O. Picciolini

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

U.O. di Riabilitazione PediatricaResponsabile dr. Odoardo Picciolini

U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

Direttore Prof F. MoscaIV SESSIONE: VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE

DEL NEONATO E DEL LATTANTE

• La valutazione neurologica è parte fondamentale della quality-of-care nei programmi di follow-up

• e rappresenta un indicatore fondamentale del processo di valutazione della qualità delle cure negli USA

Linda L. Wright, What Will It Take to Improve Very Low Birth Weight Follow-up Care?, Center for Research for Mothers and Children, NICHHD, PEDIATRICS 2006

C. Jason Wang, Quality-of-Care Indicators for the Neurodevelopmental Follow-up of Very Low Birth Weight Children: Results of an Expert Panel Process, 2006

American Academy of Pediatrics, Follow-up Care of High-Risk Infants, PEDIATRICS 2004

Background

FIRENZE

21 e 22 aprile 2006

Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri

Il contesto del follow-up

IV SESSIONE

VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE

DEL NEONATO E DEL LATTANTE

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

1

Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

StrumentiAREAPEDIATRICA

formazionecompetenze

crescitae morbilità

Servizio di Follow-up Neonato a rischio U.O.S. di Riabilitazione per l’Età Evolutiva

AREA NEURO RIABILITATIVA

formazionecompetenze

funzionie sviluppo

FOLLOW-UP

valutazionemultidimensionale

e intervento precoce

U O DI NEONATOLOGIA E TERAPIA INTENSIVA NEONATALE

Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Strumenti

Pediatra

Fisiatra

Neuropsichiatra

Psicologa

Fisioterapista

Neuropsicomotricista

Logopedista

Infermiere

“la collaborazione-condivisione istituisce un livello di integrazione conoscitivo, metodologico e operativo che supera in efficienza la semplice somma delle competenze dei singoli componenti delle equipe”

(A. Milani Comparetti)

GRUPPO DI LAVORO

Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Strumenti

Comprensione multiprofessionale

Si osserva

lo stesso bambino

lo stesso comportamento

con occhi diversi

Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Strumenti

A model of health care delivery that emphasizes

• providing information,

• giving parents control over decisionmaking,

• respecting and supporting parents

FAMILY CENTERED CARE

0 - 3 anni0 - 3 anni

3 - 7 anni3 - 7 anni

presa in caricointervento precocediagnosi anomalie maggiori

definizione anomalie minori

Tempi e indicatori dei controlli

3 mesietà corretta

• funzioni sensoriali, • funzioni motorie, • funzione alimentare alla base della crescita,• relazione madre-bambino,

6/9 mesi età corretta

• maturità motoria • sviluppo sensoriale e percettivo • maturità emozionale (angoscia e processo di separazione) • svezzamento • funzioni alimentari

12 mesi età corretta

• sviluppo motorio (stazione eretta) • sviluppo cognitivo • funzione alimentare (cibo differenziazione) • sviluppo sociale

24 mesi età corretta

• linguaggio • socializzazione • la crescita e recupero di peso altezza • morbidità• definizione delle competenze motorie • comparsa di autonomia

Indicatori dei controlli

3 anni� sviluppo neurologico � sviluppo cognitivo � sviluppo posturale

� colloqui con i genitori sullo sviluppo � verifica degli interventi terapeutici prescritti

� costruzione delle rete dei servizi e indicazioni ai servizi

� prevenzione dei disordini muscoloscheletrici � prescrizioni ortesiche e consigli sugli ausili per la mobilità � verifica dei trattamenti chirurgici � controllo dei farmaci

5 anni

7 anni

� ELBW

� ricerca sui dati di outcome

FIRENZE

21 e 22 aprile 2006

Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri

Il prematuro

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

IV SESSIONE

VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE

DEL NEONATO E DEL LATTANTE

2

3 domande

3. Come possiamo intervenire?

2. Come possiamo identificarli?

1. Quali sono gli esiti della nascita prematura?

Outcome

Strumenti Intervento

Anomalie maggiorio major impairment

Anomalie minorio minor dysfunctions

KEY WORDS

J.E.Tyson, Intensive Care for Extreme Prematurity -Moving Beyond Gestational Age, N Engl J Med 358;16, april 2008

• cerebral palsy

• cognitive delay ( DQ < 70 )

• hearing loss (requiring amplification)

• visual impairment: bilateral blindness

profound disability as having

• cognitive delay below 50 ( DQ < 50)

• level 5 of GMFCS

1. Major Impairment (severe disability)

Palisano et al. (2000) Validation of a model of gross motor function for children with cerebral palsy. Phys Ther 80: 974–985.

