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LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE
❧ DECRETO LEGISLATIVO 6 novembre 2007, n. 191"Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizionedelle norme di qualità e di sicurezza per la donazione,l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, laconservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti ecellule umani."
❧ DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, n. 207"Attuazione della direttiva 2005/61/CE che applica ladirettiva 2002/98/CE per quanto riguarda la prescrizione intema di rintracciabilità del sangue e degli emocomponentidestinati a trasfusioni e la notifica di effetti indesiderati edincidenti gravi.
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE❧ DECRETO LEGISLATIVO 9 novembre 2007, 208
"Attuazione della direttiva 2005/62/CE che applica ladirettiva del 2002/98/CE per quanto riguarda le norme e lespecifiche comunitarie relative ad un sistema di qualità per iservizi trasfusionali."
❧ DECRETO MINISTERIALE 26 Aprile 2007 (G.U.25.06.07 n. 145)ISTITUZIONE DEL CENTRO NAZIONALE SANGUE
❧ RACCOMANDAZIONE MINISTERO DELLASALUTE - Dipartimento Qualità (05.03.2007)"Raccomandazione per la prevenzione della reazionetrasfusionale da incompatibilità AB0 "
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
❧ Legge n° 219 del 21 OTTOBRE 2005 “Nuova disciplinadelle attività trasfusionali e della produzione nazionale degliemoderivati”
❧ Decreto Legislativo 19 AGOSTO 2005 n. 191“Attuazione della Direttiva 2002/98/CE che stabilisce normedi qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo, lalavorazione, la conservazione e la distribuzione del sangueumano e dei suoi componenti”
❧ Decreto Ministeriale 3 MARZO 2005 “Caratteristiche emodalità per la donazione del sangue e di emocomponenti”
❧ Decreto Ministeriale 3 MARZO 2005“Protocolli per l'accertamento della idoneità del donatore disangue ed emocomponenti”
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
❧ Accordo tra il Ministero dellaSalute, le regioni e le provincieautonome di Trento e Bolzano"Linee guida sulle modalità di disciplinadelle attività di reperimento,trattamento, conservazione edistribuzione di cellule e tessuti umani ascopo di trapianto”
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
❧ Ordinanza Ministeriale 29 MARZO 2004“Non idoneità alla donazione di sangue di coloro che hannosoggiornato nel Regno Unito”
❧ Accordo tra il Ministro della Salute, le regioni e leprovince autonome di Trento e Bolzano "Linee guidain tema di raccolta, manipolazione e impiego delle cellulestaminali emopoietiche (CSE)”
❧ Ordinanza Ministeriale 10 GIUGNO 2003 “ Misureprecauzionali atte ad evitare il rischio di trasmissione diSARS attraverso la trasfusione di sangue o diemocomponenti”
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA
❧ Direttiva 2005/61/CE della COMMISSIONE del 30Settembre 2005applica la Direttiva 2002/98/CE del Parlamento europeo edel Consiglio per quanto riguarda le prescrizioni in tema dirintracciabilità e la notifica di effetti indesiderati ed incidentigravi.
❧ Direttiva 2005/62/CE della COMMISSIONE del 30Settembre 2005recante applicazione della Direttiva 2002/98/CE delParlamento europeo e del Consiglio per quanto riguarda lenorme e le specifiche comunitarie relative ad un sistema diqualità per i servizi trasfusionali.
❧ Racc. CoE Rec(2004)18Recommendation (2004) 18 of the Commitee of Ministersto member states on teaching transfusion medicine tonurses”
LA LEGISLAZIONE TRASFUSIONALE ITALIANA❧ Direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del
Consiglio del 31 marzo 2004“Norme di qualità e di sicurezza per la donazione,l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, laconservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti ecellule umani.”
❧ Direttiva 2004/33/CE della Commissione del 22marzo 2004Applicazione della Direttiva 2002/98/CE del Parlamentoeuropeo e del Consiglio relativa a taluni requisiti tecnici delsangue e degli emocomponenti.
❧ Direttiva 2002/98/CE del Parlamento Europeo e delConsiglio del 27 gennaio 2003“Norme di qualità e di sicurezza per la raccolta, il controllo,la lavorazione, la conservazione e la distribuzione delsangue umano e dei suoi componenti e che modifica ladirettiva 2001/83/CE”.
