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Iperplasia prostatica benigna (IPB)
- La prostata è una ghiandola che ha forma di castagna; essa si adagia sulla fascia endopelvica, è compresa tra i fasci mediali del m. elevatore dell’ano ed è sormontata dalla vescica urinaria; ha rapporto con l’arco pubico anteriormente e col retto posteriormente
- Istologicamente è costituita per il 70% da aggregati di elementi ghiandolari e per il restante 30% da tessuto stromale
ricordi di anatomia…
- In essa si distinguono diverse zone che nell’uomo derivano dalla fusione di quelle che nei primati sono le prostate craniale e caudale
…filogenetica…
- La prostata come tutti gli organi dell’apparato genitale maschile si sviluppa sotto la spinta degli androgeni e va incontro a picchi di crescita significativa nel corso dello sviluppo fetale, della pubertà e nella tarda età media
- Tra 31 e 50 anni il tempo di raddoppiamento del peso prostatico è 4.5 anni, tra 51 e 70 è 10 anni
- L’aumento medio delle dimensioni della prostata è di 6 ml/decennio
… e fisiologia
IPB - Definizione
Incremento volumetrico para-fisiologico della prostata (>30 ml) legato ad un processo di iperplasia ghiandolare e stromale che riguarda principalmente le zone periuretrale e transizionale
Non è una malattia ma
IPB - Epidemiologia
INCIDENZA
PREVALENZA
- 8% degli uomini con età fra 31 e 40 anni
- 50% degli uomini con età fra 51 e 60 anni
- 80% degli uomini con età > 80 anni
nel mondo
in USA nel 2000 - 4,5 milioni di prime visite per IPB
- 8 milioni di visite complessive per IPB
IPB - Eziologia
(T e la sua forma biol. attiva DHT):
- attivano la proliferazione cellulare - promuovono la differenziazione ghiandolare - inibiscono la morte cellulare
(ruolo poco chiaro)
ANDROGENI
ESTROGENI
FATTORI DI CRESCITA
FATTORI GENETICI E FAMILIARI
-FGF, EGF, KGF, TGF-
IPB - Anatomia patologica
QUADRI MACROSCOPICI
Ipertrofia bilobata
Ipertrofia del lobo medio“III lobo”
Ipertrofia diffusa Forma mista
IPB - Anatomia patologica
Iperplasia epiteliale Iperplasia stromale(perlopiù periuretrale)(perlopiù transizionale)
QUADRI MICROSCOPICI
incremento volumetrico della prostata
aumento delle resistenze uretrali
modificazioni detrusoriali età
IPB
PRE-CLINICA
IPB SINTOMATICA
ridotta compliance
instabilità detrusoriale
diminuita contrattilità
IPB - Fisiopatologia
- ipovalidità del getto urinario - mitto intermittente - esitazione iniziale - sensazione di ristagno post-minzionale
IPB - Clinica
SINTOMI IRRITATIVI: correlati alla fase di riempimento
- frequenza minzionale
- urgenza minzionale
- incontinenza da urgenza
rappresentata dai LUTS (Lower Urinary Tract symptoms)
SINTOMI OSTRUTTIVI: correlati alla fase di svuotamento
Qualificazione dei sintomi
I-PSS: documentazione oggettiva della frequenza dei sintomi nella prospettiva del paziente con una domanda su qualità di vita
punteggio 0-7: sintomi lievi
punteggio 8-19: sintomi moderati
punteggio 20-35: sintomi severi
alternativa: ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11
I-PSS
International prostate symptom score (I-PSS)
Mai Meno di 1 volta su 5
Meno della metà delle
volte
Circa la metà delle
volte
Più della metà delle volte
Quasi sempre
Durante l’ultimo mese, quante volte ha avuto la sensazione di non aver vuotato al vescica completamente dopo aver urinato?
00 11 22 33 44 55
I-PSS
Qualità di vita
Se doveste passare il resto della vostra vita in queste condizioni, come vi sentireste?
00 11 22 33 44 55
Relativ. Insodd.
Molto maleMaleBene Sodd. Abbast.
