Insufficienza Mitralica Ischemica

Natura insidiosa e progressiva.

Prognosi infausta a lungo termine indipendente da trattamento.

Storia naturale e meccanismi di malattia non adeguatamente conosciuti.

Insufficienza Mitralica

Causa: rimodellamento ventricolare post-infartuale

Normali i lembi e l’apparato sottovalvolare.

Esclusi: forme degenerative, mixomatose, m.tessuto connettivo, rotture spontanee di corde, infezioni, infiammazioni , traumi, anomalie congenite, calcificazioni anulari, tumori.

Insufficienza Mitralica Ischemica

È una malattia del miocardico che influisce sulla struttura e funzione valvolare.

L’IM da altre cause è una malattia valvolare che influisce sul miocardico.

Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta

Secondaria ad infarto del papillare e/o rottura

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica

I.M. insorta a distanza di più di una settimana da un evento infartuale.

Uno o più segmenti parietali dotati di anomalie cinetiche,Malattia coronarica anatomicamente correlata,Normale anatomia dei lembi e delle corde tendinee.

Insufficienza Mitralica organica e malattia coronarica

Pazienti con malattia organica valvolare mitralica (mixomatosa , reumatica ecc) e CAD occasionalmente associata posseggono migliore prognosi.

Insufficienza Mitralica Ischemica: Prevalenza

Problema esteso: migliorata sopravvivenza dopo IMA. Casistiche “contaminate” per coesistenza di pazienti con CAD + malattia valvolare strutturale.17 % -55% IM dopo IMA. Spesso è lieve e scompare completamente.19% di 11,748 pts ventricolografia -IM : 7.2% media, 3.4% grave con CHF (Hickey , 1988).

Insufficienza Mitralica Ischemica Storia Naturale (1)

I.M. aumenta la probabilità di edema polmonare, shock cardiogeno e morte. I.M. lieve o moderata aumenta la mortalità a 30 giorni - 3 anni del 15%- 20 %.

Insufficienza Mitralica Ischemica: Storia Naturale (2)

La sopravvivenza mediana,

senza chirurgia dopo rottura papillare = 3-4 giorni,

dopo parziale rottura del papillare = alcune settimane, pochi mesi.

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (1)

Restrizione del movimento dei lembi causato da “tethering” dei papillari e corde (Burch 1968).

Dilatazione e spianamento anulare.

Disfunzione-dilatazione ventricolare sinistra (Kaul 1991)

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (2)

Disfunzione o dilatazione Vsx quale causa di IM? Centralità delle alterazioni geometriche

I.M. si correla con sfericità del Vsx (Kono, Sabbat 1993).I.M. si correla con rimodellamento locale della parete posteriore – muscolo papillare.(Yiu 2000).

LA DILATAZIONE ANULARE

LA DILATAZIONE ANULARE

IL MODELLO SPERIMENTALE

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (3)

Concetto del complesso parete ventricolare-muscolo papillare (Komeda , Miller 1997).

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (4)

Verso una teoria unitaria

Sono implicate le forze di “tethering” e le forze di chiusura

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (5)

La posizione di equilibrio dei lembi mitralici è determinato dal bilanciamento di forze:

* forze di “tethering” : anulus e muscoli papillari,* forze di chiusura generate dal ventricolo.

Insufficienza Mitralica Ischemica Cronica: Meccanismo (6)

Normalmente viene richiesta una piccola forza di chiusura sui sottili lembi: I.M. è assente nella disfunzione ventricolare senza “tethering” .

Se “tethering” aumenta, la chiusura dei lembi risulta imperfetta in caso di ridotta forza che gli si oppone – disfunzione

LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI

LA DISTORSIONE DEI PAPILLARI

Muscolo papillare posteriore: postero-superiormente

Muscolo papillare anteriore: apicale

IM Acuta: Logica Clinica (1)

La precoce rivascolarizzazione influenza favorevolmente il rimodellamento ventricolare , globale e locale (Leor 1993),

potrebbe risolvere una I.M. ichemica

IM Acuta:Logica Clinica (4)

Fattori di rischio per mortalità ospedaliera:CHF,Insufficienza multiorgano,IAPB,EF ridotta,Estensione malattia coronarica.

