“Ma queste linee guida mi aiutano o mi confondono?”

Quelle dell’asma

Dott. Luigi Terracciano

Melloni Pediatria Milano

Milano

31 Gennaio 2008

Classificazione di Gravità prima dell’inizio del trattamento

Sintomi Sintomi notturni FEV1 o PEF

STEP 4Grave

Persistente

STEP 3Moderato

Persistente

STEP 2Lieve

Persistente

STEP 1Intermittente

ContinuiAttività fisica limitata

QuotidianiAttacchi che limitanoL’attività

> 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno

< 1 volta/settimana

Frequenti

> 1 volta

Alla settimana

> 2 volte al mese

2 volte al mese

FEV1 60% predetto

Variabilità PEF> 30%FEV1 60 - 80% predetto

Variabilità PEF > 30%

FEV1 80% predetto

Variabilità PEF 20-30%

FEV1 80% predetto

Variabilita PEF < 20%

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀCaratteristiche cliniche in assenza di terapia

La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità

Classificazione nel bambino in trattamento

Intermittente

Intermittente Lieve persistente

Moderato persistente

Lieve persistente

Lieve persistente

Moderato persistente

Severo persistente

Moderato persistente

Moderato persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Severo persistente

Sintomi

Intermittente Lieve persistente Moderato persistente

Livello di terapia

Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights and Reality in Europe (AIRE) study.

Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Eur Respir J 2000;16:802-7

753 bambini/2803 asmatici

Solo il 5,8% dei bambini avevano un controllo completo dell’asma in base ai criteri GINA

Controllo parziale

Controllo Totale

Worldwide severity and control of asthma in children and adults: The global Asthma Insights and Reality surveys.

Klaus F. Rabe, MD, Mitsuru Adachi, MD, Christopher K.W. Lai, MD, et al. J Allergy Clin Immunol 2004;114:40-7.

0

10

20

30

40

50

60

70

Assenze scolastiche Attività fisicalimitata

USA Europa occ. Europa or.

3153 bambini asmatici

Actual asthma control in a paediatricoutpatient clinic population: Do patients

perceive their actual level of control?

Hammer S et al , Pediatr Allergy Immunol 2008

2006 revision of GINA guidelineswww.ginasthma.org

PROGETTO MONDIALE ASMA:

Linee-Guida Italiane Aggiornamento 2007Ferrara, 8-10 marzo 2007

GINA

lobal

itiative for

sthma

Programma di Trattamento dell’Asma in 6 partiObiettivi del trattamento

Nessun (o minimi) sintomo/i cronico/i

Nessuna (o al massimo rare) riacutizzazione/i

Nessuna visita d’emergenza o ricovero per l’asma

Nessuno (o minimo) bisogno di uso addizionale di ß2-agonisti per il sollievo dei sintomi

Nessuna limitazione nelle attività della vita quotidiana, compreso l’esercizio fisico

Variazione giornaliera del PEF minore del 20%

Funzione polmonare normale (o al meglio del possibile)

Nessuno (o minimi) effetto/i collaterale/i dei farmaci

Tradizionalmente, la gravità dei sintomi, la limitazione flussoaereo, e la variabilità della funzione polmonare hanno permesso la classificazione dell'asma per gravità (Intermittente, Lieve persistente, Moderato persistente, Grave persistente).

La gravità iniziale dell'asma non predice la risposta al trattamento.

Nel paziente in trattamento, il livello di terapia necessario per ottenere il controllo dell’asma deve essere considerato nel giudizio di gravità dell’asma.

Nei soggetti in trattamento è importante valutare il controllo dell’asma indipendentemente dal livello di gravità iniziale

della malattia.

