoperfusioneno ipoperfusione

Risposta OggettivaRisposta Oggettivamuscle unloadingmuscle unloading

Segni Segni ObiettivoObiettivo

Impegno della muscolatura accessoriaImpegno della muscolatura accessoria

Paradosso Toraco- Addominale Paradosso Toraco- Addominale oo assente assente

Contrazione del m. transversus abd. Contrazione del m. transversus abd. assente assente

(eccessiva inflazione)(eccessiva inflazione)

Risposta OggettivaRisposta Oggettiva

• VVTT espirato espirato 5 ml/kg < V5 ml/kg < VTe Te < < 7 ml/kg7 ml/kg

se se : : controlla il paziente controlla il paziente

controlla le perditecontrolla le perdite

P insp (PSV-APCV) P insp (PSV-APCV)

V selezionato (ACV)V selezionato (ACV)

T insp (I/E) o soglia espiratoria T insp (I/E) o soglia espiratoria (APCV-PSV) (APCV-PSV)

Ottimizza la terapia medicaOttimizza la terapia medica

Risposta FisiologicaRisposta Fisiologica

ParametroParametro Obiettivo Obiettivo

• SpOSpO2 2 90 % 90 %

(BTS 85%-90% Racc. C)(BTS 85%-90% Racc. C)

• EGA arteriosa EGA arteriosa

EGA arteriosaEGA arteriosa• EGA n. 1

a 1-2 ore * dall’ adattamento ottenuto EGA successive

a 4-6 ore dall’inizio *

o secondo - risultato della prima emogasanalisi

- indici monitorizzati

- condizioni cliniche del paziente

• dopo ogni variazione della FiO2 (+/- BTS)

• dopo ogni variazione di setting del ventilatore• almeno 1 /die nella fase di stato

* BTS Racc. B

Emogasanalisi n .1Emogasanalisi n .1

ParametriParametri ObiettiviObiettivi

• paCOpaCO22 - - 5-10 mm Hg 5-10 mm Hg

• paOpaO22 > 55-60 mm Hg > 55-60 mm Hg

• pHpH > 7,35 o > t> 7,35 o > t00

• paOpaO22/FiO/FiO22 > 200> 200

ComfortComfortVerificaVerifica

VASVAS

MascheraMaschera

CuteCute

SecrezioniSecrezioni

ObiettivoObiettivo

0 0 10 10

perdita non lesivaperdita non lesiva(occhi)(occhi)

no ritenzioneno ritenzione

NONO

Interazione Paziente VentilatoreInterazione Paziente Ventilatore

TRIGGERING INSPIRATORIOTRIGGERING INSPIRATORIO No autoinnescoNo autoinnesco

Sincronia piena: Fvent = Sincronia piena: Fvent = F palpataF palpata

Curve se disponibiliCurve se disponibili

• controlla perdite

• regola sensibilità trigger insp.

• titola PEEPe

Interazione Paziente VentilatoreInterazione Paziente Ventilatore

Triggering espiratorioTriggering espiratorio no hang-upno hang-up

T insp sufficienteT insp sufficiente

Riduzione dei rischiRiduzione dei rischi

• S. da inalazioneS. da inalazione

• AllarmiAllarmi

• Intubation delayIntubation delay

• Termine NIVTermine NIV

Verifica insufflazione gastricaVerifica insufflazione gastrica

SNG se necessarioSNG se necessario

Inserisci tutti quelli disponibiliInserisci tutti quelli disponibili

Verifica: Verifica:

effetto generale della NIV effetto generale della NIV

tempestività dell’ effettotempestività dell’ effetto

controindicazionicontroindicazioni

intolleranza della maschera dovuta a dolore o disagio del paziente

non miglioramento della dispnea

instabilità emodinamica

ischemia o aritmie ventricolari importanti

non miglioramento dello stato mentale dopo 30’ di ventilazione in caso di carbonarcosi o di agitazione

almeno 2 dei seguenti criteri dopo 2 ore di NIV :- pH < 7.3 o in peggioramento - FR > 35/min o in incremento - paO2 < 55 mmHg

DEFINIZIONE DI FALLIMENTO

Indicazione all’intubazione delle vie aeree per: impossibilità di miglioramento degli scambi gassosi o peggioramento

rispetto ai valori precedenti la NIVcompromissione dello stato di coscienzaperdita della protezione delle vie aeree

•Non miglioramento dello stato di coscienza a 30 minuti dall’inizio della NPPV nei pazienti in carbonarcosi, o nei pazienti agitati a causa dell’ipossiemia.

Perdite aeree con impossibilità di continuare la NIV

Gravi alterazioni del trofismo cutaneo

Grave instabilità emodinamica

CRITERI PER L’IMMEDIATA SOSPENSIONE DELLA NIV

CRITERI DI TERMINE

STABILIZZAZIONE CLINICA FR < 24 /min; FC < 110/min; pH 7,35; SaO2 > 90 % durante somministrazione

di O2 a 3 L/min. (Kramer, Hill) MODALITA’ riduzione delle pressioni applicate (2-4 cmH20 per volta) allungamento progressivo dei periodi di sospensione del supporto ventilatorio PAZIENTE IPERCAPNICO (BPCO) SVEZZATO Dopo 3 ore di respiro spontaneo: Sa02 > 90% con Fi02 < 0.4; pH > 7.35; FR < 35; assenza di dispnea grave e di alterazione dello stato di coscienza; stabilità emodinamica (Nava, 1998) PAZIENTE IPOSSIEMICO SVEZZATO In assenza di supporto ventilatorio: Pa02 > 75 mmHg con Fi02 = 0.5; FR < 30; pH > 7.35 (Antonelli 1998) IN CASO DI INSUCCESSO RIPRENDERE LA VENTILAZIONE E RITENTARE PIÙ GRADUALMENTE LO SVEZZAMENTO

2001 27: 1718-17282001 27: 1718-1728

Pratica Clinica

EBM

Evidence Based Medicine

EBM

Experience Based Medicine