PNEUMOTRIESTE 2011 PNEUMOTRIESTE 2011

Carlo AlberaCarlo AlberaUniversità di Torino Università di Torino

Facoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi GonzagaFacoltà di Medicina e Chirurgia San Luigi GonzagaDipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche

Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie Ambulatorio Interstiziopatie Polmonari / Malattie RareRare

Ipertensione polmonareCaso Clinico Ragionato

Ma se ti piacciono solo quelli fondenti… cerca qualcuno a cui piacciano solo quelli al latte e la situazione migliorerà

Anonimo

L’approccio multispecialistico riduce le possibilità di errore ed ottimizza i risultati se è:

•basato su solidi presupposti •guidato da un approccio razionale•supportato dall’esperienza•gestito con protocolli standardizzati e da operatori qualificati

G.R femmina, nata il 12 Aprile 1952 G.R femmina, nata il 12 Aprile 1952 Anamnesi famigliareAnamnesi famigliare

nulla di rilevantenulla di rilevante

una gravidanza a terminemenopausa chirurgica a 45 anni½ bicchiere di vino ai pastifumatrice (circa 10 sigarette/die)

Anamnesi fisiologicaAnamnesi fisiologica

Anamnesi lavorativaAnamnesi lavorativamai occupazioni a rischiomai occupazioni a rischio

Anamnesi farmacologicaAnamnesi farmacologicanon significativanon significativa

• Fenomeno di Raynaud

• Ispessimento cutaneo limitato (volto ed III distale dell’avambraccio bilateralmente+teleangectasie del volto)

• Calcinosi polpastrelli + piccole ulcere acrali

• MRGE, sensazione di rallentato svuotamento

• Positività FAN anticentromerico

Storia clinica: 1990 (38 anni)Storia clinica: 1990 (38 anni)

Sclerosi sistemica tipo CREST

Cicli di steroidi per osClorochinaColchicinaPiascledine

per circa 2 anni poi

• Prosegue follow-up non regolare• Segni e sintomi cutanei invariati • Incremento ponderale (+19Kg in 1 anno)• Prosegue terapia

• Compare dispnea da sforzo (WHO II) che viene segnalata al Curante Dr F.Z. come sintomo nuovo e particolarmente fastidioso

Storia clinica: 2005 (53 anni)Storia clinica: 2005 (53 anni)

La paziente riferisce che dopo “approfondita “ discussione con il La paziente riferisce che dopo “approfondita “ discussione con il Collega Curante viene consigliata dieta per calo ponderale + attività Collega Curante viene consigliata dieta per calo ponderale + attività fisica moderata associata alla sospensione del fumo di sigarettafisica moderata associata alla sospensione del fumo di sigaretta

Sigra G.R.Sigra G.R. Dr F.Z. Dr F.Z.

NON ALTRI PROVVEDIMENTINON ALTRI PROVVEDIMENTI

Maggio 2009 (57 anni)Maggio 2009 (57 anni)

Dispnea ingravescente WHO IIb/ IIIDispnea ingravescente WHO IIb/ IIICardioplmo Cardioplmo Peggioramento ulcere digitaliPeggioramento ulcere digitaliComparsa ulcere agli arti inferiori Comparsa ulcere agli arti inferiori

Viene richiesta:

“ Visita collegiale immunoreumatologica e pneumologica urgente per dispnea e peggioramento lesioni cutanee in nota S. CREST ”

PNEUMOLOGICarlo AlberaElvira RizzaSilvia Vullo

INFERMIERI Daniela Bugnone Paola De Nigris Giovanna Repellino Rossella Sessa

Ambulatorio Malattie Rare del Polmone Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare

Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico AOU San Luigi di Orbassano (TO)

REUMATOLOGI Renato Carignola Gilberto Calzolari Valeria Data

FIISOPATOLOGI RESPIRATORI Carlo Gulotta Roberto Torchio

CARDIOLOGI Roberto Pozzi Giovanni Carini Paola Destefanis

RADIOLOGI Luciano Cardinale Valerio Podio Andrea Veltri

L’approccio multispecialistico riduce le possibilità di errore ed ottimizza i risultati se è:

•basato su solidi presupposti •guidato da un approccio razionale•supportato dall’esperienza•gestito con protocolli standardizzati e da operatori qualificati

La gestione multidisciplinare dei Pazienti La gestione multidisciplinare dei Pazienti sclerodermici sclerodermici

Presso l’ AOU San Luigi GonzagaPresso l’ AOU San Luigi Gonzaga

PROBLEMI ATTIVI

1.Sclerodermia (CREST) nota da circa 20 anni2.Probabile trattamento discontinuo3.Peggioramento della patologia cutanea4.Comparsa di sintomi sistemici5.Assenza di follow-up regolare

PAH associated with CTD is the second most prevalent type of PAH after IPAH in registries

Systemic sclerosis, particularly in its limited variant (CREST syndrome), represents the main CTD associated with PAH.