Paralisi cerebrale (major impairment)

Danno ischemico alla sostanza bianca

Danno emorragico alla sostanza bianca

Leucomalaciaperiventricolare

PVL

Emorragia intraventricolare

IVHDisturbo persistente,

ma non immutabile,

del movimento e della postura,

dovuto ad un disordine non progressivo

del cervello immaturo

BRETT (1983)

2. Minor dysfunctions

• 1. clumsiness

• 2. learning disabilities

• 3. behaviouraldisturbances

• 4. adaptive functions

25.10.2014

� Leonard e Piecuch, Seminars Perinatol 1998

� Vohr, Allan et al., JAMA 2003

� Cooke, Arch Dis Child 2003

1. Clumsy child (impaccio)

• Impaccio

• problemi di coordinazione

• problemi di organizzazuione del movimento

1a. Anomalie posturali

• Torace, rachide, arti inferiori

• plagiocefalia

2. Learning disabilities (problemi di apprendimento)

• difficoltà cognitive• disprassia

• Disturbi di regolazione

tonico-emotiva

• Iperattività

• Inibizione

3. Behavioural disturbances (problemi comportamentali)

• Disturbi dei ritmi sonno-veglia

• Disturbi dell’alimentazione

4. Adaptive functions

N. Marlow , Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics2007;120;793-804

� Discriminazione delle dita (cinestesia)

� imitazione movimenti delle dita (destrezza)

� Imitazione postura delle mani(modello motorio)

� Disegno dei cerchi (precisione visuomotoria)

● sensomotorio

N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007

� Copia (integrazione visuomotoria)

� Labirinti (relazioni spaziali)

� Frecce (orientamento e direzione)

● visuospaziale

N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007

� Torre (pianificazione, autoregolazione, problemsolving)

� Attenzione visiva (velocità e accuratezza)

� Inibizione (autoregolazione)

● attenzione

N. Marlow, Motor and Executive Function at 6 Years of Age After Extremely Preterm Birth, Pediatrics 2007

Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Outcome a 3 anni (secondo la Valutazione Neurofunzionale)

0

10

20

30

40

50

60

70

163 VLBW 61 ELBW 42 EP<28s

66

54

43

21,528

33

12,518

24

normali

anomalieminori

anomaliemaggiori

Servizio di Follow-up Neonato a rischioU.O.S. di Riabilitazione per l’Età Evolutiva

nati 2009-2010

U.O. di Neonatologia e Terapia Intensiva Neonatale

FIRENZE

21 e 22 aprile 2006

Scuola Marescialli e Brigadieri dei Carabinieri

I riferimenti per l’assessment

neuroevolutivo

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

La Semeiotica neurologica nel neonato, nel lattante e nel bambino

IV SESSIONE

VALUTAZIONI NEUROEVOLUTIVE

DEL NEONATO E DEL LATTANTE

3

American Academy of Pediatrics (AAP)

National Institute of Child Health and Human Development (NICHHD)

Vermont Oxford Network (VON)

Riferimenti

Follow-up Care of High-Risk Infants,

PEDIATRICS Vol. 114 No. 5 November 2004

Level 1 Level 2 Level 3 Level 4

Telephone interview

to screen:

Ages and Stages

Questionnaire (ASQ)

and CAT/CLAMS

Clinic single visit:

growth;

neurologic exam;

screen: ASQ and

CAT/CLAMS

Comprehensive Assessment:

growth;

neurologic exam;

developmental evaluation (*)

Serial comprehensive

assessments: growth;

neurologic and developmental

assessment, behavior

(may include videotapes, MRIs,

parent IQ, telemedicine,

biochemical parameters,

genetics)

Refer for diagnostic or

intervention services

as needed

Refer for diagnostic or

intervention services as

needed

Refer for diagnostic or

intervention services as

needed

Refer for diagnostic or

intervention services as needed

Collect data Collect data Collect data Collect data

Clinical Clinical Clinical/Research Clinical/Research

*Bayley Scales, WISC-IV, WPPSI-III, NEPSY, VMI, K-ABC

National Institute of Child Health and Human Development, 2004

Levels of Follow-up Program Intensity

Screening Assessment Exam

Strumenti

AREE E STRUMENTI DI VALUTAZIONE

• esame neurologico standard (Amiel-Tison) specifico per ciascuna età considerata

• valutazione della funzione motoria (Bayley motor o GMFCS modificata)

• sviluppo cognitivo prassico (Bayley mental o language nei primi 3 anni, poi IQ, VMI, Executive function),

• linguaggio (parent checklist),

• comportamento (CBCL),

• funzionale globale (WeeFIM, ICF-CY).

FUNZIONI COGNITIVE

• WPPSI-IV- Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence-IV, • WISC-IV- Wechsler Intelligence Scale for Children-IV, • VMI- Developmental Test of Visual Motor Integration, • K-ABC- Kaufman Assessment Battery for Children, • NEPSY- Neuropsychological Test.

