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Enrico Puggioni
Key points:1‐ Stratificazione del rischio trombotico2‐ Stratificazione del rischio emorragico3‐ Strategia terapeutica bilanciata in base ai rischi
La chirurgia non cardiaca nei portatori di stent coronarico e doppia antiaggregazione
PCI per anno in occidente: 2 milioni (90% stent)
2 farmaci antiaggreganti per PCI in > 80 %
5% esegue chirurgica non cardiaca nel 1° anno successivo
Steinbuhl SR, et al JAMA 2002; 288: 2411–20 Vicenzi MN, et al Br J Anaesth 2006; 96: 686–93Budaj A, et al. Am Heart J (2003) 146:999–1006
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Sommario
Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia generale
Rischio emorragico nel perioperatorio di chirurgia generale
Periodo perioperatorio: da 7 gg pre. a 30 gg post. intervento chirurgico
Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia non cardiaca
Chirurgia e SCA perioperatoria
Rischio trombotico e proinfiammatorio:
Rilascio di catecolamine endogene Aumentata aggregazione piastrinicaRidotta attività fibrinolitica
Terapia antiaggregante !!!
Agenti Antiaggreganti
Acido acetilsalicilico (Aspirina)
Tienopiridine(Clopidogrel)
Antagonisti GP IIb/IIIa
Tempo necessario per ripristino funzione piastrinica
(dopo sospensione)
Abciximab Intergrilin Tirofiban
4-5 gg
4-5 gg
48 hr6 hr4 hr
Non-cardiac surgery and antiplatelet therapy following coronary artery stentingLuckie M. et al. Heart 2009;95;1303-1308
Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia non cardiaca
In sintesi: • ~ 700 pazienti• solo lavori osservazionali prospettici o retrospettivi (no RCT)• giorni da PCI a chirurgia (1-90 con BMS e 30- 365 con DES)• tipo chirurgia: Vasc. 30%; Addom. 11%; Urol. 8%; Orto. 6%; Toracic. 5%;
Oftalm. 3%; altro 37%.• strategia antiaggregante eterogenea.
Rischio perioperatorio (entro 4 settimane da PCI): • Rischio 5–10 volte più alto rispetto allo stessointervento eseguito dopo 4 settimane da PCI
• 30% IMA • 20‐40% mortalità• Sospensione aspirina: morte/IMA 2‐4 volte maggiore
• Sospensione clopidogrel: 30% mortalità
Chirurgia non cardiaca dopo rivascolarizzazione coronarica
Kaluza GL, et al. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288–94Sharma AK, et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 141–5Collet JP, et al.. Circulation 2004; 110:2361–7
Late DES ThrombosisPredittori Independenti di Trombosi Tardiva
Iakovou JAMA 2005; 293: 2126-30
Nuovi problemi con i DES
DES: vietato sospendere antiaggreganti
Rabbitts et al. Anesthesiology 2008;109:596-604.
Mortalità e Chirurgia Non-cardiaca nei pazienti con DES
Authors Pts(n)
DES(%)
Perioperativemanagement of
dual therapy
Time from
PCI to Surgery
Mortality Rate (%)
Compton et al
38 100 ASA: 78%Clopidogrel: 41%
ns 2.5
Schouten et al
192 52 84% after dual APT
<2y 3.1
Rabbittset al
520 100 ASA: 70% Clopidogrel:34%
<2y 2.6
Riddell et al. Circulation 2007;116:e378-382.
Silber S, et al. Guidelines for percutaneous interventions. The Task Force for Percutaneous Coronary Interventions of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 804–47
LINEE GUIDA
NB. Non tengono conto del rischio emorragico e del tipo di chirurgia
Rischio emorragico nel perioperatoriodi chirurgia non cardiaca
• Aspirina:– Sanguinamento chirurgico ↑ 2.5-20%– Non incremento delle mortalità or morbidità chirurgiche– In neurochirurgia ↑ di ematomi intracerebrali
• Duplice antiaggregazione (aspirina + clopidogrel):– Sanguinamento chirurgico ↑ 30%– Non incremento delle mortalità or morbidità chirurgiche– ↑ di mortalità in neurochirurgia intracranica.
