1

PAZIENTE CON SINDROME CORONARICA ACUTA

(STEMI - NSTEMI - con o senza rivascolarizzazione)

Entro 30 giorni

- visita cardiologica (a tutti)*

- valutazione clinica e ECG - counseling e controllo dei fattori di rischio CV - titolazione farmaci (programmare controlli a breve termine per

completare la titolazione) - eventuale piano terapeutico per prasugrel - esami ematochimici - prescrizione dell'attività fisica - programma di riabilitazione e prevenzione CV, prioritario per i

pazienti ad alto rischio clinico-cardiovascolare (appendice 3)

* E' auspicabile che la prima visita venga programmata alla dimissione c/o la cardiologia di riferimento (Cardiologia, Centro Cardiovascolare o Centro di riabilitazione e prevenzione CV)

- ecocardiografia (in casi selezionati)

- se non fatto durante il ricovero* - se FEVs< 45% alla dimissione - in caso di insufficienza mitralica significativa alla dimissione - in caso di complicanze in acuto (trombosi endocavitaria,

pericardite..)

* NB: Tutti i pazienti dovrebbero aver fatto un ecocardiogramma durante il ricovero

Obiettivi: - valutare la cinetica e le variazioni della FEVs - valutare le variazioni dell'insufficienza mitralica - valutare la presenza di trombosi endocavitaria - valutare la presenza di un versamento pericardico

- Prova da sforzo (appendice 1)

- Coronarografia (appendice 1)

- Holter (non esiste un'indicazione di routine)

Eseguire solo in caso di problematiche aritmiche specifiche

✦ ✦ ✦ ✦

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Dopo 6 mesi dalla SCA

- visita cardiologica (a tutti)

- valutazione clinica e ECG - verifica aderenza stile di vita - verifica compliance farmacologica - controllo fattori di rischio CV - esami ematochimici - counseling - eventuale piano terapeutico per clopidogrel e/o prasugrel

- ecocardiografia (in casi selezionati)

- se FEVs< 40% a 1 mese - in caso di insufficienza mitralica moderata a 1 mese

Obiettivi: - valutare variazioni della FEVs per eventuale indicazione a ICD o CRT

- valutare il rimodellamento sfavorevole e variazioni dell'insufficienza mitralica

✦ ✦ ✦ ✦

Entro 1 anno dal precedente controllo

- visita cardiologica (a tutti)

- valutazione clinica e ECG - verifica aderenza stile di vita - verifica compliance farmacologica ed eventuale sospensione

della doppia antiaggregazione - controllo fattori di rischio CV - esami ematochimici - counseling - programmare successivo follow-up

- ecocardiografia (in casi selezionati)

- se FEVs 45-50% alla dimissione

Obiettivo: - valutare eventuale rimodellamento sfavorevole

✦ ✦ ✦ ✦

3

Successivo follow-up

Paziente a basso rischio di eventi:

Paziente asintomatico Normale funzione VS Assenza di valvulopatie di rilievo Rivascolarizzazione completa

NON NECESSITA DI FOLLOW-UP STRUTTURATO

Dimettere il paziente dall'ambulatorio cardiologico, specificando gli obiettivi della prevenzione secondaria (vedi appendice n.5)

Per tutti gli altri pazienti

- visita cardiologica

calendario personalizzato sulla base del rischio clinico e delle problematiche specifiche (angina residua, scompenso cardiaco, aritmie...)

- ecocardiografia

calendario personalizzato sulla base delle problematiche specifiche

- prova da sforzo (vedi appendice 1)

✦✦✦✦ ✦✦✦✦ ✦✦✦✦ ✦✦✦✦

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PAZIENTE SOTTOPOSTO A RIVASCOLARIZZAZIONE ELETTIVA

(percutanea o chirurgica)

Entro 30 giorni

- visita cardiologica (a tutti)

- valutazione clinica e ECG - counseling e controllo dei fattori di rischio CV - titolazione farmaci (programmare controlli a breve termine per

completare la titolazione) - esami ematochimici - prescrizione dell'attività fisica - programma di riabilitazione e prevenzione CV, prioritario per i pazienti ad alto rischio clinico-cardiovascolare (appendice 3)

* E' auspicabile che la prima visita venga programmata alla dimissione c/o la cardiologia di riferimento (Cardiologia, Centro Cardiovascolare o Centro di riabilitazione e prevenzione CV)

- ecocardiografia (in casi selezionati)

- dopo CABG in particolare se sono segnalati alla dimissione particolari problemi (versamento pericardico, disfunzione VS..)