Controllo dell’Asma

Revisione 2006 delle linee guida GINA

• focus sul controllo dell’asma invece che sulla severità

• è raccomandato il monitoraggio delle variazioni della funzione

polmonare come misura del controllo dell’asma

• LTRA proposti come alternativa per l’asma lieve / STEP 2

• introduzione nella gestione dell’asma del concetto operativo di

partnership medico paziente (component 1)

• considerazioni speciali per i bambini di età < 5 anni

§ La funzione polmonare è valutabile solo in individui con età superiore a 5 anni

$ Per definizione, 1 riacutizzazione in una qualsiasi delle settimane di monitoraggio rende l’intera settimana non controllata

* Qualsiasi riacutizzazione dovrebbe essere prontamente seguita da una revisione del trattamento di mantenimento per assicurarsi che esso sia adeguato

1 in qualsiasi settimana $1 o più per anno *NessunaRiacutizzazioni

<80% del predetto o del personal best (se noto)

NormaleFunzione polmonare (PEF o FEV1) §

>2/settimanaNessuna (<2/settimana)Necessità di farmaco al bisogno

QualcheNessunoSintomi notturni / risvegli

QualcheNessunaLimitazione delle attività

3 o più aspetti presenti nell’asma parzialmente controllato

>2/settimanaNessuno (<2/settimana)Sintomi giornalieri

NON CONTROLLATOPARZIALMENTE CONTROLLATO

CONTROLLATOCARATTERISTICHE

LIVELLI DI CONTROLLO DELL’ASMA

GINA ‘06

Il controllo dell’asma

Schede per patologia editabili con il solo mouse.

Criteri GINA ed Aria aggiornati.

Criteri di Castro-Rodriguez

Schede per patologia editabili con il solo mouse.

Criteri GINA ed Aria aggiornati.

Criteri di Castro-Rodriguez

controllato

parzialmente controllato

non controllato

riacutizzazione

LIVELLO DI CONTROLLOLIVELLO DI CONTROLLO

trovare e mantenere il più basso step di controllo

considerare lo stepping-up per ottenere il controllo

aumentare lo step fino al controllo

trattare come riacutizzazione

TRATTAMENTO D’AZIONETRATTAMENTO D’AZIONE

STEP DI TRATTAMENTORIDUZIONE AUMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

RID

UZ

ION

EA

UM

EN

TO

Bambini >12 anni

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

Scelta uno Scelta uno

Bassa dose di ICS* più ß2-agonisti

a lunga azione

Media o alta dose di ICS

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*

Media o alta dose di ICS

più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

ni d

i co

ntr

ollo

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

RIDUZIONE AUMENTOSTEP DI TRATTAMENTO

STEP

1STEP

2STEP

3STEP

4STEP

5

*glucocorticosteroidi inalati**recettori antagonisti o inibitori di sintesi

Bambini <12 anni

Media o alta dose di ICS

Bassa dosedi ICS+LABA°

° Autorizzazione LABA: salmeterolo > 4 anni; Formeterolo > 6 anni

Educazione all’asma

Controllo ambientale

Somministrazioneß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Somministrazione ß2-agonisti a rapida insorgenza d’azione

Aggiungereuno o più

Aggiungereuno o entrambi

Bassa dose di ICS*

Media o alta dose di ICS

più ß2-agonisti a lunga azione

Glucocordicosteriodi orali

Trasformatore di leucotrieni**

Trasformatore di leucotrieni

Trattamento con anti Ig-E

Bassa dose di ICS più trasformatore

di leucotrieni**

Rilascio sostenuto di teofillina

Bassa dose di ICS più rilascio sostenuto

di teofillina

Op

zio

ni d

i co

ntr

ollo

Scelta uno Scelta uno

> 400> 200 - 400100 – 200Ciclesonide

> 1250> 750 - 1250500 - 750Flunisolide

> 400> 200 - 400100 - 200Fluticasone

> 400> 200 - 400 100 - 200Mometasone

> 400> 200 - 400100 - 200Budesonide

> 400> 200 - 400100 - 200 Beclometasone

Dose alta Dose media Dose bassa Farmaco

Dose (mcg) giornaliera comparativadegli steroidi inalati in età pediatrica*

* I dosaggi comparativi devono essere valutati anche in considerazione dei diversi sistemi di erogazionedisponibili per ciascun composto (MDI, DPI, nebulizzatore) e delle caratteristiche fisiche del composto e del propellente utilizzato negli MDI.