- Ministero della Sanità Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale- D.M. 25 gennaio 2001
I RESPONSABILI DI REPARTO
- Responsabilità del medico
- Responsabilità dell’infermiere
- Corresponsabilità del medico e dell’infermiere
IL FLUSSO OPERATIVO Accertamento dell’indicazione alla trasfusione (medico) Valutazione della possibilità di autotrasfusione (medico) Richiesta di consenso alla trasfusione (medico e
infermiere) Compilazione della parte anagrafica della richiesta
(infermiere) Prelievo e firma dei campioni (infermiere/medico) Compilazione della parte clinica e firma della richiesta
(medico) Verifica della correttezza dei dati (medico) Invio al Servizio Trasfusionale della richiesta e dei
campioni (infermiere)
IL FLUSSO OPERATIVO
Trasporto in reparto in contenitore idoneo (personaledel reparto)
Conservazione idonea dell’unità fino almomento della trasfusione (infermiere)
Verifica dell’identità tra il paziente che devericevere la trasfusione e il nominativo riportatosull’unità e sul modulo di accompagnamento(infermiere)
Seconda verifica dell’identità tra il ricevente e ilnominativo riportato sull’unità e sul modulo econtrollo della compatibilità teorica (medico)
IL FLUSSO OPERATIVO
Ispezione della sacca prima della trasfusione (medico) Registrazione dell’ora di inizio della trasfusione , del
numero della unità e firma del medico responsabiledella trasfusione (medico)
Esecuzione della trasfusione (medico /infermiere) Sorveglianza del paziente e monitoraggio della
trasfusione (medico e infermiere) Registrazione dell’ora di fine trasfusione e
eliminazione del contenitore (infermiere)
IL FLUSSO OPERATIVO
- Segnalazione al ServizioTrasfusionaledell’avvenuta trasfusione edi eventuali reazioni avverse(medico/infermiere)
- In caso di reazionetrasfusionale, invio alServizio Trasfusionaledell’unità e dei campionidel paziente per inecessari controlli(infermiere)
I RESPONSABILI DI REPARTORESPONSABILITA’ DELL’INFERMIERE Compilazione della parte anagrafica della richiesta Esecuzione del prelievo dei campioni, compilazione delle
etichette e firma delle provette e della richiesta (per laparte di sua competenza)
Invio delle richieste e dei campioni al ServizioTrasfusionale
Gestione in reparto delle unità fino al momento dellatrasfusione
Trasfusione : sorveglianza del paziente ( insieme almedico)
Registrazione dell’ora di termine della trasfusione edeliminazione della sacca
Invio al Servizio Trasfusionale del modulo di assegnazionedella trasfusione
I RESPONSABILI DI REPARTOCORRESPONSABILITA’ DEL MEDICO E DELL’INFERMIERE
- Identificazione del paziente al momento dei prelievidel sangue e dellatrasfusione
- Verifica dell’identità tra ilpaziente che deve riceverela trasfusione e i datiriportati sull’unità
- Esecuzione dellatrasfusione e sorveglianzadel paziente
- Registrazione dei dati
Ministero della SanitàCommissione Nazionale per il Servizio TrasfusionaleINDICAZIONI ALL’USO DEL SANGUE
EMOCOMPONENTI: sono componenti delsangue che possono essere ottenuti contecniche semplici, utilizzabili in un CentroTrasfusionale
-Emazie concentrate-Plasma fresco congelato-Concentrati piastrinici
EMAZIE CONCENTRATE
Sono indicate per aumentare rapidamentel’apporto di ossigeno ai tessuti
Il valore soglia di Hb che giustifica la trasfusione diglobuli rossi nel paziente adulto è in genere di 6-7g/dl, ad eccezione di quei casi che presentanomarcata diminuzione della ossigenazione tissutale(anormalità della funzione cardiocircolatoria,respiratoria..). In tali pazienti la soglia può essereinnalzata fino a 9 –10 g/dl a seconda dellecondizioni cliniche
PLASMA FRESCO CONGELATOÈ indicato:- In presenza di emorragia nei deficit congeniti o
acquisiti di singoli fattori della coagulazione quandonon sono disponibili i concentrati inattivati deglispecifici fattori (per es nel deficit del fattore V e XI)
- Nella fase acuta della CID- Nel trattamento della porpora trombotica
trombocitopenica- Come antagonista degli anticoagulanti orali in
presenza di manifestazioni emorragiche maggiori senon disponibile il concentrato di complessoprotrombinico
PLASMA FRESCO CONGELATO
NON è indicato:• Nei deficit congeniti o acquisiti della
coagulazione non accompagnati da emorragia• Per espandere il volume plasmatico• Come apporto nutritivo• A scopo profilattico in caso di circolazione
extracorporea o di trasfusione massiva• Nella correzione della terapia eparinica in
caso di PTT eccessivamente allungato
CONCENTRATI PIASTRINICI
❧ Per i pazienti medici in condizioni stabili esenza complicazioni il valore soglia è 10.000
❧ Per i pazienti chirurgici, il valore soglia è50.000.