- dopo infarto periprocedurale “significativo”

Obiettivi: - valutare variazioni della FEVs - valutare la presenza di versamento pericardico e/o pleurico post-pericardiotomico

- Prova da sforzo (appendice 1)

- Coronarografia (appendice 1)

- Holter (non esiste un'indicazione di routine)

Eseguire solo in caso di problematiche aritmiche specifiche

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Dopo 6 mesi dalla rivascolarizzazione

- visita cardiologica (a tutti)

- valutazione clinica e ECG - verifica aderenza stile di vita - verifica compliance farmacologica - controllo fattori di rischio CV - esami ematochimici - counseling - eventuale piano terapeutico per clopidogrel dopo PCI con

stent medicato

- ecocardiografia (in casi selezionati)

- se FEVs< 40% a 1 mese - in caso di insufficienza mitralica moderata a 1 mese

Obiettivi: - valutare variazioni della FEVs per eventuale indicazione a ICD o CRT

- valutare il rimodellamento sfavorevole e le variazioni dell'insufficienza mitralica

✦ ✦ ✦ ✦

Entro 1 anno dal precedente controllo

- visita cardiologica (a tutti)

- valutazione clinica e ECG - verifica aderenza stile di vita - verifica compliance farmacologica ed eventuale sospensione della doppia antiaggregazione - controllo fattori di rischio CV - esami ematochimici - counseling - programmare successivo follow-up

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6

Successivo follow-up

Paziente a basso rischio di eventi: Paziente asintomatico Normale funzione VS Assenza di valvulopatie di rilievo Rivascolarizzazione completa

NON NECESSITA DI FOLLOW-UP STRUTTURATO

Dimettere il paziente dall'ambulatorio cardiologico, specificando gli obiettivi della prevenzione secondaria (appendice 5)

Per tutti gli altri pazienti

- visita cardiologica

calendario personalizzato sulla base del rischio clinico e delle problematiche specifiche (angina residua, scompenso cardiaco, aritmie...)

- ecocardiografia

calendario personalizzato sulla base delle problematiche specifiche

- prova da sforzo (appendice 1)

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Appendice 1

Indicazioni a test da sforzo, stress imaging, coronarografia dopo rivascolarizzazione con PCI o CABG

La ricerca di ischemia si rende spesso necessaria dopo una rivascolarizzazione percutanea o chirurgica, a completamento della valutazione clinica, in caso di:

− sospetta restenosi, che avviene in genere entro i primi 12 mesi dopo PCI (nel 30-40% dei casi dopo POBA, nel 20-30% dopo BMS, in meno del 10% dopo DES)

− rivascolarizzazione incompleta

− sospetta occlusione dei graft venosi

− sospetta progressione della malattia aterosclerotica nei vasi nativi.

Nell’indicazione al tipo di test è fondamentale tener conto della probabilità pre-test di indurre ischemia miocardica (dato importante in considerazione alla relativamente bassa incidenza di restenosi con la moderna tecnologia disponibile e al prevalente utilizzo di condotti arteriosi in corso di CABG). Per una corretta indicazione ai test nel follow-up dopo rivascolarizzazione miocardica, sono da considerare una serie di elementi procedurali e clinici relativi ai due tipi di rivascolarizzazione: − Risultato angiografico della procedura di PCI (ottimale, subottimale, esiti

su vasi secondari nel segmento trattato) − Complessità della PCI: PCI in emergenza, numero di vasi trattati, tipo e

lunghezza dei segmenti trattati, trattamento di biforcazioni vere, occlusioni coronariche croniche, complicanze procedurali

− Rivascolarizzazione completa o incompleta − Tipo di stent utilizzato (BMS vs DES) − Presenza di diabete mellito − Modalità di rivascolarizzazione chirurgica (condotti arteriosi vs graft

venosi) − Disfunzione ventricolare sinistra − Età biologica ed eventuale attività lavorativa e/o sportiva Utilità dei dati clinici e strumentali nel follow-up dei pazienti rivascolarizzati − La presenza del sintomo angina ha, in relazione alla restenosi dopo PCI,

un valore diagnostico limitato. Un certo numero di pazienti lamenta dolore toracico dopo PCI in assenza di restenosi (falsi positivi) e una discreta proporzione di pazienti con restenosi significativa manifesta solo ischemia silente (falsi negativi)

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− Test da sforzo. Vantaggi: valutazione della capacità funzionale, della FC e PA durante lo sforzo. Utile per prescrivere l'attività fisica, anche nell'ambito della riabilitazione cardiologica. Valore prognostico della capacità funzionale. Limiti: limitato potere diagnostico nei riguardi nella ricerca della restenosi e dell’ischemia miocardica silente post PCI (sensibilità 46%, specificità 77%). Il test da sforzo nei pazienti asintomatici dopo intervento di CABG riuscito con successo non è predittivo di eventi successivi quando viene eseguito nei primi anni dopo l’intervento (informazioni migliori dopo 5 anni). Inoltre il test da sforzo ha una serie di limitazioni (stress inadeguato, presenza di farmaci interferenti, anomalie ECG basali ecc.) e infine non ci permette di localizzare la sede dell’ischemia