Nutall GA, et al. Transfusion 1996; 36: 144–9Thurston AV, et al.. Br J Urol 1993; 71: 574–6Palmer JD, et al. Neurosurgery 1994; 35: 1061–4
Rischio emorragico nel perioperatorio di chirurgia generale
Possibili soluzioni - Algoritmo
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction, Br J Anaesth 2007; 99: 316–28
Alto rischio:
Emorragie in spazi chiusi
Neurochirurgia
Chirurgia del canale spinale
Chirurgia della camera posteriore dell’occhio
Rischio Intermedio
Chirurgia viscerale
Chirurgia ortopedica Maggiore
Chirurgia ricostruttiva maxillo-facciale
Chirurgia endoscopica Urologica
Rischio emorragico
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction, Br J Anaesth 2007; 99: 316–28
Rischio basso
Endoscopie
Chirurgia periferica-palstica
Procedure odontoiatriche
ORL
Chirurgia ortopedica minore
Alto rischio:
< 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG.
< 12 mesi da DES a rischio alto
< 2 sett. da stroke
Intermediate Risk
6 - 24 sett. da IMA, PCI+BMS, CABG
>12 mesi da PCI+DES
6-24 sett. da stroke
Low Risk
>6 mesi da IMA, PCI, BMS. CABG
>12 mesi da stroke
Rischio trombotico
Chassot PG, et al. Perioperative antiplatelet therapy: the case for continuing therapy in patients at risk of myocardial infarction, Br J Anaesth 2007; 99: 316–28
Possibili soluzioni - Algoritmo
OK Aspirina
OK Aspirina e/o Clopidogrel
Solo chirurgia vitale mantenendo
Aspirina e/o Clopidogrel
OK Aspirina
OKAspirina e/o Clopidogrel
Solo chirurgia vitale mantenendo
Aspirina e/o Clopidogrel
STOPAspirina
No Chirurgia Elett.OK Aspirina
Stop Clopidogrel
Solo chirurgia di emergenza
mantenendoAspirina
Ris
chio
em
orra
gico
Rischio tromboticoBasso
Bas
so
Intermedio Alto
Inte
rmed
ioA
lto
Conclusioni
Coronarythrombosis
Blood loss
• Emostasi: 50% piastrine circolanti hanno normale funzione
• In terapia con Clopidegrel– Le nuove piastrine possono essere inhibite dal farmaco– Emivita del Clopidegre:4hr
• In terapia con abciximab– La funzionalità piastrinica si ripristina dopo 48 hr dalla
sospensione.• In terapia con Tirofiban and eptifibatid
– La funzionalità piastrinica si ripristina dopo 2hrs dalla sospensione
Possibili soluzioni: Trasfusione di piastrine
1. Rischi maggiori per la chirurgia precoce post-PCI rispetto a quella rimandataad un secondo tempo (completamento terapia-antiaggregante).
2. I rischi (Mortalità, IMA) legati alla sospensione della terapia antiaggregantenel periodo perioperatorio nei pazienti con cardiopatia ischemia sonosuperiori rispetto a quelli presenti in costanza di terapia e generalmentemaggiori rispetto a quelli emorragici.
3. Sebbene da caso a caso sia necessaria una valutazione multidisciplinare(cardiologo, anestesista, chirurgo), tuttavia sembrerebbe necessario evitarel’approccio spesso utilizzato di sospendere la terapia antiaggregante già 7-10gg prima dell’intervento chirurgico considerando, inoltre, che la sola aspirinapotrebbe non essere sufficiente a prevenire il rischio trombotico (Stentmedicati).
4. E’ necessario istruire il paziente sul significato della terapia antiaggregante inatto dopo posizionamento di stents (soprattutto se medicati).
CONCLUSIONI
Mehta SR, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527–33
PCI-CURE
The Effect of Percutaneous Revascularization Above Optimal Medical Therapy:
COURAGE
1.0
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0 1 2 3 4 5 6 7Years
Surv
ival
Fre
e of
Dea
th/M
I
2287 Pts w/myocardial ischemia and CAD randomized to PCI withoptimal medical therapy (PCI group) and 1138 to medical therapy alone.