Il National Institute of Child Health and Human Development – Neonatal Research Network , (Follow-up Care of High-Risk Infants, PEDIATRICS 2004;114;1377)

American Academy of Pediatrics

NICHHD National Institute of Child Health and Human Development - Neonatal Research Network

Definition of NDI Neurodevelopmental impairment

NEURODEVELOPMENTAL COMPONENT

NEUROLOGIC Moderate to severe CP with GMFCS ≥2

DEVELOPMENT Bayley III cognitive score <70; GMFCS ≥2

VISION < 1/10 bilateral

HEARINGThe child does not understand the directions of the examiner and cant not communicate despite amplification with a cochlear implant or hearing aids

Betty R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development’s

Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012

Vermont Oxford Network

FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT (0-2 y)

MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15

The Infant Follow-up Project . ELBW Infant Birth Year 2012 Cohort.

http://www.vtoxford.org/research/elbw/

Vermont Oxford Network

VISION & HEARING

• Prescription glasses, ROP or Blindness. • Hearing Test, Hearing Impairment,

Amplification.

CEREBRAL PALSY

• type of impairment or • abnormality in muscle tone

GROSS MOTOR MILESTONES

• Sits independently or not, • Walks ten steps independently, with support

DEVELOPMENTAL EVALUATION

• using Bayley Scales of Infant Development 3rd edition (BSID-III),

• or the Griffiths Mental Development ScalesRevised 0-2 Years (GMDS-R)

FOLLOW-UP PROJECT ELBW

INFANT (0-2 y)

MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15

DEVELOPMENTAL STATUS REPORT

Vermont Oxford Network

Definition of Severe Disability (Major Impairment )

SEVERE DISABILITY defined as having

• Cerebral palsy

• Bayley III cognitive < 70

• Bayley III language < 70

• Bayley III motor < 70

• Hearing loss (requiring amplification)

• Visual impairment: bilateral blindness

27 marzo 2014

VERMONT OXFORD NETWORK, FOLLOW-UP PROJECT ELBW INFANT, MANUAL OF OPERATIONS 2013 V15

02/12/2014 36

COMPONENTNeurodevelopmentalimpairment (NICHHD)

Severe disability(VON)

NEUROLOGICModerate to severe CP with GMFCS ≥2

Cerebral palsy

DEVELOPMENTBayley III cognitive score <70; GMFCS ≥2

Bayley III cognitive, language, motor < 70

VISION< 1/10 bilateral

visual impairment: bilateral blindness

HEARING The child can’t understand the directions and can’t communicate despite amplification with a cochlear implant or hearing aids

Hearing loss (requiring amplification)

NICHHD National Institute of Child Health and Human Development -

Neonatal Research Network

Definition of NDI Neurodevelopmental impairment

VON Vermont Oxford Network

Definition of Severe Disability

ELBW Follow-up Mangiagalli

Confronto a 2 anni

1° periodo 2003-2006 vs 2° periodo 2007-2010(98 bambini valutati con Bayley II) (108 bambini valutati con Bayley III)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

MDIBayley II

Griffith VNF CogBayley III

Griffith VNF

37

25

169

1914

2320

33

9

17

3540

5551

82

64

51

3-421

< 7575 -87≥ 88

< 7070 -84≥ 85

■ severe disability

■ mild impairment

■ normal

Fondazione IRCSS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico

Are Outcomes of Extremely Preterm Infants Improving? Impact of Bayley Assessment on Outcomes

Betty R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human

Development’s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012

O 2 gruppi ELBW

O 1° gruppo (n=1012) 2006-2007 using Bayley II

2° gruppo (n=1616) 2008-2010 using Bayley III

O 2 gruppi ELBW

O 1° gruppo (n=1012) 2006-2007 using Bayley II

2° gruppo (n=1616) 2008-2010 using Bayley III

Variable

Original samplesMatched samples

Period 1(n = 1012)

Period 2(n = 1616)

P valuePeriod 1

(n = 922)Period 2(n = 922)

P value

Development Bayley II Bayley III

MDI versus Cognitive score, mean ± SD 77 ± 19 88 ± 15 <.001 77 ± 19 88 ± 15 <.001

MDI <70 versus Cognitive <70, n (%) 375 (37) 159 (10) <.001 339 (37) 92 (10) <.001

MDI <70 versus cognitive <75, n (%) 375 (37) 237 (15) <.001 339 (37) 139 (15) <.001

MDI <70 versus cognitive <80, n (%) 375 (37) 328 (20) <.001 339 (37) 194 (21) <.001

MDI <85 versus cognitive <85, n (%) 643 (64) 491 (30) <.001 581 (63) 290 (31) <.001

MDI <55 versus cognitive <55, n (%) 188 (19) 47 (3) <.001 167 (18) 25 (3) <.001

MDI <70 versus language/cognitive <70, n (%)

375 (37) 347 (21) <.001 339 (37) 201 (22) <.001

MDI <70 versus language/cognitive <80, n (%) 375 (37) 743 (46) <.001 339 (37) 447 (49) <.001

MDI <85 versus language/cognitive <85, n (%) 643 (64) 886 (55) <.001 581 (63) 528 (58) .027

Language score, mean ± SD NA 84 ± 17 NA N/A 83 ± 18 NA

Language score <70, n (%) NA 312 (19) NA N/A 178 (20) NA

Table III. Child development, motor, and neurosensory outcomes by study period

B.R. Vohr, NICHHD (National Institute of Child Health and Human Development’s Neonatal Research Network), The Journal of Pediatrics, 2012