❧ Se il conteggio è compreso tra 50.000 e100.000 la trasfusione di piastrine è indicatasolo in particolari condizioni (procedure acielo coperto, neurochirurgia, campi operatorialtamente vascolarizzati)
EMODERIVATI
Si tratta di prodotti derivati dal sangue cherichiedono una lavorazione complessa di tipoindustriale. I più importanti sono:
❧ ALBUMINA❧ GAMMAGLOBULINE❧ CONCENTRATI DI ANTITROMBINA III❧ CONCENTRATI DI FATTORE VII❧ CONCENTRATI DI FATTORE VIII❧ CONCENTRATI DI FATTORE IX❧ CONCENTRATI DI COMPLESSO PROTROMBINICO
TRASFUSIONE AUTOLOGA
❧PREDEPOSITO❧RECUPERO INTRAOPERATORIO❧RECUPERO POST OPERATORIO
TRASFUSIONE AUTOLOGA
PREDEPOSITO: il paziente si auto-dona 1- 2unità di sangue in previsione di un interventochirurgico
E’ INDICATO:- Quando il paziente debba essere sottoposto a un
intervento di chirurgia maggiore, con perditepreviste superiori al 20 % del volume ematicoiniziale
- Quando sia richiesto per quel tipo di intervento unfabbisogno “standard” uguale o superiore a 2 unitàL’emoglobina al momento del predeposito deveessere almeno di 11,5 gr/dl
TRASFUSIONE AUTOLOGA
RECUPERO INTRAOPERATORIO:Gli ambiti d’uso sono prevalentemente i
seguenti:- Cardiochirurgia- Chirurgia vascolare maggiore- Chirurgia ortopedica- Trapianto di fegato- Interventi d’urgenza in pazienti con
emoperitoneo: rottura di milza, gravidanzaextra-uterina, rottura di A.A.A.
TRASFUSIONE AUTOLOGA
RECUPERO INTRAOPERATORIO
E’ CONTROINDICATO:- in caso di infezioni acute- in caso di neoplasia- in caso di contaminazione del campo operatorio
con liquidi organici dell’intestino o delle vieurinarie,in caso vi sia bile o enzimi pancreatici
TRASFUSIONE AUTOLOGA
RECUPERO POST OPERATORIO
E’ INDICATO:
- in alcuni interventi ortopedici, inparticolare nelle protesi diginocchio
Il Consenso
L’atto sanitario, ancorché comportante unalesione, è lecito purché vi sia il consensodell’avente diritto, cioè del paziente, ovequesti sia maggiorenne, non interdetto, capacedi intendere e di volere al momento dellaespressione del consenso, sempre nei limitiposti dall’art.5 C.C., con l’esclusione solo dicasi particolari contemplati da norme speciali(cfr trapianto di rene tra viventi)
Il Consenso
Nessuna prestazione medica è, quindi, lecitasenza il consenso del paziente.
L’applicazione di provvedimenti diagnostici oterapeutici, in tal caso, potrebbe configurarediversi tipi di reato, dal sequestro di personaalla violenza privata, alle lesioni personalilievi o gravi
CONSENSO GENERICO
o tacito all’atto sanitario che è implicitonella richiesta di visita o di prestazionesanitaria in genere, nonché nella richiesta diricovero ospedaliero: si riferisce a pratichediagnostiche e/o terapeutiche normali, insenso lato prive di particolari rischi per ilpaziente (atto medico ordinario)
CONSENSO SPECIFICO
od esplicito che deve essere richiesto ogniqualvolta i sanitari ritengano di doverprocedere a manovre diagnostiche complessee rischiose, ad interventi chirurgici demolitorie/o menomanti, a pratiche terapeutichecomunque non prive di pericoli
Dovere di informativa
Precedente al consenso e come fattore divalidità giuridica dello stesso, vi è il doveredi informativa del medico (con la eventualecollaborazione del personale infermieristico)nei riguardi del paziente, in merito altrattamento terapeutico specifico oggettodella richiesta di consenso
Il consenso ha la sola funzione direndere lecito l’atto sanitario, manon solleva in alcun modo ilpersonale sanitario da eventualiresponsabilità penali e civili dacomportamento colposo
IL CONSENSO ALLA TRASFUSIONE
Decreto Ministero della Sanità 3 marzo 2005:
- Art. 11. Consenso informato del ricevente 1. Il ricevente la trasfusione di sangue o diemocomponenti e/o la somministrazione diemoderivati, preventivamente informato che taliprocedure possono non essere comunque esenti darischio, e' tenuto ad esprimere per iscritto ilproprio consenso o dissenso.
IL CONSENSO ALLA TRASFUSIONE
PROCEDURA:- Informare correttamente il paziente sulle sue
possibili necessità trasfusionali, sui rischi dellatrasfusione omologa e sulle conseguenze chepuò comportare il mancato consenso asottoporsi al trattamento trasfusionale,correlando il tipo di informativa al livelloculturale e intellettuale del malato
- Far firmare al paziente il modulo di consenso.