IM Acuta:Logica Clinica (2)

Se shock: (in UTI) per ventilazione meccanica e monitoraggio:

Terapia inotropa.IAPB (se perfusione inaccettabile).

IM Acuta:Logica Clinica (3)

Se rottura papillare con edema polmonare acuto:

approccio chirurgico (di riparazione) in condizioni di stabilità emodinamica e sistemica.

IM Cronica:Logica Clinica (1)

La reversibilità della I.M. con la sola rivascolarizzazione miocardica nella malattia coronarica cronica risulta problematica

IM Cronica:Logica Clinica (1)

Il ventricolo rappresenta una entità in divenire e spesso continua nel suo processo di rimodellamento e dilatazione da vanificare l’iniziale riparazione.(Hung, Duran 2004).

IM Cronica:Logica Clinica (2)

1 - Presenza e gravità dell’ischemia.

2 - Gravità della I.M.

3 - Entità della disfunzione ventricolare .

Severe MR Organic IMR

R vol 60 ml 30 ml

ERO 40 mm2 20 mm2

VCW 7 mm 4 mm

Vena Contracta

Grayburn P and al. J Am Coll Cardiol 2005;45:1064 –71

L’AREA DI TENTING

IM Cronica:Linee guida ACC/AHA 2006 & ESC

2007

I.M. grave dovrebbe essere corretta al momento della rivascolarizzazione.

I.M. moderata: preferita la riparazione. ( decisione preoperatoria dal momento di possibile sottostima intraoperatoria)

IM Cronica:Linee guida ACC/AHA 2006 &

ESC2007

I.M. lieve: non sussistono dati che supportino la correzione chirurgica quando il paziente è asintomatico per I.M. e quando la rivascolarizzazione viene effettuata con P.C.I.

(Tali pazienti dovrebbero essere seguiti attentamente per rilevare ogni modificazione successiva nel grado e conseguenze di IM).

Uno Sguardo al Futuro

E’ possibile predire in quali pazienti la rivascolarizzazione da sola ridurrà la IM?

L’eliminazione della IM ischemica può ridurre il rimodellamento ventricolare?

Come riparare una lesione dei lembi che sia insieme restrittiva ed eccessiva?

IM Cronica

La terapia medica può ridurre il rigurgito di una valvola sottoposta a “tethering”?

La terapia medica può attenuare o risolvere un processo di rimodellamento sottostante?

IM Cronica

La terapia medica può ridurre il rigurgito di una valvola “tethered”?

IM Cronica

La terapia medica può attenuare o risolvere un proceso di rimodellamento sottostante?

Parzialmente attenuato da ACE –in. (Sutton 1997),SOLVD : ACE-in. Potrebbe arrestare o risolvere (Konstam 1993)

IM Cronica

B-bloccanti possono risolvere le anomalie strutturali e contrattili causate da I.M. cronica non-ischemica ( Carabello 1994).

CARMEN study (Carvedilol and ACE-Inhibitor Remodelling Mild Heart Failure Evaluation Trial): risoluzione sinergica del rimodellamento

IM Cronica

CAPRICORN study ( Carvedilol Post-Infarct Survival Controlled Evaluation): beneficio incrementale del carvedilolo su ACE-in. nel rimodellamento ventricolare dopo infarto.

IM Cronica

Ruolo della resincronizzazione ventricolare.Il pacing biventricolare riduce I.M. (Kanzaki, Gorcsan 2004) per eliminazione ritardi.

Pacing può aumentare la velocità di incremento della PA ventricolare prolungando il tempo di sistole quando la pressione transmitralica si oppone al “tethering“ riducendo ERO (regurgitant orifice area)

Insufficienza Mitralica Ischemica Acuta: Meccanismo

Complessa interazione di alterazioni gemetriche e temporali :

Incoordinazione del normale sincronismo di contrazione dei papillari,

Distorsione nel meccanismo di coaptazione.