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“ La diagnostica dell’Asma bronchiale”
Dr. Lorenzo Corbetta
www.pneumologia.unimo.it
Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Modena 07/05/2004
L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da:
• Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica
• Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico)
• Iperreattività bronchiale
• Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree
Asma bronchiale: definizione
Diagnosi di asma
Anamnesi ed insieme dei sintomi
Esame obiettivo
Prove di funzionalità respiratoria Spirometria
Test di reversibilità
Test di provocazione bronchiale aspecifico
Indagini per identificare i fattori di rischio
Altre indagini
Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria
• Spirometria (possibile anche nel 50-80% dei bambini con età 3-5 aa, in alternativa RINT e oscillometria)
• Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale e, nell’adulto, > 200 ml). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età pediatrica
•Test con metacolina o test da sforzo nel bambino
Curve spirometriche (VEMS) tipiche
Curva flusso-volume
E’ possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato.
Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso l’alto della curva espiratoria (freccia)
Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito .V
V
6 4 2 0
Deficit ostruttivo
Normale
Test di reversibilità
Dopo 20’ dalla somministrazione di 200-400 mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata.
Si possono verificare 3 possibilità:1. il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale
tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dell’Asma bronchiale)
2. il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE . (tipico della BPCO parzialmente reversibile)
3. il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE . (tipico della BPCO non reversibile)
6 4 2 0
V
Valutazione della reversibilità
dell’ostruzione .V
basale
1
32
Sintomi: tosse, sibili, dispnea,
intolleranza allo sforzo
Spirometria
Sindrome ostruttiva?
Test di reversibilità
Ostruzione reversibile?
Test di broncostimolazion
e
Iperreattività bronchiale?
Sospetto Sospetto clinico di clinico di
AsmaAsma
sìsì
nono
sìsì
sìsì
nonoTrattamento
ex adiuvantibus 4-6 settimane
nonoDiagnosi
alternative all’Asma
Diagnosi di Asma
no, no, dopo almeno 2 tentativi
Diagnosi alternative all’Asma
Valutazione e monitoraggio della gravità dell’asma mediante segnalazione dei sintomi
e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi
Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività
Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso espiratorio, per: Valutazione iniziale e controllo periodico Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento
Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi.
Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Guida l’uso di un sistema a zone per l’autogestione dell’asma
Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi
Un indice semplice di variazione del PEF
PE
F (
L/m
in)
300
400
500
600
700
800
Days70 14
Lowest morning PEF (570)
Highest PEF (670)
Morning PEFEvening PEF
Minimum morning PEF ( % recent best): 570/670 = 85%(From Reddel, H.K. et al. 1995)
Il monitoraggio a lungo termine del PEF è particolarmente
raccomandato ai pazienti con asma grave, a quelli con scarsa percezione
della gravità della malattia e ai pazienti ospedalizzati almeno una
volta.
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma.
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70
ΔFEV1% PD15FEV1= 31 µgPD20FEV1= 49 µgPD30FEV1= 92 µg
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
10
20
30
40
50
60
70
ΔFEV1% PD15FEV1= 1699 µgPD20FEV1= 2223 µg
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALECurve dose-risposta alla metacolina
Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di
rischio
• Valutazione anamnestica allergologica approfondita. • Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando
estratti allergenici standardizzati. • Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di
secondo livello.• Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite.• Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo.• Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina,
conservanti alimentari e rischi professionali
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’Caratteristiche cliniche in assenza di terapia
Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF
STEP 4
Grave Persistente
STEP 3
Moderato Persistente
STEP 2
Lieve Persistente
STEP 1
Intermittente
Continui
Attività fisica limitata
QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività
> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno
< 1 volta/settimana
Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi
Frequenti
1 volta
Alla settimana
> 2 volte al mese
2 volte al mese2 volte al mese
60% predetto
Variabilità > 30%
60 - 80% predetto
Variabilità > 30%
80% predetto
Variabilità 20 - 30%
80% predetto
Variabilita < 20%
La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità
Classificazione di Gravità
In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.
L’asma intermittente o episodico costituisce un gruppo eterogeneo di soggetti, in particolare nel bambino. Un trattamento regolare può talora essere richiesto dall’ intensità degli occasionali episodi asmatici, o dalla loro frequenza e prevedibilità (come le riacutizzazioni da infezioni virali nel bambino e l’asma indotta dall’esercizio fisico).
Nel paziente già in trattamento regolare, la definizione della gravità deve tenere anche conto del livello di terapia necessario a tenere l’asma sotto controllo
Classificazione di Gravità
Classificazione di Gravità
Livello di Livello di terapiaterapia
Terapia necessaria
per controllo:
CorticosteroidCorticosteroidi in.i in.
+ + ββ22-agonisti -agonisti lunga duratalunga durata
+ altri + altri farmacifarmaci
Terapia necessaria
per controllo:
CorticosteroiCorticosteroidi in.di in.
+ + ββ22-agonisti -agonisti lunga duratalunga durata
Terapia necessaria
per controllo:
CorticosteroiCorticosteroidi in.di in.