LA RICHIESTA DI SANGUE
La non corretta identificazione delpaziente e dei suoi campioni disangue è la principale causa diincompatibilità AB0 e puòdeterminare reazione trasfusionaleemolitica acuta e, nei casi più gravi,la morte del paziente
LA RICHIESTA DI SANGUE
❧ L’identità del paziente non può essere accertatadirettamente dal Servizio Trasfusionale, ma vienestabilita indirettamente in base ai dati riportatisui campioni e sulla documentazione (richiesta digruppo e di terapia trasfusionale)
❧ Pertanto è indispensabile che in reparto venganoadottate tutte le misure necessarie a garantire lacorretta identificazione del paziente e dei suoicampioni di sangue (accertamento dell’identità alletto del paziente, possibilmente chiedendogli di fornirele generalità, contemporanea identificazione delleprovette, uso di portaprovette separati per pazientidiversi ecc…)
L’ENTITA’ DELLA RICHIESTA
Ai fini pratici è bene ricordare che in un pazienteadulto di media corporatura, senza complicanzeemorragiche ed in condizioni stabili, latrasfusione determina i seguenti incrementi:
❧ Una unità di emazie concentrate aumental’emoglobina di 1 g/dl circa
❧ Un concentrato piastrinico da aferesi(corrispondente a 6 concentrati piastrinicida singola unità) con un contenuto medio dipiastrine di 4x1011 aumenta la conta piastrinicadi circa 35000/μl
IL PRELIEVO DEI CAMPIONI
❧Tutti i campioni diretti alla tipizzazioneeritrocitaria , alla ricerca di anticorpiirregolari e all’esecuzione delle provecrociate di compatibilità devono essereperfettamente identificati e FIRMATIDAL RESPONSABILE DEL PRELIEVO(D.M.S. 25 gennaio 2001)
IL PRELIEVO DEI CAMPIONI
- IL RESPONSABILE DEL PRELIEVOSI IDENTIFICA NEL SANITARIOCHE LO ESEGUE
- L’INFERMIERE CHE PRELEVA ICAMPIONI FIRMA LE PROVETTECORRISPONDENTI
L’ASSEGNAZIONE DEL SANGUE
E’ NECESSARIO ESSERE CERTI DEL GRUPPOSANGUIGNO DEL PAZIENTE:
- Deve risultare da 2 determinazionieffettuate su 2 diversi campioniprelevati in due momenti diversi epossibilmente da diversi operatori
- Le due determinazioni di gruppo devonoessere effettuate prima di procederealla trasfusione
L’ASSEGNAZIONE DEL SANGUE
❧Qualora la doppia determinazione non siapossibile, si può utilizzare, in luogo dellaprima determinazione, un documento cheriporti il gruppo del paziente eseguito inprecedenza❧Se neppure questo è possibile, si consiglia
l’uso di sangue di gruppo 0, possibilmenteRh negativo
IL TRASPORTO
Il personale addetto al ritiro delle unitàdeve:
- Recapitare immediatamente l’unità in reparto- Conservare l’unità nell’apposito contenitore- Non esporre l’unità a traumatismi o a
temperature elevate- Non lasciarla incustodita- Non prolungare i necessari tempi di trasporto- Consegnare l’unità direttamente all’infermiere
di reparto
LA CONSERVAZIONE IN REPARTO
❧ I FRIGORIFERI DI REPARTO IN GENERENON HANNO LE CARATTERISTICHEPREVISTE DALLA NORMATIVA PER LACONSERVAZIONE DEI CONCENTRATIERITROCITATI E QUINDI NON POSSONOESSERE UTILIZZATI
LA CONSERVAZIONE IN REPARTO
❧Non esporre a fonti di calore❧Rispettare assolutamente l’integrità
della sacca: evitare traumatismi,cadute…❧L’inserimento del set da trasfusione
deve avvenire solo immediatamenteprima della trasfusione
LA RESTITUZIONE
- unità non trasfuse possono essererestituite al Centro Trasfusionale solo seaccompagnate da dichiarazione firmataattestante la conservazione delle unitàin maniera conforme ai protocolli
LA TRASFUSIONE
GLI ERRORI AL MOMENTO DELLATRASFUSIONE SONO LA CAUSAPIU’ FREQUENTE DI TRASFUSIONEDI SANGUE SBAGLIATO
IDENTIFICAZIONE
PRIMA DI INZIARE LA TRASFUSIONE VERIFICARE CHE:
❧ I PARAMETRI IDENTIFICATIVI DEL PAZIENTECORRISPONDANO A QUELLI DELL’ETICHETTA E DELMODULO CHE ACCOMPAGNA LA SACCA
❧ IL GRUPPO AB0 E Rh E IL NUMERO DI SACCA SIANOIDENTICI SU: SACCA, ETICHETTA E MODULO DIACCOMPAGNAMENTO