Boden, W. NEJM 2007; 356:1503
Medical therapy
PCI + Medical therapy
Coronary Revascularization Does Not Improve Immediate or Long-Term Outcomes
0
5
10
15
20
25
Post-Op MI 30 DayMortality
2.7 YearMortality
Revascularization Conservative Mgmt
510 VA pts, aged 66 years, with stable CAD, scheduled for elective AAA repair (33%) or infrainguinal bypass (67%), randomized toRevasc (PCI 59%, CABG 41%) or conservative management.
McFalls, E. CARP Trial;AHA 2004
BMS DES
Eventi Restenosi precoce Trombosi tardiva
Incidenza 12-20% a 12 mesi 0.8-3% a 12 mesi
Mortalità Bassa > 19 %
Nuovi problemi con i DES
Mortalità e Chirurgia Non-cardiacaAuthors Year Type Time Period Patients
(n)DES(%)
Time from PCI to Surgery
Mortality Rate (%)
Kaluza et al 2000 RetrospectiveNon-randomised
1996 - 1998 40 0 <42d 21.4
Wilson et al 2003 RetrospectiveNon-randomised
1990 - 2000 207 0 <60d 3.4
Sharma et al 2004 RetrospectiveNon-randomised
1995 - 2000 47 0 <90d 18.4
Reddy et al 2005 RetrospectiveNon-randomised
1999 - 2004 56 0 ns 8.6
Leibowitz et al 2006 RetrospectiveNon-randomised
1995 - 2002 94 0 <90d 14.6
Vicenzi et al 2006 ProspectiveNon-randomised
2001 - 2004 103 ns <1y 5.7
Compton et al 2006 RetrospectiveNon-randomised
2003 - 2006 38 100 ns 2.5
Schouten et al 2006 RetrospectiveNon-randomised
1999 - 2005 192 52 <2y 3.1
Nuttall et al 2008 RetrospectiveNon-randomised
1990 - 2005 899 0 <1y 3.4
Rabbitts et al 2008 RetrospectiveNon-randomised
2003 - 2006 520 100 <2y 2.6
Riddell et al. Circulation 2007;116:e378‐382.
Meta analisi di 474 studi: basse dosi di aspirina ↑ il rischio emorragico della chirurgia non cardiaca di 1.5 volte senza aumento di mortalità o morbilità.
NO differenza di sanguinamenti con o senza aspirina in caso di procedure: odontoiatriche, oftalmologiche, endoscopiche, biopsie, inserzioni di cateteri per dialisi, chirurgia addominale o chirurgia generale minore.
Chirurgia vascolare: complicanze emorragiche ↑ solo del 2,46%.
Burger W, et al. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention—cardiovascular risks after its preoperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation—review and meta-analysis. J Int Med 2005; 257: 399–414Neilipovitz
Neilipovitz DT, et al. The effect of perioperative aspirin therapy in peripheral vascular surgery: a decision analysis. Anesth Analg 2001; 93: 573–80
Nutall GA, Santrach PJ, Oliver WC, Jr, et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996; 36: 144–9
PCI e Fase perioperatoria:Rischio emorragico della singola antiaggregazione
con ASA
Procedure cardiochirurgie e chirurgia ortopedica dell’anca: ↑ di sanguinamento eventualmente controllabile mediante trasfusioni.
↑ di trasfusioni di 1.5 volte .
Prostatectomia transureterale:↑ di trasfusioni di circa 2.7 volte rispetto ai pazienti non trattati con aspirina.
In caso di neurochirurgia intracranica l’aspirina è stata causa di ematoma intracerebrale con segnalazioni di eventi fatali.
Nutall GA, et al. The predictors of red cell transfusions in total hip arthroplasties. Transfusion 1996; 36: 144–9
Thurston AV, et al. Aspirin and post-prostatectomy haemorrhage. Br J Urol 1993; 71: 574–6
Palmer JD, et al. Postoperative hematoma: a 5-year survey identification of avoidable risk factors. Neurosurgery 1994; 35: 1061–4
PCI e Fase perioperatoria:Rischio emorragico della singola antiaggregazione
con ASA
PCI e Fase perioperatoria: Rischio emorragico della duplice antiaggregazione
Molti studi evidenziano che il clopidogrel assunto nei 4 gg primadell’intervento di CABG è predittore indipendente di aumento ditrasfusioni (OR 4.22, 95% CI 1,79-9.95) e di aumentato periodo didegenza (OR 3.14, 95% CI 1.40-7.04); tuttavia non condiziona lamortalità operatoria e il successo dell’intervento.