The prevalence of haemodynamically proven PAH in large cohorts of patients with systemic sclerosis is between 7 and 12%.

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

PAH may occur in association with interstitial fibrosis or as a result of an isolated pulmonary arteriopathy.

In addition, pulmonary venous hypertension from left heart disease may be present.

It is imperative to determine which mechanism is operative since this dictates treatment.

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Frequency of Pulmonary Disease Frequency of Pulmonary Disease Involvement in Various Collagen Involvement in Various Collagen

Vascular DiseasesVascular DiseasesDiseaseDisease SLE *SLE * RARA SSc*SSc* PM/DM*PM/DM* SJ*SJ* MCTD*MCTD*

UIPUIP ++ ++++ ++++ ++++ ++ ++++

NSIPNSIP ++ ++ ++++++++ ++++++++ ++ ++++++

DAD DAD ++++ ++ ++ ++ …… ……

COP/COP/BOOPBOOP

++ …… ++ ++++ ++ ……

LIPLIP …… …… …… …… ++++++ ++

DAHDAH ++++++ …… …… …… …… ……

AIRWAY AIRWAY DISEASEDISEASE

…… ++++ …… …… ++++ ……

PAH manifestazioni clinichePAH manifestazioni cliniche

...DISPNEA… ...INTOLLERANZA ALLO SFORZO… … ASTENIA… …DOLORE TORACICO… …EDEMI… …CARDIOPALMO… …VERTIGINE… …SINCOPE… …MORTE IMPROVVISA…

Esami decisi sulla base dei sintomi riferiti dal paziente

Quali sono gli esami da Quali sono gli esami da richiedere in un paziente richiedere in un paziente

sclerodermico nel follow up?sclerodermico nel follow up?

1

2

3

Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente asintomatico secondo uno schema predefinito

Esami bioumorali compresi gli autoanticorpi, capillaroscopia, spirometria, Rx torace, ECG

( Non solo in questo caso specifico )

• Esami bioumorali di routine (compresa Esami bioumorali di routine (compresa funzione renale) funzione renale)

• Studio funzione respiratoria completo Studio funzione respiratoria completo (DlCO, EGA)(DlCO, EGA)

• 6min wt6min wt• ECG ed ecocardiogramma colordopplerECG ed ecocardiogramma colordoppler• HRCT toraceHRCT torace

Esami bioumorali di routine, spirometria completa, ECG ed ecocardiogramma, HRCT torace anche in paziente asintomatico secondo uno schema predefinito

2

PFR con DLCOPFR con DLCO FVC 90% FEV1 90% DLCOAdj 33%, DLCO/VA 40% FVC/DLCO > 1.8

Non ILD, dilatazione esofagoHRCT toraceHRCT torace

EGA EGA paO2 89 mmHg

Anemia sideropenica lieve + deficit di folati; non sindrome trombofilica

Esami Esami bioumoralibioumorali

380 m6MWD6MWD

insufficienza venosa

EcocardiogrammaEcocardiogramma Vsx nei limiti (FE 60%) non insufficienza diastolica Vdx dilatato, Adx di dimensioni

significativamente aumentate, movimento paradosso del setto IV; PAPs 90-95 mmHg

lieve versamento pericardico

Ecodoppler arterioso arti inferioriEcodoppler arterioso arti inferiori

Ecodoppler venoso arti inferioriEcodoppler venoso arti inferiori

negativo

European Heart Journal (2009) 30, 2493–2537

Probabile ipertensione polmonare in Probabile ipertensione polmonare in SScSSc

Scintigrafia polmonare ventilo perfusoria

Ecografia addome Sierologia HIV

Completamento iter diagnostico

Cateterismo cardiaco Cateterismo cardiaco destro e test di destro e test di vasoreattivitàvasoreattività

La paziente rifiuta il consenso al cateterismo cardiaco destro

Iniziare terapia orale per PAH tanto con PAPs 90 mmHg all’ecocardiogramma…

Di fronte al rifiuto della paziente Di fronte al rifiuto della paziente di eseguire il cateterismo di eseguire il cateterismo cardiaco destro, che cosa cardiaco destro, che cosa

avreste fatto?avreste fatto?