Scelta del dispositivoper inalazione nel bambino

* MDI: aerosol in bombolette pressurizzate

- Prescrivere i dispositivi solo dopo aver adeguatamente educato bambini e genitori- Verificare la tecnica di inalazione con regolarità

Età Dispositivo da preferire Dispositivo alternativo

< 4 anniMDI* con camera di espansione

e maschera faccialeNebulizzatore con

maschera o boccaglio

4 - 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o maschera facciale

Nebulizzatore con maschera o boccaglio

> 6 anniMDI* con camera di espansione

con boccaglio o erogatore di polvere

Nebulizzatore con boccaglio

Educazione del paziente

Alcuni interventi di educazione del paziente, compresi i piani d’azione scritti, si sono dimostrati in grado di ridurre la morbilità sia nei bambini sia negli adulti (A)

La sola informazione può migliorare la percezione dei sintomi

La formazione del paziente è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con frequenti revisioni e rafforzamenti

L’obiettivo è l’autogestione guidata - dare al paziente la capacità di tenere sotto controllo la propria asma

Gli interventi possono essere individuali, di gruppo, e con l’uso di strumenti cartacei, video, informatici

Educazione del paziente: punti chiave

Caratteristiche della malattia (cronicità ed infiammazione)

Controllo dei fattori di rischio ambientali

Riconoscimento dei sintomi

Monitoraggio con PEF

Ruolo dei farmaci

Tecniche di assunzione dei farmaci

Gestione dell’attacco d’asma Come e quando richiedere l’intervento medico

Piano di gestione scritto

Visite mediche periodiche programmate

Le linee Guida GINA 2006: novità per i pediatri

• Focus sul controllo e non sulla severità• Il concetto di “controllo” richiede studi di

approfondimento condotti su popolazioni pediatriche in “real life”

• Farmaci: ICS di prima scelta• Vi sono evidenze per un possibile impiego

del montelukast in caso di riacutizzazioni frequenti

• Monitoraggio del paziente e non della sola funzione polmonare

• Educazione & partnership• L’asma può essere controllata!

Zwolle asthma nurse study

• 74 newly referred children with asthma, 80% of these were already using ICS

• extensive education package, training of correct inhalation technique

• close follow-up by asthma nurse or paediatric pulmonologist

• after 1 yr: BHR improved by 1 DD in both groups

Quality of Life of patients

5

6,3

5,9

5,4

6,36,1

4

5

6

7

baseline T= 1/2 yr T = 1 yr

scor

e

paediatrician asthma nurse

P<0.01P<0.01

Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73

ICS dose throughout studyReduction in ICS dose ICS 26%(289 vs 215 µg/day; p=0.03)

100

150

200

250

300

0 1 3 6 12follow-up (months)

mic

rog

ram

/day

paediatrician asthma nurse

Correct inhalation technique 64% vs 95% (p<0.0001)

Kamps et al, Thorax 2003;58:968-73

GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA’ PEDIATRICA

Linee Guida SIP

• Coordinatore: Luciana Indinnimeo

• Estensori: Barbato A., Cutrera R., De Benedictis F.M., Di Pietro P., Duse M., Gianiorio P., Indinnimeo L., Indirli G., La

Grutta S., La Rosa M., Miceli Sopo S., Miglioranzi P., Miraglia del Giudice M., Monaco F., Radzik D., Renna S.,

Zampogna S.

•Revisione a cura della Commissione Tecnica per lo sviluppo delle Linee Guida•Coordinatore: Longhi R.

•Componenti: Osti M., Palma A., Santucci S., Sassi R., Villani A., Zanini R.