Chirurgia vascolare, ortopedica, addominale eseguita dopoposizionamento di stent coronarico: ↑ trasfusioni dal 38.5% (controlli)al 42.6% (duplice antiaggregazione); mortalità, morbilità e successodell’intervento non differenti tra i gruppi.
Neurochirurgia intracranica: descritti sanguinamenti fatali neipazienti in trattamento con duplice antriaggregazione.Chu MWA, et al. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2004; 78: 1536–41
Wilson SH, et al. Clinical outcome of patients undergoing non-cardiac surgery in the two months followingcoronary stenting. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 234–40
Qureshi A, et al. Intracerebral hemorrhages associated with neurointerventional procedures using a combination of antithrombotic agents including abciximab. Stroke 2002; 33: 1916–9
Continuare o sospendere la terapia antiaggregante?Il rischio in gioco
Continuare la terapia antiaggregante:
2.5%-20% di aumento di perdita di volume ematico con aspirina e del 30-50% con aspirina + clopidogrel. No aumento di mortalità chirurgica (tranne che nella chirurgia intracranica).
↑ medio del 30% di trasfusioni, tuttavia con una percentuale di complicanze (tutte le complicanze) legate alla trasfusione del solo 0,4%.
Con la duplice antiaggregazione: la % di complicanze (morte/IMA) perioperatoria è simile a quella osservata nei pazienti con cardiopatia ischemica cronica stabile (2 -6% di IMA e 1-5% di mortalità intraoperatoria).ACC/AHA Guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for non-cardiac surgery—executive summary. Circulation 2002; 105: 1257–67
Chassot PG, et al. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2002; 89: 747–59
Michlig C, et al. Three years of haemovigilance in a general university hospital. Transfus Med 2003; 13: 63–72
• L’emostasi avviene se almeno il 50% delle piastrine circolanti soano in grado di svolgere una normale funzione.
• L’attività delle piastrine trasfuse può essere ancora inibita dall’effetto del farmaco circolante.
• Clopidogrel: la trasfusione solo dopo 6 ore dall’ultima assunzione può ripristinare una efficace emostasi.
• Abiciximab: solo dopo 48 ore dalla sospensione < 50% dei recettori è bloccato. In caso di emorragie la trasfusione è mandatoria (anche se prima delle 48 ore).
• Tirofiban e eptifibatide: emivita intorno a 2 ore. Dopo 6 ore dalla sospensione circa il 90% della funzione piastrinica è ristabilita. Trasfusioni raramente richieste.Samama CM, et al.Perioperative platelet transfusion. Recommendations of the French Health Products Safety Agency 2003. Minerva Anesthesiol 2006; 72: 447–52
Harder S, Klinkhardt U, Alvarez JM. Avoidance of bleeding during surgery in patients receiving anticoagulant and/or antiplatelet therapy. Clin Pharmacokinet 2004; 43: 963–81
Trasfusione di Piastrine
Blocco completo ed irreversibile della COX-1.
Dosaggio raccomandato: 50-150 mg/die.
Dosaggio > 150 mg/die: aumentato rischio emorragico senza aumentareil grado di protezione cardiovascolare.
In prevenzione primaria: indicata se il rischio di eventi CV > 10% neisuccessivi 10 anni.
Prevenzione secondaria: ↓re-IMA del 30 %; ↓ recidiva di stroke del 25%.
4-5 gg dalla sua sospensione per ristabilire una efficace aggregazione.
12-20% dei pz non rispondono all’aspirina (soprattutto i pz. diabetici).Peters RJ, et al. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes: observations from the clopidogrel in Perioperative antiplatelet therapy unstable angina to prevent recurrent events (CURE) study. Circulation 2003; 108: 1682–7
Harrington RA, et al. Antithrombotic therapy for coronary artery disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126: 513S–48S
Antithrombotic Trialist’s Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. Br Med J 2002; 324: 71–86
Ac. Acetil Salicilico
Antagonista irreversibile del recettore piastrinico per ADP.