❧ SE VI SONO DISCREPANZE LA SACCA NON DEVEESSERE TRASFUSA
ISPEZIONE
❧ CONTROLLARE CHELA SACCA NON SIASCADUTA, NONMOSTRI SEGNI DIDANNEGGIAMENTO,DI EMOLISI O UNCOLORE INSOLITO
INFUSIONENON E’ NECESSARIO DI ROUTINE RISCALDAREIL SANGUE: L’INFUSIONE DI 1 – 3 UNITA’ DISANGUE REFRIGERATO IN ALCUNE ORE NONCAUSA NESSUN DANNOIL SANGUE FREDDO INFUSO AD UNAVELOCITA’ > 100 ml/min PUO’ DETERMINAREARRESTO CARDIACOTENERE IL PAZIENTE CALDO E’ PIU’IMPORTANTE CHE RISCALDARE IL SANGUE
INFUSIONE❧ LE REAZIONI AVVERSE DELLA TRASFUSIONE
SONO DI SOLITO DOSE- DIPENDENTE: PERCIO’LA VELOCITA’ DI INFUSIONE INIZIALE DEVEESSERE MOLTO BASSA: 15 – 50 ml DURANTE IPRIMI 15 MINUTI (25 GOCCE/MINUTO)
❧ SUCCESSIVAMENTE LA VELOCITA’ DI INFUSIONEPUO’ ESSERE AUMENTATA A 60/80 GOCCE ALMINUTO
❧ LA MAGGIOR PARTE DELLE TRASFUSIONI SICONCLUDE ENTRO 2 ORE
❧ SI CONSIGLIA DI NON SUPERARE LA DURATA DI4 ORE (RISCHIO DI PROLIFERAZIONEBATTERICA)
INFUSIONEAL SANGUE NONDEVONO ESSEREAGGIUNTI FARMACIO SOLUZIONIINTRAVENOSEDIVERSE DALLASOLUZIONEFISIOLOGICA
MONITORAGGIODEL PAZIENTE
I PAZIENTI CHE RICEVONO LETRASFUSIONI DEVONO ESSEREMONITORATI PER EVIDENZIARE ISEGNI DI POTENZIALICOMPLICAZIONI ALLATRASFUSIONE
MONITORAGGIODEL PAZIENTE
❧ FORNIRE AL PAZIENTE INFORMAZIONI SUPOSSIBILI REAZIONI AVVERSE EL’IMPORTANZA DI RIFERIREIMMEDIATAMENTE QUALSIASI REAZIONECOME TREMORI, BRIVIDI, VAMPATE,DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE, DOLORI ALLEESTREMITA’ O NELLA REGIONE LOMBARE
❧ ESEGUIRE LE TRASFUSIONI IN AREECLINICHE DOVE IL PAZIENTE PUO’ ESSEREFACILMENTE OSSERVATO
MONITORAGGIODEL PAZIENTE❧ PRIMA DELL’INIZIO DELLA TRASFUSIONE VALUTARE LE
CONDIZIONI CLINICHE DEL PAZIENTE : RIPORTARE INCARTELLA I SEGNI VITALI : POLSO, PRESSIONE ARTERIOSA,TEMPERATURA
❧ INDICARE IN CARTELLA L’INIZIO DELLA TRASFUSIONE❧ INIZIARE LA TRASFUSIONE CONTROLLANDO ATTENTAMENTE
IL PAZIENTE PER I PRIMI 15 MINUTI❧ DOPO I PRIMI 15 MINUTI DEVONO ESSERE RIVALUTATI LE
CONDIZIONI CLINICHE E I PARAMETRI VITALI DEL PAZIENTE❧ OSSERVARE IL PAZIENTE PER TUTTO IL RESTO DELLA
TRASFUSIONE, PER EVIDENZIARE L’INSORGENZA DIREAZIONI
❧ AL TERMINE DELLA TRASFUSIONE RICONTROLLARE ERIPORTARE IN CARTELLA I PARAMETRI VITALI
REGISTRAZIONIPER OGNI TRASFUSIONE, REGISTRARE IN CARTELLA
❧ DATI IDENTIFICATIVI DEL TRASFUSORE❧ DATA E ORA DI INIZIO E DI FINE DELLA TRASFUSIONE❧ TIPO DI EMOCOMPONENTE TRASFUSO E NUMERO
IDENTIFICATIVO❧ SEGNI VITALI PRESI PRIMA, DURANTE E DOPO LA
TRASFUSIONE❧ EVENTUALI REAZIONI TRASFUSIONALI E LORO
TRATTAMENTO
IL PAZIENTE DOVREBBE RIMANERE SOTTOOSSERVAZIONE PER ALMENO UN’ORA DOPO LA FINEDELLA TRASFUSIONE
FASE SUCCESSIVA ALLATRASFUSIONE
LA SITUAZIONE DEL PAZIENTE DOPO LATRASFUSIONE E’ QUELLA DI UNA SOGGETTOCUI E’ STATO EFFETTUATO UN “TRAPIANTOD’ORGANO” CON:
- EFFETTI SUL SISTEMA IMMUNITARIO- IMPATTO EMODINAMICO
Il Rischio Trasfusionale❧ La trasfusione di sangue allogenico gioca un ruolo
terapeutico essenziale sia nel campo medico chechirurgico
❧ Espone però il paziente a diversi tipi di rischi❧ Si sono ottenuti significativi progressi verso la
sicurezza del rischio virologico❧ Il rischio maggiore è ora costituito dalle reazioni
avverse non attese a dagli errori trasfusionali.❧ Questi rischi devono sempre essere comparati ai
benefici che ci aspettiamo dalla trasfusione
Reazioni Trasfusionali
Reazioni trasfusionali
Immunologiche Nonimmunologiche
Immunologiche Nonimmunologiche
Emolitiche Contaminazionebatterica
Emoliticheritardate
emosiderosi
Febbrili nonemolitiche
Sovraccaricocircolatorio
Alloimmunizzazione Trasmissionemalattieinfettive
Allergiche Emolisifisico/chimica Immunomodulazione
TRALI Danni daconservazione
GVHD
Immediate Ritardate
Reazioni Trasfusionali GraviDati SHOT 1996-2003 su 2087 incidenti
Reazioni ImmediateReazione allergica (orticarioide)