CLASSIFICAZIONE DI GRAVITÀ DELL’ASMA ACUTO (*)

Lieve Moderata Grave Arresto respiratorio Imminente

Capacità di parola Discorsi Frasi Poche parole -

Frequenza respiratoria Normale Aumentata Aumentata Bradipnea/Gasping

Colorito Normale Pallore Pallore/Cianosi Cianosi

Sensorio Normale Agitazione Agitazione intensa Confusione/Sopore

Wheezing Fine espiratorio Espiratorio Espiro/Inspirio AssenteUso Muscoli accessori Assente Moderato Marcato Movimenti

toraco- addominali

paradossiFrequenza cardiaca Normale Aumentata Aumentata

PEF-FEV1 >80% 60-80% <60% Non eseguibile(% del predettoo del “best” personale)

SaO2 (%) (in aria) >95% 92-95% <92% <90%

PaCO2 (mmHg) <38 38-42 >42 >42

ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA

GRAVE

• Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida• Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza

ventilatoria)• Due o più ricoveri per asma nell'ultimo anno• Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica

nell'ultimo anno• Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma nell'ultimo

mese• Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica• Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane

o mesi• Situazione sociale deteriorata.

3.1- Ossigeno

• L’ipossia è una condizione sempre presente nell’asma acuto, anche se di entità variabile in base alla gravità dell’episodio. La ossigeno-terapia deve essere sempre calibrata sulla pulsi-ossimetria.

• Tutti i bambini con asma grave o con SaO2 <92% dovrebbero ricevere ossigeno umidificato attraverso maschera facciale, nasocannule o cappetta con flussi sufficienti per raggiungere e mantenere una normale saturazione di ossigeno (≥95%).

DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELL’ATTACCO ACUTO DI ASMA

ATTACCO LIEVE

• Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2-4 (200-400 mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose, 1 goccia = 0.25 mg), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi

• Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60 min. dopo l’ultima somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2 >95%, PEF o FEV1 >80%):

• Non necessario il ricovero, il paziente può continuare la somministrazione di

• Salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con frequenza progressivamente minore per circa 7 giorni.

• Per i pazienti già in trattamento con steroidi inalatori, continuare ad utilizzarli alle loro dosi abituali.

Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora:

• Continuare la somministrazione di Salbutamolo e aggiungere uno steroide per os. :

• Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o

• Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o

• Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni

• b1) se miglioramento, continuare con Salbutamolo come sopra e steroidi per os per altri 3-5 giorni.

• b2) se non migliora, trattare come episodio moderato

ATTACCO MODERATO

• Salbutamolo: inalazione, spray predosato (con distanziatore) 2-4 (200-400 mcg) spruzzi, fino a 10 spruzzi nelle forme più gravi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose1, goccia = 0.25 mg),), ripetibile se necessario ogni 20 min. fino ad un massimo di 3 dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray predosato (con distanziatore), 4-8 spruzzi (80-160 mcg) o nebulizzazione, 125-250 mcg (<4 aa) e 250-500 mcg (>4 aa)

• Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni

• Risposta soddisfacente: Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo ed Ipratropium, eventualmente continuare solo Salbutamolo e steroidi per os

Risposta insoddisfacente: Ricovero. • Ripetere 3 dosi di Salbutamolo in un’ora in

associazione con Ipratropium bromuro • Continuare CSO • Somministrare O2• b1) se miglioramento, ridurre progressivamente

il trattamento in base alla risposta clinica

• b2) se non migliora trattare come un attacco grave

ATTACCO MODERATO

ATTACCO GRAVE• Salbutamolo: inalazione, spray (con distanziatore) 2-4 (200-

400 mcg) spruzzi fino a 10 spruzzi, o nebulizzazione (0.15 mg/Kg/dose), ogni 20 min. x 3 dosi, in associazione con Ipratropium bromuro spray (con distanziatore), 4-8 spruzzi (80-160 mcg), o nebulizzazione, 125-250 mcg (<4 aa) e 250-500 mcg (>4 aa)

• Steroide: per os, Prednisone 1-2 mg/Kg/die (max 40 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Betametasone 0.1-0.2 mg/Kg/die (max 4 mg/dose) in 1-2 somministrazioni, o Deflazacort 1-2 mg/Kg/die, in 1-2 somministrazioni;

• parenterale, Metilprednisolone 1-2 mg/Kg/6-8 h (max 40 mg/dose) o

• Idrocortisone 5-10 mg/Kg/6-8 h• O2• Ricovero

ATTACCO GRAVERisposta soddisfacente:

• Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione di Salbutamolo e Ipratropium (inizialmente ogni ora per tre dosi).

