Iperplasia prostatica benigna (IPB)

- La prostata è una ghiandola che ha forma di castagna; essa si adagia sulla fascia endopelvica, è compresa tra i fasci mediali del m. elevatore dell’ano ed è sormontata dalla vescica urinaria; ha rapporto con l’arco pubico anteriormente e col retto posteriormente

- Istologicamente è costituita per il 70% da aggregati di elementi ghiandolari e per il restante 30% da tessuto stromale

ricordi di anatomia…

- In essa si distinguono diverse zone che nell’uomo derivano dalla fusione di quelle che nei primati sono le prostate craniale e caudale

…filogenetica…

- La prostata come tutti gli organi dell’apparato genitale maschile si sviluppa sotto la spinta degli androgeni e va incontro a picchi di crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media

- Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni

- L’aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio

… e fisiologia

IPB - Definizione

Incremento volumetrico para-fisiologico della prostata (>30 ml) legato ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transizionale

Non è una malattia ma

IPB - Epidemiologia

INCIDENZA

PREVALENZA

- 8% degli uomini con età fra 31 e 40 anni

- 50% degli uomini con età fra 51 e 60 anni

- 80% degli uomini con età > 80 anni

nel mondo

in USA nel 2000 - 4,5 milioni di prime visite per IPB

- 8 milioni di visite complessive per IPB

IPB - Eziologia

(T e la sua forma biol. attiva DHT):

- attivano la proliferazione cellulare - promuovono la differenziazione ghiandolare - inibiscono la morte cellulare

(ruolo poco chiaro)

ANDROGENI

ESTROGENI

FATTORI DI CRESCITA

FATTORI GENETICI E FAMILIARI

-FGF, EGF, KGF, TGF-

IPB - Anatomia patologica

QUADRI MACROSCOPICI

Ipertrofia bilobata

Ipertrofia del lobo medio“III lobo”

Ipertrofia diffusa Forma mista

IPB - Anatomia patologica

Iperplasia epiteliale Iperplasia stromale(perlopiù periuretrale)(perlopiù transizionale)

QUADRI MICROSCOPICI

incremento volumetrico della prostata

aumento delle resistenze uretrali

modificazioni detrusoriali età

IPB

PRE-CLINICA

IPB SINTOMATICA

ridotta compliance

instabilità detrusoriale

diminuita contrattilità

IPB - Fisiopatologia

- ipovalidità del getto urinario - mitto intermittente - esitazione iniziale - sensazione di ristagno post-minzionale

IPB - Clinica

SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento

- frequenza minzionale

- urgenza minzionale

- incontinenza da urgenza

rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)

SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento

Qualificazione dei sintomi

I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente con una domanda su qualità di vita

punteggio 0-7: sintomi lievi

punteggio 8-19: sintomi moderati

punteggio 20-35: sintomi severi

alternativa: ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11

I-PSS

International prostate symptom score (I-PSS)

Mai Meno di 1 volta su 5

Meno della metà delle

volte

Circa la metà delle

volte

Più della metà delle volte

Quasi sempre

Durante l’ultimo mese, quante volte ha avuto la sensazione di non aver vuotato al vescica completamente dopo aver urinato?

00 11 22 33 44 55

I-PSS

Qualità di vita

Se doveste passare il resto della vostra vita in queste condizioni, come vi sentireste?

00 11 22 33 44 55

Relativ. Insodd.

Molto maleMaleBene Sodd. Abbast.

Sodd.Cosi cosi

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Diario minzionale

Utile per valutazione oggettiva della sintomatologia

Ora Vol. urine Urgenza Incontinenza Liquidi assunti

Anamnesi

Esame obiettivo

Flussimetria

Valutazione RPM

PSA

Ecografia prostatica TR

RX uretrocistografia

Studio pressione - flusso

IPB - Algoritmo diagnostico

Diagnostica di 1° livelloDiagnostica di 2° livello

Uretrocistoscopia

RX Urografia perfusionale

Esami complementari

Collocazione temporale dell’esordioNotizie sulla vita sessuale

IPB - Diagnostica

ANAMNESI GENERALE

Fisiologica Patologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto)Farmacologica

ANAMNESI URO-ANDROLOGICA

Natura della sintomatologia (utili i questionari) (IPSS, ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11)

ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO

ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE

Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità

Tono dello sfintere anale

Eventuali patologie rettali

IPB - Diagnostica

Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)

Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi)

Esplorazione rettale

IPB - Diagnostica

IPB - Diagnostica

UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso di minzione

curva flussimetrica normale

vantaggi

svantaggi

- non invasivo

- molto sensibile per OCU

- ripetibile (follow-up post terapia)

- scarsa specificità

- assenza di cut-off assoluti

IPB - Diagnostica

RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)

valore normale <12 ml

utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up

DOSAGGIO DEL PSA

utile per escludere una neoplasia concomitante

totale, libero, rapporto (libero/totale)

IPB - Diagnostica

Studio morfologico della prostata

Calcolo del volume prostatico

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico

necessità di biopsia per escludere una neoplasia

scelta terapeutica

(TURP vs Open Surgery)

Riscontro di lesioni sospette

IPB - Diagnostica

ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)

IPB - Diagnostica

STUDIO PRESSIONE - FLUSSO

- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione

- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale

- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete)

- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm

URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE

- Esame morfologico

- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB

- Evidenzia stenosi uretrali

IPB - Diagnostica

URETROCISTOSCOPIA

RX UROGRAFIA PERFUSIONALE

- Esame invasivo!

- Indicata in caso di:

- Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti!

- Indicata in caso di:

- storia di micro- macroematuria - stenosi uretrali - storia di urotelioma - pregresse uretriti o traumi uretrali

- micro - macroematuria - insufficienza renale

IPB - Complicanze

INFEZIONI DELLE VIE URINARIE

CALCOLOSI VESCICALE

SCOMPENSO DETRUSORIALE

RITENZIONE URINARIA COMPLETA

INSUFFICIENZA RENALE CRONICA

Selezione dei candidati alla terapia medica

Pz. con sintomi disurici che influenzino negativamente la qualità di vita.

Da evitare nei paz. con indicazioni assolute all’intervento:

ritenzione urinariacalcolosi vescicaleivu ricorrentiinsuff. renale.

Trattamento farmacologico

Un trattamento accettabile:

efficacia e sicurezza deve essere dimostrata in studi clinici randomizzati e controllati

il trattamento dovrebbe migliorare i sintomi e prevenire le complicanze

è importante considerare il rischio di morbidità e di mortalità

Terapia medica

Diverse categorie di farmaci tra cui:

Alpha bloccanti

Soppressori ormonali

Inibitori dell’aromatasi

Estratti vegetali

Alpha-litici

Il razionale del loro impiego si basa sull’ipotesi che l’IPB clinica sia in parte dovuta ad ostruzione al deflusso urinario mediata dal muscolo liscio prostatico, che nell’IPB occupa circa il 40% della densità di aree della ghiandola iperplasica.

Alpha-litici

L’azione di tali farmaci si manifesta con:

↑ del flusso urinario (qmax)

↓ residuo post-mizionale (RPM)

↓ punteggio di sintomatologia urinaria (IPSS)

↓ press. detrusoriale al qmax

Soppressione androgenica

Il razionale risiede nell’osservazione che lo sviluppo embrionario della prostata dipende dall’androgeno diidrotestosterone (DHT) così come l’IPB.

È stato dimostrato che la soppressione androgenica causa la regressione soprattutto degli elementi epiteliali.

La riduzione del volume è ritenuta la base della riduzione della componente statica dell’ostruzione al deflusso vescicale.

Classificazionedegli androgeno-soppressori

Analoghi del Gn-Rh

Progestativi

Antiandrogeni

Inibitori dell’alpha reduttasi

Fitoterapia - Estratti vegetali

Quelli di uso più comune sono la Serenoa repens, la corteccia di Pygeum africanum, estratti di polline.

Il principio d’azione è sconosciuto o non dimostrato.

IPB - Terapia chirurgica

TURP (transuretral resection of prostate):

Adenomectomia prostatica chirurgica

- considerato il gold standard per prostate di volume < 70 ml

- prevede una degenza limitata

- ridotta morbilità post-operatoria

- trova indicazione per prostate di volume > 70 ml

- degenza più lunga di quella successiva a TURP

- morbilità post-operatoria superiore a quella della TURP

IPB - TURP

Posizione dell’operatore

Visione endoscopica

IPB - TURP

Resezione del lobo medio

IPB - TURP

Prima…

…e dopo TURP