❧ Reazione abbastanza frequente, che si presenta conogni tipo di emocomponente contenente plasma
❧ La reazione orticarioide si accompagna a prurito,eritema e arrossamento cutaneo
❧ Ulteriori sintomi possono complicare il quadro clinico: Vie aeree superiori (edema laringeo) raucedine, stridore Vie aeree inferiori (broncocostrizione) dispnea e cianosi App. gastroenterico: nausea, vomito, dolori addominali
❧ Diagnosi differenziale: reazione a farmaci, TRALI
Reazioni ImmediateReazione febbrile non emolitica
reazione acuta abbastanza frequente Aumento della temperatura pari o superiore a 1 °C
30-120’ dall’inizio della trasfusione di GRC o CP usualmente accompagnata da brividi e cefalea; meno
frequenti nausea e vomito Reazione innocua e di breve durata Causata da anticorpi diretti contro antigeni leucocitari
oppure dall’accumulo di citochine ad attività pirogena(TNF-alfa, IL-1, IL-6) durante la conservazionedell’emocomponente
Diagnosi differenziale: Reazione emolitica acuta,Contaminazione batterica, Febbre causata da malattiadi base o da altri trattamenti
Complicanze AcuteReazione anafilattica
❧ Rara (1 ogni 20.000-170.000 unità trasfuse),potenzialmente fatale
❧ Si manifesta più frequentemente in pazienti con deficitdi IgA che sviluppano anticorpi anti-IgA
❧ Sintomatologia: tipica reazione allergica coninteressamento cardiovascolare (tachicardia e/o altrearitmie fino all’arresto cardiaco, ipotensione, shock).L’interessamento respiratorio può essere moltopronunciato. In genere la febbre è assente
❧ Diagnosi differenziale: TRALI, reazione emolitica,contaminazione batterica
Complicanze AcuteReazione emolitica acuta
❧ Si manifesta generalmente entro pochi minutidall’inizio della trasfusione di pochi ml di GRC ABO-incompatibili (interessati anche antigeni di altrisistemi, quali ad esempio il Kidd)
❧ Frequenza stimata 1:38000 – 1:70000 unità trasfuse❧ Sintomatologia: febbre e brividi, nausea e vomito,
dolore, ipotensione, dispnea, sanguinamento (DIC),emoglobinuria, insufficienza renale
❧ In pazienti anestetizzati, diffuso sanguinamento nelsito chirurgico, ipotensione, emoglobinuria
Complicanze AcuteReazione emolitica acuta
❧ Dati di laboratorio: emoglobinemia,emoglobinuria, rialzo LDH, iperbilirubinemia,aptoglobina bassa, Coombs diretto positivo
❧ Diagnosi differenziale: emolisi non immune,reazione trasfusionale febbrile o anafilattica,contaminazione batterica
Complicanze AcuteContaminazione batterica
❧ Rappresenta una delle più importanti cause dimorbilità e mortalità causate dalla trasfusione(rischio di shock settico)
❧ E’ più frequente nei concentrati piastrinici❧ La contaminazione può avvenire tramite:
Batteri presenti sulla cute del donatore al momento delprelievo non rimossi dalla disinfezione
Batteriemia, di solito asintomatica, nel donatore Trattamento improprio nella preparazione e manipolazione
degli emocomponenti Uso di materiale contaminato nella raccolta o
somministrazione
Complicanze AcuteContaminazione battericaMolti degli effetti sistemici associati allo shocksettico acuto come febbre e vasodilatazione sonoprovocati da citochine (TNF-alfa, IL-1beta, IL-6,IL-8) secrete dai macrofagi attivati dalleendotossine batteriche piuttosto che dallaproliferazione attiva dei microrganismi nelricevente. Frequenza
• RBC 1 : 200.000• Platelets 1 : 50.000 – 5.000
Mortalità• RBC 1 : 10.000.000• Platelets 1 : 1.000.000
Complicanze AcuteContaminazione batterica
❧ La sintomatologia inizia durante o subito dopo iltermine della trasfusione con febbre alta, brividi,rigidità, ipotensione, nausea, vomito, dispnea.Shock,oliguria e DIC possono complicare il quadroclinico. In questi casi la mortalità è alta.
❧ Diagnosi differenziale con reazioni emoliticheintravascolari acute, reazioni febbrili nonemolitiche, TRALI, anafilassi, sepsi non correlate atrasfusione.