Dosaggio raccomandato: carico di 300 mg poi 75 mg/die.
↓ 18% rischio di IMA in pz. con angina instabile.
↓ 30% rischio di trombosi coronarica dello stent e di recidiva di stroke.
↑ 38% delle emorragie spontanee (incidenza 1-2%).
Emivita di 4 ore ma sono necessari almeno 4-5 gg dalla suasospensione per ristabilire una aggregazione efficace.
6-24% dei pz. non rispondono al clopidogrel.
Mehta SR, et al. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet 2001; 358: 527–33
Steinbuhl SR, et al. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention.A randomized trial (CREDO). JAMA 2002; 288: 2411–20
Clopidogrel
Usati prevalentemente per prevenzione post-procedurale della trombosiacuta intrastent.
Abiciximab (Reo-Pro): alta affinità per il recettore GP IIb/IIIa. Dopo lasospensione sono necessarie 12 ore per liberare il 30% dei recettori e 48ore per ristabilire una efficace aggregazione
Tirofiban (Aggrastat): bassa affinità per il recettore GP IIb/IIIa dosedipendente. Emivita di 2 ore. Dopo 4 ore dalla sua sospensione laaggregabilità piatrinica è già salita al 50%
Epitifibatide (Integrilin): bassa affinità per il recettore GP IIb/IIIa dosedipendente. Emivita di 2,5 ore. Dopo 6 ore dalla sua sospensione laaggregabilità piatrinica è già salita al 50%
Faulds D, et al Abciximab (c7E3 Fab): a review of its pharmacology and therapeutic potential is ischaemic heart disease. Drugs 1994; 48: 583–98
Kleinman NS. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of glycoprotein IIb–IIIa inhibitors. Am Heart J 1999; 138: 263–75
Tcheng JE, Talley JD, O’Shea JC, et al. Clinical pharmacology of higher dose eptifibatide in percutaneous coronary intervention (the PRIDE study). Am J Cardiol 2001; 88: 1097–102
Inibitori GP IIb/IIIa
Come gestire un paziente in terapia con ASA e clopidogrel che dopo una PCI non deve eseguire
procedura potenzialmente emorragica
Coronarythrombosis
Blood loss
Grines et al. JACC 2007; 49 (6): 734-739.
Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia generale
Marc Cohen; Mayo Clin Proc. 2009;84(2):149-160
Coronary thrombosisBlood loss
Come gestire un paziente in terapia con ASA e clopidogrel che dopo una PCI deve eseguire
procedura potenzialmente emorragica
Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Newsome LT et al. Anesth Analg. 107(2):570-90.
Rischio trombotico nel perioperatorio di chirurgia generale
Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Newsome LT et al. Anesth Analg. 107(2):570-90.
Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Newsome LT et al. Anesth Analg. 107(2):570-90.
Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Newsome LT et al. Anesth Analg. 107(2):570-90.
Eisenstein EL, al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007; 297: 159–68
Nuovi problemi con i DES
Coronary artery stents: II. Perioperative considerations and management. Newsome LT et al. Anesth Analg. 107(2):570-90.
• ↑ aggregazione per: effetto rebound, reazione infiammatoria acuta legata all’intervento chirurgico, patologia di base (carcinoma, diabete) accompagnata da ipercoagulabilità.
• Mortalità e infarto miocardico raddoppiati nei pazienti con SCA sottoposti ad intervento chirurgico.
• PCI urgente nella fase post-operatoria: più difficile e rischiosa rispetto alla trasfusione e alla emostasi intraoperatoria. Trombolisi e abiciximab catastrofici.