Prescrivere ERA tanto la paziente è sclerodermica con le ulcere…

Illustrare bene il problema e attendere utilizzando il miglior trattamento possibile le linee guida…

1

2

3

ECS/ERS Guidelines 2009

Illustrare bene il problema e attendere utilizzandoil miglior trattamento possibile le linee guida…

3

ECS/ERS Guidelines 2009

Illustrare bene il problema e attendere utilizzandoil miglior trattamento possibile le linee guida…

3

• antiaggreganti• inibitori di pompa protonica• iloprost ev a cadenza mensile • medicazioni locali• terapia antibiotica• supplementazione marziale + acido folico

per os

Intolleranza ai calcioantagonisti per ipotensione

Terapia prescritta

Peggioramento della dispneaWHO IIb-III WHO IV

Giugno 2009 (57 anni)

Sigra G.R. Dr F.Z.

La paziente accetta il cateterismo cardiaco

Cateterismo cardiaco destroCateterismo cardiaco destro• mPAP 40 mmHgmPAP 40 mmHg• PWP 5 mmHg• pressione atrio destro 4 mmHg• indice cardiaco 3.74 l/min/m2

• resistenze polmonari totali 5.74 HRU• resistenze vascolari 4.43 HRU • non risposta al test di vasoreattività (NO)

A giugno 2009 (57 anni)

DIAGNOSI

Ipertensione Arteriosa Polmonare (PAH) Associata a malattia del tessuto connettivo (CREST)

Classe funzionale WHO IV

Non responsiva al test di vasoreattivitàFunzione ventricolare destra conservata

!

ECS/ERS Guidelines 2009

Epoprostenol 33

La paziente rifiuta l’ Epoprostenolo

ECS/ERS Guidelines 2009

Viene quindi impostata terapia con

Bosentan (125 mg x 2)warfarinfurosemide

miglioramento della dispnea (WHO IV III)

A luglio 2009 (57 anni)

ECS/ERS Guidelines 2009

ECS/ERS Guidelines 2009

La paziente rifiuta il controllo e riduce l’aderenza al follow-up programmato

Aprile 2010 (58 anni)

Nuovo peggioramento della dispnea

Rivalutazione bioumorale e strumentale di malattia

ripetizione cateterismo cardiaco destro

PAPs 115 mmHg, TAPSE 20 mmPAPs 115 mmHg, TAPSE 20 mmPFR manovre di difficoltosa esecuzionePFR manovre di difficoltosa esecuzioneEGA con pO2 62 mmHgEGA con pO2 62 mmHg6MWD 300 m 6MWD 300 m HRCT negativaHRCT negativaBNP 438 BNP 438

WHO IV WHO IV

mPAP 50 mmHgmPAP 50 mmHgIC 3.5 l/min/m2 IC 3.5 l/min/m2

11 22

La paziente accetta Posizionato accesso venoso centrale a permanenza (Groshong)

bosentanbosentan ++

epoprostenoloepoprostenolo

bosentanbosentan

Follow up:Follow up: bosentan + bosentan + epoprostenoloepoprostenolo

8-11 luglio 2010 inizio terapia in regime di ricovero

training paziente e famiglia da parte del personale infermieristico

• Visita in DH ogni 7-10 giorni circa• Esami bioumorali a cadenza mensile (effetti

collaterali) o per variazione dati clinici• Disponibilità medico-infermieristica 24/24h• Supporto psicologico

cefaleacefaleadolore mandibolaredolore mandibolareflushing flushing diarreadiarreadolore arti inferioridolore arti inferiori

effetti collaterali LIEVIeffetti collaterali LIEVI

Bosentan + Bosentan + epoprostenoloepoprostenolo WHO IVWHO IVIIIIII

farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo

Quali sono le possibili cause Quali sono le possibili cause della diarrea in questa paziente?della diarrea in questa paziente?

farmaci+sclerodermia

1

2

3

farmaci per PAH+sclerodermia

Sulla base delle informazioni fornite nel caso clinico

Endocr Pract 2009;15:116-21Effect of epoprostenol on the thyroid gland: enlargement and secretion of thyroid hormone.Chadha C, Pritzker M, Mariash CN.