❧ La diagnosi viene accertata dalla emocoltura sulsangue del paziente e sulle unità incriminate
Complicanze AcuteTransfusion-Related Acute Lung Injury
(TRALI)
❧ Grave sindrome respiratoria che interviene durante oentro 6 ore dal termine della trasfusione con unafrequenza variabile 1:5000 -1:190000 (le formelievi frequentemente non vengono diagnosticate)
❧ E’ causata da: Anticorpi nel plasma dell’unità trasfusa diretti contro
antigeni HLA o granulocitari del ricevente Oppure dalla presenza di lipidi biologicamente attivi che si
liberano durante la conservazione di emocomponenti cellulatiSe la reazione si verifica in pazienti con preesistente danno
endoteliale a livello dei capillari polmonari, si ha unimportante aumento della permeabilità che instaura ilquadro tipico di edema polmonare acuto
Complicanze RitardateAlloimmunizzazione
❧ E’ la più comune complicanza trasfusionale❧ Possibile immunizzazione:
Verso Ag dei globuli rossi circa 1% Verso Ag di leucociti e piastrine (circa 10%)
❧ Clinicamente silente, ma: in caso di ulteriori necessità trasfusionali:
• Possibilita di reazione emolitica ritardata• Difficoltà a reperire sangue compatibile• Reazioni trasfusionali febbrili• Refrattarietà a trasfusioni piastriniche
in caso di futura gravidanza:• Possibilita di malattia emolitica del neonato
Complicanze RitardateReazione emolitica ritardata
❧ Per definizione si manifesta dopo 24 ore dallatrasfusione (usualmente entro 2 settimane) con unafrequenza di 1:5000 – 1:11000 unità di GRCtrasfusi.
❧ Sintomatologia: calo inatteso dell’emoglobina,febbre, modesto ittero, occasionalmenteemoglobinuria, raramente insufficienza renale
❧ Laboratorio: anemia, iperbilirubinemia, rialzo LDH,emoglobinemia, emoglobinuria, Cooms direttopositivo, rilevazione dell’anticorpo in causa
❧ Diagnosi differenziale: sanguinamento di altraorigine come causa del calo di emoglobina, infezioneocculta, malattie emolitiche
Complicanze RitardatePorpora post-trasfusionale
❧ Improvvisa, severa ed auto limitante trombocitopeniache si verifica 5-10 giorni dopo la trasfusione di unemocomponente dovuta ad un anticorpo antipiastrinico(HPA-1a) presente nel siero del ricevente. (<2% dellapopolazione manca dell’Ag)
❧ Le piastrine autologhe vengono distrutte comeconseguenza di: Immunocomplessi tra Ab del paziente e Ag solubili
nel plasma del donatore si legano alle piastrine delricevente tramite recettore Fc
Ag solubili del donatore si assorbono sulle piastrinedel ricevente
Cross-reattività tra Ab e piastrine autologhe❧ Trattamento: plasma-exchange, IGIV, Piastrine
compatibili
Complicanze RitardateTransfusion Associated Graft vs Host Disease(TA-GVHD)
❧ Rara, ma spesso fatale (>90%)❧ Causata dall’attecchimento ed espansione clonale
di linfociti T del donatore in: pazienti immunocompromessi Pazienti immunocompetenti trasfusi con emocomponenti
provenienti da donatori che condividono aplotipi HLA(di solito consanguinei)
❧ I linfociti sviluppano una risposta immune controi tessuti dell’ospite e, con l’aiuto di citochinerilasciate da cellule immunoreattive (TNF-beta,IL-1, IL-2, Gamma-interferon) provocanolesioni in diversi organi
Complicanze RitardateTransfusion Associated Graft vs HostDisease (TA-GVHD)❧ Inizia generalmente 10-12 giorni dopo la
trasfusione❧ Sintomatologia: febbre, dermatite o
eritroderma , epatite, enterocolite con diarreaprofusa, pancitopenia con ipoplasia midollare
❧ La pancitopenia si complica spesso con sepsi cheè la maggior responsabile dell’alta mortalità inquesti pazienti
❧ Diagnosi: Documentazione della presenza di linfociti del donatore
nel sangue del paziente Biopsia cutanea
Complicanze Ritardate(TA-GVHD)
❧ Terapia: nessun trattamento si è dimostratoveramente efficace per cui la prevenzione èindispensabile
❧ Prevenzione: utilizzo di emocomponenti irradiati alfine di impedire la proliferazione dei linfociti trasfusi(dose 2500 cGy)
❧ Indicazioni all’irradiazione Trasfusioni intrauterine, exanguinotrasfusione, trasfusione
in neonati Trapianto autologo/allogenico di CSE Pazienti in terapia per malattie onco-ematologiche Immunodeficienze cellulari congenite Trasfusioni di granulociti
Studi in vivo suggeriscono che gli effetti siano mediati dai leucocitio da fattori solubili che derivano dai leucociti inducendo unostato di anergia nel ricevente attraverso:• Rilascio di citochine e proteine solubili• aumento dei CD8+ T-suppressor• Alterazione funzionale dei macrofagi e monociti• Alterazione del rapporto CD4+/CD8+• Alterazione della funzione NK• Delezione clonale di linfociti T