Terapia necessaria
per controllo:
nessunanessuna
Livello gravità Livello gravità (sintomi e (sintomi e funzione)funzione)
STEP 4Grave
Persistente
STEP 3Moderato
Persistente
STEP 2Lieve
Persistente
STEP 1Intermittent
eSTEP 1
STEP 2:Valutare
step-down
STEP 3:Valutare
step-down
STEP 4:Valutare
step-down
STEP 3:Valutare step-up
STEP 4:Valutare step-up
STEP 2
STEP 3STEP 4:Valutare step-up
STEP 4STEP 4:Valutare step-up
Classificazione di Gravità
L’assenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base,secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (ad esempio aumento della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio dal solo CSI alla combinazione)
L’ottenuto controllo dell’asma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste all’interno e tra le classi di gravità (ad esempio, riduzione della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio e la ulteriore riduzione della dose del solo CSI, nella classe 2)
ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO
Markers Commenti
Funzione polmonare
Spirometria completaDiffusione polmonare
Differenza Asma-BPCO
Espettorato spontaneo o indotto
EosinofiliAltre cellule inf.
Contributo alla diagnosiContributo alla
caratterizzazione fenotipica
Contributo al monitoraggio
Aria esalata NO Contributo alla diagnosi(specialmente nel
bambino)Contributo al monitoraggio
Sangue periferico
Eosinofili Contributo alla diagnosiContributo al monitoraggio
Differences and similarities betweenDifferences and similarities betweenasthma and COPDasthma and COPD
ASTHMAASTHMASensitizing agentSensitizing agent
COPDCOPDNoxious agentNoxious agent
Asthmatic airwayAsthmatic airwayinflammationinflammation
CD4+ T-lymphocytesCD4+ T-lymphocytes
EosinophilsEosinophils
COPD airway inflammationCOPD airway inflammationCD8+ T-lymphocytesCD8+ T-lymphocytes
MarcrophagesMarcrophages
NeutrophilsNeutrophils
Airflow limitationAirflow limitationCompletelyCompletelyreversiblereversible
CompletelyCompletelyirreversibleirreversible
Airflow limitationAirflow limitation
DIFFERENCES IN AIRWAY INFLAMMATION IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW
OBSTRUCTION DUE TO ASTHMA OR COPD
LM Fabbri, M Romagnoli, L Corbetta, GL Casoni, K Busljetic, G Turato, G Ligabue, A Ciaccia, M Saetta, and A Papi
Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):418-24.
Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and with similar degree of fixed airflow limitationwith similar degree of fixed airflow limitation
BPCO: DIAGNOSIBPCO: DIAGNOSI
Diagnosi differenziale:
BPCO ASMA
Età insorgenza
Di solito > 50 anni
Di solito nell’infanzia
Fumo Presente o pregresso
Indifferente
Sintomi Cronici, progressivi
Variabili, episodici
Atopia Indifferente Di solito presente
BPCO: DIAGNOSIBPCO: DIAGNOSI
Diagnosi differenziale:
BPCO ASMA
Riduzione PEF Presente, con minima variabilità
Presente, con variabilità
Test broncodilatazione
Spesso negativo Positivo
Trial con steroidi inalatori
Spesso negativo Positivo
Trial con steroidi orali
Spesso negativo Positivo
BPCO: DIAGNOSIBPCO: DIAGNOSI
Diagnosi differenziale:BPCO ASMA
Iperreattività bronchiale
Incostante Costante
Espettorato indotto
Neutrofili Eosinofili
Test diffusione CO Normale o Ridotto Normale
Tc torace Enfisema o aree iperdiafane
Normale
Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SIAlgoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI
Da Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practiceInduced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. HargreaveL. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158Eur Respir J 2000; 16: 150-158
Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SIAlgoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practiceDa Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. HargreaveL. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158Eur Respir J 2000; 16: 150-158
Eosinophilic bronchitis:
condition observed in patients with a chronic cough who had normal spirometry and normal airway responsiveness to methacholine and adenosine monophosphate.
The sputum contained an increase in eosinophils, and this plus the chronic cough were reversed by corticosteroid treatment.
The condition was observed in 10±15% of patients presenting to tertiary care centres with a chronic cough
Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SIAlgoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practiceDa Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. HargreaveL. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158Eur Respir J 2000; 16: 150-158
Eosinophilic bronchitis:
It can be transient or persistent unless suppressed by regular steroid treatment.
If untreated, variable airflow limitation with airway hyperresponsiveness (asthma) or progressive airflow limitation without airway hyperresponsiveness can develop.
Early detection therefore may be important.
Algoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SIAlgoritmo per l’inquadramento dell’asma severa usando lo SI
Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practiceDa Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice
L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. HargreaveL. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave
Eur Respir J 2000; 16: 150-158Eur Respir J 2000; 16: 150-158
NIOX® Nitric Oxide Analyser
One single unit including computer hardware, NO analyser, pumps and flow controls
NO IN BRONCHIAL ASTHMA
Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmaticsAlving K, Weitzberg E., Lundberg JM
8 subjects with mild asthma had 2-3 fold increased NO levels compared wit 12 healthy non-smokin control subjects
Eur Respir J 1993: 6; 1368-70
Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patientsKharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R, Shineboun EA, Barnes PJ
Lancet 1994; 343:133-135
L’OSSIDO NITRICO (NO)• Marcatore della flogosi bronchiale:• permette un monitoraggio sull’efficacia della
terapia• identifica pazienti con scarsa compliance• Monitoraggio dell’attività della malattia• Diagnosi dell’infiammazione delle vie aeree/asma• Indice predittivo di riacutizzazione• Diagnosi differenziale• Monitoraggio dell’infiammazione subclinica
Exhaled NO in asthma
Dupont LJ – ATS 1999:
Cut-off levels
Dalla Rinite all’Asma
“La diagnostica dell’Asma bronchiale”
Dr. Lorenzo Corbetta•http://www.pneumologia.unimo.it
•corbetta.lorenzo@unimo.it
Modena, 07/05/2004