Epoprostenol is a medication associated with stimulation of thyroid tissue, goiter formation, and hyperthyroidism. Patients

receiving this drug need to undergo close follow-up for the close follow-up for the development of thyrotoxicosis and goiterdevelopment of thyrotoxicosis and goiter.

farmaci per PAH+sclerodermia+ipertiroidismo

1

260000140000100000/mm3, poi regredita spontaneamente

settembre ottobre 2010 (58 anni)

peso stabile (60 kg)WHO III-IVaddome globoso, non tesolieve succulenza perimalleolarediarrea

aumento epoprostenolo lento: 10 ng/kg/minpotenziata terapia diuretica per ossospesa terapia con bosentan

riduzione della conta piastrinicariduzione della conta piastrinica epoprostenoloepoprostenolo

bosentan bosentan

iniziata terapia ambrisentanambrisentan + epoprostenolo epoprostenolo

Inizio Novembre 2010 (58 anni)

ECS/ERS Guidelines 2009

Ecografia addome ascite Ecocardiogramma versamento pericardico

lievemoderato HRCT torace versamento pleurico Peggioramento della’ossiemia

Ricovero ospedaliero (4 giorni)

furosemide evmetilprednisolone ev

miglioramento rapidissimo WHO IV-III

la paziente ammette di aver assunto solo saltuariamente i diuretici prescritti a domicilio !!

Novembre fine Dicembre 2010 (58 anni)adesione piena alla terapia domiciliare di supporto

WHO IV WHO IV II IIBNP 822BNP 82276 pg/ml76 pg/ml

• epoprostenolo 14 ng/kg/min• ambrisentan 5 mg/die• furosemide 50 mg/die• canrenone 200 mg/die• warfarin target INR 2.5 - 3• prednisone 12.5 mg/die• omeprazolo 20 mg/die

da 1 a 10 ng/kg/min in 7-10 giorni

≥ 20 ng/kg/min dopo 3 mesi

Follow-up

regolare

48

Conclusioni

Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993Koh et al. Br J Rheumatol 1996;35:989-993

PAH associata a sclerodermia: curve PAH associata a sclerodermia: curve di sopravvivenzadi sopravvivenza

Anni dalla diagnosi di PAHAnni dalla diagnosi di PAH

PAH associata a sclerodermia (n = PAH associata a sclerodermia (n = 17)17)

Coinvolgimento Coinvolgimento polmonare (polmonare (senzasenza

PAH) n = 73PAH) n = 73))

Nessun coinvolgimento Nessun coinvolgimento degli organi interni (es. degli organi interni (es. cuore) (n = 138)cuore) (n = 138)

00

2200

4400

6600

8800

100100

00 22 66 88 1010 121244

% d

i sop

ravv

iven

za%

di s

opra

vviv

enza

Kaplan-Meyer survival curves of 148 patients with Kaplan-Meyer survival curves of 148 patients with SScPAH (March 1998-September 2002) SScPAH (March 1998-September 2002)

D Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1088–1093D Mukerjee et al. Ann Rheum Dis 2003;62:1088–1093

p < 0.01 in each groupp < 0.01 in each group

The Scleroderma Spectrum The Scleroderma Spectrum of Diseaseof Disease

Because of the high prevalence of Because of the high prevalence of pulmonary hypertension in these patients, pulmonary hypertension in these patients, as well as the availability of effective as well as the availability of effective treatmentstreatments, , a transthoracic a transthoracic echocardiogram is recommended echocardiogram is recommended to be performed annually in to be performed annually in patients with or without patients with or without symptoms of pulmonary symptoms of pulmonary hypertension.hypertension.

Key issues in PAH management

• Early detection• Firmly established diagnosis /staging• Best therapeutic options available• Control of disease progression

• Control of PAP levels Reduction

Stop / delay increasing

Delcroix M, Naeije R. 2010

The first line is assumed by the general practitioner who has detected the first symptoms of the disease, and is in charge of the fine tuning of oral anticoagulants and diuretics, and of the control of the liver function tests in case of therapy with ERA.

The second level is the local specialist who has diagnosed pulmonary hypertension. Because of local accessibility, he will manage some of the medical problems occurring during the course of disease.

The third level can be assumed by competence centres. These are large or university centres who are able to confirm the diagnosis of PAH and are allowed to prescribe oral drugs alone or in combination.

The fourth level is assumed by the reference centres. These offer all therapeutic approaches, including parenteral PGI2, new drugs (in trials, compassionate use and early access programmes), atrial septostomy, (heart–)lung transplantation and pulmonary endarterectomy.

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PNEUMOLOGICarlo AlberaElvira RizzaSilvia Vullo

INFERMIERI Daniela Bugnone Paola De Nigris Giovanna Repellino Rossella Sessa

Ambulatorio Malattie Rare del Polmone Centro Multispecialistico per l’ Ipertensione Polmonare

Visite collegiali, day-hospital terapeutico, day service diagnostico AOU San Luigi di Orbassano (TO)

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FIISOPATOLOGI RESPIRATORI Carlo Gulotta Roberto Torchio

CARDIOLOGI Roberto Pozzi Giovanni Carini Paola Destefanis

RADIOLOGI Luciano Cardinale Valerio Podio Andrea Veltri