Sodd.Cosi cosi
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Diario minzionale
Utile per valutazione oggettiva della sintomatologia
Ora Vol. urine Urgenza Incontinenza Liquidi assunti
Anamnesi
Esame obiettivo
Flussimetria
Valutazione RPM
PSA
Ecografia prostatica TR
RX uretrocistografia
Studio pressione - flusso
IPB - Algoritmo diagnostico
Diagnostica di 1° livelloDiagnostica di 2° livello
Uretrocistoscopia
RX Urografia perfusionale
Esami complementari
Collocazione temporale dell’esordioNotizie sulla vita sessuale
IPB - Diagnostica
ANAMNESI GENERALE
Fisiologica Patologica remota (malattie - interventi - traumi) Patologica prossima (malattie in atto)Farmacologica
ANAMNESI URO-ANDROLOGICA
Natura della sintomatologia (utili i questionari) (IPSS, ICSmale, AUA symptom score, QUISS 11)
ESAME OBIETTIVOESAME OBIETTIVO
ESPLORAZIONE RETTALEESPLORAZIONE RETTALE
Prostata: dimensioni, forma, consistenza, superficie, dolorabilità
Tono dello sfintere anale
Eventuali patologie rettali
IPB - Diagnostica
Esame dell’area sovrapubica (globo vescicale)
Esame pene (masse uretrali) e meato uretrale (stenosi)
Esplorazione rettale
IPB - Diagnostica
IPB - Diagnostica
UROFLUSSOMETRIA: tracciato del flusso urinario in corso di minzione
curva flussimetrica normale
vantaggi
svantaggi
- non invasivo
- molto sensibile per OCU
- ripetibile (follow-up post terapia)
- scarsa specificità
- assenza di cut-off assoluti
IPB - Diagnostica
RESIDUO POST-MINZIONALE (RPM)
valore normale <12 ml
utile per valutare l’efficacia della terapia nel follow-up
DOSAGGIO DEL PSA
utile per escludere una neoplasia concomitante
totale, libero, rapporto (libero/totale)
IPB - Diagnostica
Studio morfologico della prostata
Calcolo del volume prostatico
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
Forte impatto sull’iter diagnostico-terapeutico
necessità di biopsia per escludere una neoplasia
scelta terapeutica
(TURP vs Open Surgery)
Riscontro di lesioni sospette
IPB - Diagnostica
ECOGRAFIA PROSTATICA TRANSRETTALE (TRUS)
IPB - Diagnostica
STUDIO PRESSIONE - FLUSSO
- Distingue l’ipocontrattilità dall’ostruzione
- Permette diagnosi di instabilità detrusoriale
- Utile in pazienti affetti da neuropatie (Parkinson, diabete)
- Identifica OCU sintomatiche con P elevate e Flussi norm
URETROCISTOGRAFIA RETROGRADA E MINZIONALE
- Esame morfologico
- Distingue la sclerosi del collo vescicale dalla IPB
- Evidenzia stenosi uretrali
IPB - Diagnostica
URETROCISTOSCOPIA
RX UROGRAFIA PERFUSIONALE
- Esame invasivo!
- Indicata in caso di:
- Esame invasivo: esposizione a radiazioni ionizzanti!
- Indicata in caso di:
- storia di micro- macroematuria - stenosi uretrali - storia di urotelioma - pregresse uretriti o traumi uretrali
- micro - macroematuria - insufficienza renale
IPB - Complicanze
INFEZIONI DELLE VIE URINARIE
CALCOLOSI VESCICALE
SCOMPENSO DETRUSORIALE
RITENZIONE URINARIA COMPLETA
INSUFFICIENZA RENALE CRONICA
Selezione dei candidati alla terapia medica
Pz. con sintomi disurici che influenzino negativamente la qualità di vita.
Da evitare nei paz. con indicazioni assolute all’intervento:
ritenzione urinariacalcolosi vescicaleivu ricorrentiinsuff. renale.
Trattamento farmacologico
Un trattamento accettabile:
efficacia e sicurezza deve essere dimostrata in studi clinici randomizzati e controllati
il trattamento dovrebbe migliorare i sintomi e prevenire le complicanze
è importante considerare il rischio di morbidità e di mortalità
Terapia medica
Diverse categorie di farmaci tra cui:
Alpha bloccanti
Soppressori ormonali
Inibitori dell’aromatasi
Estratti vegetali
Alpha-litici
Il razionale del loro impiego si basa sull’ipotesi che l’IPB clinica sia in parte dovuta ad ostruzione al deflusso urinario mediata dal muscolo liscio prostatico, che nell’IPB occupa circa il 40% della densità di aree della ghiandola iperplasica.
Alpha-litici
L’azione di tali farmaci si manifesta con:
↑ del flusso urinario (qmax)
↓ residuo post-mizionale (RPM)
↓ punteggio di sintomatologia urinaria (IPSS)
↓ press. detrusoriale al qmax
Soppressione androgenica
Il razionale risiede nell’osservazione che lo sviluppo embrionario della prostata dipende dall’androgeno diidrotestosterone (DHT) così come l’IPB.
È stato dimostrato che la soppressione androgenica causa la regressione soprattutto degli elementi epiteliali.
La riduzione del volume è ritenuta la base della riduzione della componente statica dell’ostruzione al deflusso vescicale.
Classificazionedegli androgeno-soppressori
Analoghi del Gn-Rh
Progestativi
Antiandrogeni
Inibitori dell’alpha reduttasi
Fitoterapia - Estratti vegetali
Quelli di uso più comune sono la Serenoa repens, la corteccia di Pygeum africanum, estratti di polline.
Il principio d’azione è sconosciuto o non dimostrato.
IPB - Terapia chirurgica
TURP (transuretral resection of prostate):
Adenomectomia prostatica chirurgica
- considerato il gold standard per prostate di volume < 70 ml
- prevede una degenza limitata
- ridotta morbilità post-operatoria
- trova indicazione per prostate di volume > 70 ml
- degenza più lunga di quella successiva a TURP
- morbilità post-operatoria superiore a quella della TURP
IPB - TURP
Posizione dell’operatore
Visione endoscopica
IPB - TURP
Resezione del lobo medio
IPB - TURP
Prima…
…e dopo TURP