• Continuare steroidi e O2, se SaO2 <95%,

• Risposta insoddisfacente:

• Ripetere le inalazione ogni 20 min. x 3 dosi. • Continuare steroidi e O2

• b1) se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta

clinica• b2) in caso di ulteriore mancata risposta, iniziare un trattamento più aggressivo:

Aminofillina: Bolo endovena 6-7 mg/Kg in 50 cc di S.F. in 20-30 min. (2.5 mg/Kg se paziente in terapia teofillinica); mantenimento: 1mg/Kg/h(<12 aa) e 0.5mg/Kg/h(>12 aa)• Salbutamolo: endovena 10 mcg/Kg (dose bolo) in 10 min., seguita da infusione

continua di 0.2 mcg/Kg/min. In caso di mancata risposta, aumentare la dose di 0.1 mcg/Kg ogni 15 min. fino a un massimo di 2 mcg/Kg/min.

• Eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva

INDICAZIONI PER IL RICOVERO

• Insufficienza respiratoria.• Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-

espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore.

• SaO2 <92%, in particolare dopo trattamento broncodilatatore.• PEF <60% (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al

valore personale migliore), in particolare dopo broncodilatatore.• Presenza di complicanze (es. pneumotorace,

pneumomediastino, atelectasie, polmonite).• Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti

osservati nel pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con “asma instabile”, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento.

SOMMINISTARE: Salbutamolo...............................................................n° …. spruzzi con spray + distanziatore on°....gocce diluite in 3 ml di soluzione fisiologica con nebulizzatoreanche ogni 20 min fino ad un massimo di 3 dosiSe il bambino miglioraContinuare:Salbutamolo spray ogni 4-6 ore per 6-7 giorni

CONTATTARE IL PEDIATRA PER INFORMAZIONI

Tosse notturna e/o risvegliSibili o fischioSintomi e/o affanno dopo sforzoDifficoltà a svolgere alcune attività•PEF < di ..........

SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO

Respiro affannosoTosse insistenteAgitazioneRientramenti intercostali ed al giuguloImpossibilità a svolgere le normali attivitàPEF< di ........

AGGIUNGERE AL SALBUTAMOLO:Cortisone................................... compresse da ...........mg n° ...compresse per bocca Si può ripetere la somministrazione ogni 12-24 ore, se necessario, per 3-5 giorniIpratropium Bromuro.............................................n° …. spruzzi con spray + distanziatore on°.......gocce con nebulizzatore

CONSULTARE IL PEDIATRA

SE IL BAMBINO NON MIGLIORA O I SINTOMI PEGGIORANO

Difficoltà a camminare e a parlare RECARSI SUBITO IN OSPEDALE O CHIAMARE IL 118Agitazione intensa SOMMINISTRARE CORTISONE E Mani ed unghie blu CONTINUARE SALBUTAMOLO

Attività di monitoraggio

• E’ utile prevedere un feedback basato sulla verifica delle

raccomandazioni contenute nelle linee guida, sia per

adeguare la strategia di implementazione che per

ottenere risultati positivi a lungo termine nella pratica

clinica. I criteri di verifica dovrebbero monitorare la

proporzione dei pazienti che utilizzano correttamente i

farmaci durante l’attacco d’asma secondo un piano

terapeutico personalizzato, che partecipano a programmi

di educazione sanitaria e che sono ricoverati per asma.

Questi sono dosaggi da

pazzo !!