• DES dipendenti strettamente alla duplice terapia antiaggregante
Rivascolarizzazione coronarica e rischio perioperatorio
Kaluza GL, et al. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000; 35: 1288–94
Posner KL, et al Adverse cardiac outcomes after noncardiac surgery in patients with prior percutaneous transluminal coronary angioplasty. Anesth Analg 1999; 89: 553–60
Sharma AK, Ajani AE, Hamwi SM, et al. Major noncardiac surgery following coronary stenting: when is it safe to operate? Catheter Cardiovasc Interv 2004; 63: 141–5
Collet JP, Montalescot G, Blanchet B, et al. Impact of prior use or recent withdrawal of oral antiplatelet agents on acute coronary syndrome. Circulation 2004; 1102361–7
Cardiac Risk Stratification for Noncardiac Surgical Procedures
Risk Stratification Procedure Examples
Vascular (reported cardiac Aortic and other major vascular surgery
risk often > 5%) Peripheral vascular surgery
Intermediate (reported Intraperitoneal and intrathoracic surgery
cardiac risk generally 1%-5%) Carotid endarterectomy Head and neck surgery Orthopedic
surgery Prostate surgery
Low† (reported cardiac Endoscopic procedures
risk generally <1% Superficial procedure Cataract surgery Breast surgery
Ambulatory surgery
• Restenosi a 18 mesi → DES 4.5% v.s. BMS 8.7% (OR 0.51)
• Morte cardiaca o IMA a 18 mesi → Nessuna differenza
• Sospensione del clopidogrel (tra il 70 e il 180
mese), questi eventi si presentano → DES 4.9% v.s. BMS 1.3%
• Incidenza di morte/IMA dello 0,5% per anno sino a 4 anni
• Trombosi tardiva DES: mortalità > 19%
Nuovi problemi con i DES
BASKET LATE study, SCARR regitry, RAVEL study
High Risk(Risk > 5%):
Emergent major operations
Aortic and other major vascular
Peripheral vascular
Anticipated prolonged or associated with large fluid
shifts and/or blood loss
Intermediate Risk(Risk < 5%):
Carotid endarterectomyEndovascular AAA repairHead and neckIntraperitoneal and intrathoracicOrthopedicProstate
Low Risk(Risk < 1%):
Endoscopic procedures
Superficial procedure
Cataract surgery
Breast surgery
Cardiac Risk* Stratification for NoncardiacSurgical Procedures
Combined incidence of cardiac death and nonfatal myocardial infarction.
ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery
Possibili soluzioni - Algoritmo
Endoscopie; Ch. periferica/ palstica; Proc. odontoiatri-che; ORL; Ch. ortopedicaminore in Pz. con: >6 mesi da IMA, PCI, BMS o con stroke >12 mesi
Endoscopie, Ch. Periferica/palstica, proc. Odontoiatri-che, ORL, Ch. Ortoped. minore in Pz. con: < 24 sett. da IMA, PCI+BMS o > 12 mesi da PCI+DES
Endoscopie, Ch. Periferica/palstica, proc. Odontoiatri-che, ORL, Ch. Ortoped. minore in Pz. con: < 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG.< 12 mesi da DES a rschioalto. < 2 sett. da stroke
Ch. viscerale; Ch. ortoped. Maggiore; Ch. ricostruttiva maxilo; Ch. endoscopica Uro. In Pz con: >6 mesi da IMA, PCI, BMS o con stroke >12 mesi
Ch. viscerale; Ch. ortoped. Maggiore; Ch. ricostruttiva maxilo; Ch. endoscopica Uro. In Pz con: < 24 sett. da IMA, PCI+BMS o > 12 mesi da PCI+DES
Ch. viscerale; Ch. ortoped. Maggiore; Ch. ricostruttiva maxilo; Ch. endoscopica Uro. In Pz con: < 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG.< 12 mesi da DES a rischio alto. < 2 sett. da stroke
Ch. in spazi chiusi: Neuro-ch.; Ch. del canale spinale; Ch. della camera posterio-re dell’occhio in Pz con: >6 mesi da IMA, PCI, BMS o con stroke >12 mesi
Ch. in spazi chiusi: Neuro-ch.; Ch. del canale spinale; Ch. della camera posteriore dell’occhio in Pz con:< 24sett. da IMA, PCI+BMS o > 12 mesi da PCI+DES
Ch. in spazi chiusi: Neuro-ch.; Ch. del canale spinale; Ch. della camera posteriore dell’occhio in Pz con: < 6 sett. da IMA, PCI, BMS, CABG. < 12 mesi da DES a rischio alto. < 2 sett. da stroke
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Rischio tromboticoBasso
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Intermedio Alto
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