La gestione Integrata nel La gestione Integrata nel Distretto di GuastallaDistretto di Guastalla

Area NordArea Nord

Dr.ssa G.ChiericiDr.ssa G.ChiericiDr. P.ManottiDr. P.Manotti

Reggio Emilia, Reggio Emilia, 17/02/201217/02/2012

La nostra storia:gli iniziLa nostra storia:gli inizi

Si comincia a parlare di un Progetto Si comincia a parlare di un Progetto “AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG :

DIABETE MELLITO TIPO 2 NON COMPLICATO ”

Si comincia a parlare di un Progetto Si comincia a parlare di un Progetto “AMBULATORIO PER PATOLOGIA DEI MMG :

DIABETE MELLITO TIPO 2 NON COMPLICATO ”

La nostra storia:gli iniziLa nostra storia:gli inizi

2° fase: Implementazione 2° fase: Implementazione del progettodel progetto

Prende corpo l’idea di sperimentare unaPrende corpo l’idea di sperimentare una“GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG

DEL DIABETE DI TIPO 2

NON COMPLICATO”

Prende corpo l’idea di sperimentare unaPrende corpo l’idea di sperimentare una“GESTIONE INTEGRATA CON IL MMG

DEL DIABETE DI TIPO 2

NON COMPLICATO”

Gestione Integrata del Diabete Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 Tipo 2

alcune idee condivise:

Gestione Integrata del Diabete Gestione Integrata del Diabete Tipo 2 Tipo 2

alcune idee condivise: “Un corretto approccio alla diagnosi precoce, alla prevenzione delle complicanze e alla cura del diabete mellito deve coinvolgere in maniera integrata e coordinata sia le strutture specialistiche dell’Azienda U.S.L. sia i Medici di Medicina Generale (MMG)”“Tutti i professionisti devono impegnarsi ad interagire tra loro e con le Associazioni di Volontariato dei pazienti diabetici, al fine di assicurare un'assistenza integrata, continuativa, di elevata efficacia ed efficienza”

• Il progetto si basava su un principio di adesione volontariaadesione volontaria dei:

• 1. Medici di Medicina Generale• 2. Diabetici• 3. Specialisti diabetologi

Gestione Integrata del Diabete Gestione Integrata del Diabete Tipo 2Tipo 2

un principio fondamentaleun principio fondamentale

Gestione Integrata del Diabete Gestione Integrata del Diabete Tipo 2Tipo 2

un principio fondamentaleun principio fondamentale

COMPITI DEL MEDICO DI COMPITI DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALEMEDICINA GENERALE

COMPITI del SERVIZIO COMPITI del SERVIZIO DIABETOLOGIA -CADDIABETOLOGIA -CAD

1. screening della popolazione a rischio

2. educazione sanitaria

3. follow-up dei soggetti a rischio e diab.

4. Attivaz. dei Servizi di Diabetologia

5. Gestione della terapia farmacologica

6. Gestione della dieta prescritta dal S.D.

7. Monitoragg. di eventuali effetti coll.

8. Collaborazione alla diagnosi precoce delle complicanze

9. Organizz. del proprio Studio Medico (ambulatori per patologia)

1. Inquadramento diagnostico e terapeutico dei diab. neo-diagnosticati

3. Valutazione periodica del Diabetici in gestione integrata

4. Presa in carico temporanea in situazioni particolari

2. Programma dietetico individualizzato ed educazione alimentare

5. Gestione clinica dei diabetici insulino-trattati e dei complicati in collaborazione

col Medico di Medicina Generale

6. Presa in carico definitiva dei diabetici non più gestibili dal MMG

Protocollo di G.I Protocollo di G.I 14/12/200714/12/2007

Protocollo di assistenza integrata

Invio alla SD per visita programmata (ogni 1-2 anni)

MMG

Controllo stabile ecomplicanze assenti/lievi

sì

Invio alla SD per visita non programmata

MMG

Invio al MMGcon referto SD

Presa in carico temporanea c/o SD

Il Pz. rientra nei criteri dieleggibilità per l’assistenza

integrata?no

sì no

Monitoraggioclinico-metabolico

MMG

Presa in caricodefinitiva SD

Il Pz. rientra nei criteri dieleggibilità per l’assistenza

integrata?

sì no

Invio alla SD per visita neo-diagnosticato

MMG

CRITERI DI VALUTAZIONE DEI PAZIENTI AL FINE DEL PASSAGGIO IN GESTIONE INTEGRATA (GI), GIÀ NOTI

ALLA SD, O AL MMG, O DI NUOVA DIAGNOSI

COMPLICANZE GRADO LIEVE

Retinopatia Presenza di rari microaneurismi e/o microemorragie

Nefropatia Microalbuminuria sulle prime urine del mattino (escrezione di albumina > 20 microgr./ml e < 200 microgr/ml ). Creatinina e GFR nei limiti

Neuropatia Sintomi neuropatici lievi e stabilizzati(parestesie lievi e transitorie degli arti inferiori)

Cardiopatia ischemica

Cardiopatia ischemica in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

Vasculopatia periferica

Claudicatio intermittens in assenza di lesioni trofiche o ulcere, clinicamente stabile

Vasculopatia cerebrale

Vasculopatia cerebrale in trattamento, clinicamente stabile e compensata, monitorata in ambiente specialistico

CRITERI DI ELIGIBILITA’ ALLA GI

Ogni 3 mesi(li esegue il MMG)

Glicemia a digiunoGlicosuria su urine delle 24 orePressione arteriosaPeso corporeo

Ogni 6 mesi HbA1cVisita medica orientata alla patologia diabetica (eseguita dal MMG)