L’effetto sarebbe quindi funzione di:1. numero dei linfociti presenti negli emocomponenti2. tipo di emocomponente3. Tipo di preparazione e stato di conservazione4. quantità trasfusa
Complicanze RitardateTRIM
Transfusion Realated IMmunomodulation
POSITIVI•Aumento della sopravvivenza nei trapiantati d’organo•Prevenzione degli aborti ricorrenti•Soppressione di alcune patologie infiammatorie su baseautoimmune
NEGATIVI•Aumento delle recidive di neoplasie quali
ColonColon-rettoPolmoneTesta-colloMammella
•Aumento della suscettibilità alle infezioni post-operatorie•Riattivazione di infezioni latenti (CMV, HIV)
Complicanze RitardateTRIM effetti clinici
Complicanze RitardateTRIM
❧ Esiste l’ “effetto trasfusione” ?Probabilmente sì ma i meccanismi con cui si innesca
non sono chiari e, quasi sicuramente, sonomultipli nelle diverse manifestazioni cliniche
❧Quali le possibili soluzioni: Leucodeplezione ? ( benefico effetto contestato
per npl del colon-retto e in cardiochirurgia) Irradiazione ? Ma soprattutto caratterizzazione e conoscenzadell’impatto clinico della trasfusione
Complicanze RitardateInfezioni post-trasfusionali
Il RISCHIO ZERO NON ESISTE
“periodo finestra”
Virus emergenti
Varianti di virus noti
Sensibilità dei test disponibili
SELEZIONE DELDONATORE
RACCOLTA DELSANGUE
TEST SULDONATORE
PREPARAZIONEEMOCOMPONENTI
ACCETTAZONEPAZIENTE
INDICAZIONETRASFUSIONE
PRELIEVO CAMPIONE SANGUE
INVIO CAMPIONE EMOD. RICHIESTA
DISTRIBUZIONEEMOCOMPONENTI
IDENTIFICAZIONEPAZIENTE
TRASFUSIONEEMOCOMPONENTI
FOLLOW UPPAZIENTE
CONSERVAZIONEEMOCOMPONENTI
Safety bloodSicurezza trasfusionale totale
TEST PRE-TRSFUSIONALI ESELEZIONE EMOCOMPONENTI
SELEZIONE DELDONATORE
RACCOLTA DELSANGUE
TEST SULDONATORE
PREPARAZIONEEMOCOMPONENTI
ACCETTAZONEPAZIENTE
INDICAZIONETRASFUSIONE
PRELIEVO CAMPIONE SANGUE
INVIO CAMPIONE EMOD. RICHIESTA
DISTRIBUZIONEEMOCOMPONENTI
IDENTIFICAZIONEPAZIENTE
TRASFUSIONEEMOCOMPONENTI
FOLLOW UPPAZIENTE
CONSERVAZIONEEMOCOMPONENTI
Area paziente
TEST PRE-TRSFUSIONALI ESELEZIONE EMOCOMPONENTI
Area donatore
Transfusion safety
Il processo trasfusionale
ERRORE TRASFUSIONALE
L’incidenza dell’errore trasfusionale riferita in letteratura èlargamente sottostimata, in quanto i dati pubblicaticorrispondono a quelli segnalati dai clinici solamente inseguito a complicanze clinicamente gravi o rilevanti dellatrasfusione
In Italia vige l’obbligo di segnalazione al Servizio diimmunoematologia e trasfusione (SIT) di tutti gli eventiavversi, ma non esistono dati ufficiali a livello nazionale inquanto il Sistema di emovigilanza italiano è ancorain fase di implementazione
Tratto da: Wilai Chalermchan - National Institute of Health --At National Blood Center, 23 March 2007
Negli ultimi 40 anni si è quasi azzerata l’incidenza delleinfezioni da trasfusione, mentre non si è minimamente ridotto iltasso degli errori trasfusionali (Rubertelli, Borzini, Molaro,2002)
In Europa, le sepsi batteriche trasmesse per via trasfusionalecausano un maggior numero di morti delle infezioni da HIV,HBV ed HCV (M. Contreras, 2003)
Ogni sforzo teso a raggiungere il traguardo della disponibilità disangue a rischio zero produce scarsi risultati ed assorbe risorse,che, se dirette altrove, potrebbero dare migliori risultati per lasalute pubblica (R.Y. Dodd, 92)
Gli sforzi per aumentare la sicurezza trasfusionaledovrebbero orientarsi su temi diversi dalle infezioni virali
Sicurezza trasfusionale totale
GESTIONE DELLE REAZIONITRASFUSIONALI
PORRE ATTENZIONE A OGNI SEGNO O SINTOMOCHE COMPAIA NEI PRIMI 15 MINUTI DELLA
TRASFUSIONE :- SENSO DI ANGOSCIA- BRIVIDI- FEBBRE- DOLORI LOMBARI- TREMORI- ORTICARIA……
GESTIONE DELLE REAZIONITRASFUSIONALI
QUANDO SI SOSPETTA UNA REAZIONE:
- interrompere immediatamente la trasfusione- Tenere pervia la vena utilizzando una soluzione
salina con un nuovo set da infusione- Documentare i segni vitali- Controllare l’etichetta della sacca e i dati del
paziente- Avvisare il medico responsabile
GESTIONE DELLE REAZIONITRASFUSIONALI
IN CASO DI REAZIONE TRASFUSIONALE:
.- inviare la sacca al Centro Trasfusionale
- inviare un campione di sangue del paziente alCentro Trasfusionale
- inviare campioni di sangue e urine per gliaccertamenti di laboratorio
- segnalare la reazione trasfusionale sull’appositomodulo e inviarlo al Centro Trasfusionale