Ogni anno Microalbuminuria (su urine del primo mattino)CreatinemiaUricemiaColesterolo tot. HDL-C, LDL-C, trigliceridi, GOT, GPTECG in presenza di:precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemicaaltri fattori maggiori di rischio CVEsame oftalmoscopico in presenza di retinopatia diabetica lieve-moderataVisita presso la SD: per età < 70aa. o > 70aa. con situazione di compenso metabolico non ottimizzato HbA1c > 7%

Ogni 2 anni ECG in assenza di:precedenti anamnestici e/o segni e/o sintomi di cardiopatia ischemicaaltri fattori maggiori di rischio CVEsame oftalmoscopico in assenza di retinopatia diabetica al precedente controlloVisita presso la SD con situazione di compenso metabolico ottimizzato

Periodicità dei controlli e modalità di accesso

La situazione al La situazione al 31/12/2003….31/12/2003….

popolazione Diabetici noti prevalenza

Distretto di Guastalla 64827 2840 4,38% Distretto di Correggio 46106 2000 4,33%

110933 4840 4,35%

…….Al 31/12/2008.Al 31/12/2008

popolazione Diabetici noti prevalenza Diabetici noti prevalenza

Distretto di Guastalla 67000 4139 6,2 2840 4,38 Distretto di Correggio 49500 2810 5,7 2000 4,33 116500 6949 5,95% 4840 4,35

20032008

……. Ad oggi. Ad oggi

popolazione Diabetici noti prevalenza Diabetici noti

Prevalenza

Distretto di Guastalla 72500 4749 6,55 2840 4,38 Distretto di Correggio 56000 3425 6,13 2000 4,33 128500 8174 6,36% 4840 4,35%

20032011

Diabetici di nuova diagnosi (casi/anno)Diabetici di nuova diagnosi (casi/anno)

Prima (1998) Anno 2003 Anno 2008 Anno 2011 Prime visite Area nord

221

365

708

664 Gestioni Integrate - 1023 2702 3415

Prima (1998) Anno 2003 Anno 2008 Anno 2011 Prime visite Area nord

221

365

708

664 Gestioni Integrate - 1023 2702 3415

NUOVI RIAFFIDI AI MMG DEI PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA

PAZIENTI RIPRESI IN CARICO AL S.D. NEL 2010 E NEL 2011

TIPOLOGIA DEI PAZIENTI IN GESTIONE INTEGRATA:

• 931 In terapia ipoglicemizzante orale• 641 in terapia dietetica• 135 in terapia con ipo + insulina

Dati Guastalla 2011Dati Guastalla 2011G.I. G.I.

solo dieta

G.I. ipo orali

G.I.Insul+ipo orali

Media HbA1c

Nuovi riaffidi

Riprese in carico

Prime visite

2011 1707 641*

931* 135 7,4 332 96 326

* Il compenso rimane a target a prezzo di un maggior utilizzo di farmaci rispetto al passato : il 54% rispetto a 33% nel 2003 assume ipo orali mentre il 38 % è a sola dieta rispetto al 67% nel 2003

N° Accessi anni 2010/11

1079

N° MMG aderenti inizio programma(1999) 12,2%N° MMG aderenti a fine 2000 77,5% N° MMG aderenti dal 2003 in poi 100%

Criticità Criticità

• 1/3 dei pazienti non 1/3 dei pazienti non viene visto a visita di viene visto a visita di stadiazione entro i 2 stadiazione entro i 2 annianni

• Non tutti i pazienti Non tutti i pazienti che vengono a visita che vengono a visita di stadiazione hanno di stadiazione hanno tutti gli esami previsti tutti gli esami previsti dal protocollodal protocollo

• Impossibilità del SD di Impossibilità del SD di garantire nei tempi garantire nei tempi previsti tutte le previsti tutte le stadiazioni stadiazioni

• Insufficiente dialogo tra Insufficiente dialogo tra le cartelle informatizzatele cartelle informatizzate

• Disomogeneità Disomogeneità organizzativa tra i diversi organizzativa tra i diversi MMG (medicine di MMG (medicine di gruppo, medicine in rete, gruppo, medicine in rete, “single”)“single”)

• Presenza/assenza di IPPresenza/assenza di IP• Mancanza di un sistema Mancanza di un sistema

provinciale di provinciale di monitoraggio, monitoraggio, misurazione di efficacia misurazione di efficacia della GIdella GI

Vantaggi Vantaggi

• Sinergia d’intervento, Sinergia d’intervento, ciascuno con le ciascuno con le proprie competenzeproprie competenze

• Formazione comune e Formazione comune e condivisione criteri di condivisione criteri di gestione ed inviogestione ed invio

• Formazione comune Formazione comune su indicazioni su indicazioni terapeuticheterapeutiche

• screening delle screening delle neodiagnosineodiagnosi

• Migliore Migliore comunicazione tra comunicazione tra MMG e DiabetologoMMG e Diabetologo

• Chiamata attiva Chiamata attiva • Formazione dedicata Formazione dedicata

per IP delle medicine per IP delle medicine di gruppo di gruppo

Formazione IP delle medicine Formazione IP delle medicine di gruppodi gruppo

• Corso teorico Corso teorico (fisiopatologia del (fisiopatologia del diabete, terapia, diabete, terapia, educazione a stili di vita educazione a stili di vita corretti….)corretti….)

• Corso pratico (presenza Corso pratico (presenza in ambulatorio in ambulatorio diabetologico con diabetologico con affiancamento a affiancamento a diabetologo, IP, diabetologo, IP, dietista…)dietista…)

• Condivisione di criteri e Condivisione di criteri e modalità di invio al SDmodalità di invio al SD

• Sinergia di messaggi Sinergia di messaggi al pzal pz

• Miglior Miglior appropriatezzaappropriatezza

• Miglior compliance Miglior compliance terapeuticaterapeutica