− Stress imaging (eco-stress o scintigrafia, da sforzo o con stress farmacologico). Ha un'accuratezza diagnostica migliore (sensibilità e specificità superiori al 75-80%) nei riguardi delle restenosi, è in grado di localizzare la sede e definire l'estensione dell’area ischemica. Da considerare, specie nei test ripetuti e nella scelta del tipo di test da eseguire, il carico di radiazioni (scintigrafia miocardica)

− Coronarografia. E’ il gold standard per la diagnosi di restenosi, ancora oggi considerato necessario per confermare il sospetto di restenosi o progressione della malattia su indicazione clinica o sulla base dei risultati dei test non invasivi o in certi casi selezionati. Ovviamente non è oggi indicato un controllo angiografico sistematico in relazioni ad aspetti organizzativi, costi, rischi, carico di radiazioni. Da considerare anche la possibilità di eseguire una valutazione funzionale invasiva della (re)stenosi coronarica. Nei centri ove vi sia la disponibilità, seguendo protocolli specifici e con adeguato controllo di qualità, in alcuni casi selezionati la coronarografia invasiva potrà essere sostituita da quella non invasiva (angio-TC coronarica) per la valutazione degli stent, della pervietà dei by-pass aorto-coronarici e della progressione della malattia coronarica. Anche in questo caso si dovrà tener conto del carico di radiazioni per il paziente.

Sintesi delle raccomandazioni per la ricerca di ischemia nei

pazienti dopo rivascolarizzazione miocardica Classe I Uno stress test è indicato nei pazienti con recidiva di sintomi

compatibili con ischemia miocardica

In generale dovrebbe essere preferenzialmente utilizzato uno stress imaging (stress eco o scintigrafia miocardica) piuttosto che la prova da sforzo.

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Classe IIa La prova da sforzo può essere indicata dopo la dimissione

come parte di un programma di riabilitazione Uno stress test può essere indicato nella valutazione di

ischemia residua o di possibile restenosi in un gruppo selezionati di pazienti asintomatici ad alto rischio, entro i primi 12 mesi dopo PCI: - pazienti con rivascolarizzazione incompleta o sub

ottimale - pazienti con rivascolarizzazione complicata - pazienti con diabete mellito - pazienti con malattia multivasale e stenosi intermedie

residue - pazienti con disfunzione ventricolare sinistra - pazienti con precedente arresto cardiaco - PCI di TC, IVA prossimale e PCI complesse in generale - pazienti con occupazioni critiche o con necessità di

riprendere attività fisica di alto livello - stratificazione pre-operatoria (vedi linee-guida specifiche)

Classe IIb Uno stress test può essere preso in considerazione nel

paziente asintomatico

− 2 anni dopo PCI

− 5 anni dopo CABG Indicazioni a coronarografia nel paziente rivascolarizzato:

- Pazienti asintomatici o sintomatici con stress test positivo (anche sulla base della soglia ischemica e dell’estensione dell’area ischemica)

- Pazienti che sviluppano significativa disfunzione ventricolare sinistra senza altri motivi evidenti

- La coronarografia di controllo a distanza può anche essere considerata in un gruppo selezionato di pazienti, su indicazione dell’emodinamista: - PCI complicate - PCI di TC/IVA ostiale - PCI di biforcazioni - PCI di occlusioni croniche - PCI di restenosi intra-stent

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Appendice 2

Lettera di dimissione del paziente con SCA

Diagnosi

1. Tipo di SCA, sede ed estensione 2. Estensione coronaropatia 3. Funzione ventricolare sinistra residua 4. Complicazioni (emodinamiche, aritmiche, meccaniche, secondarie alla

procedura di rivascolarizzazione…) 5. Tipo di rivascolarizzazione/riperfusione 6. Fattori di rischio CV 7. Comorbidità attive

Sintesi anamnestica

1. Anamnesi familiare e fattori di rischio CV noti 2. Anamnesi patologica non CV: evidenziare gli elementi che possono influenzare significativamente l’iter diagnostico-terapeutico, la prognosi e l’eventuale riabilitazione del paziente 3. Anamnesi patologica remota CV con particolare riferimento ai seguenti fattori prognostici: vasculopatia periferica, malattia cerebrovascolare, IRC, precedente uso di ASA; precedente IMA o precedenti rivascolarizzazioni coronariche con descrizione delle modalità anatomiche e se complete o parziali 4. Terapia domiciliare 5. Allergie e/o intolleranze farmacologiche

Motivo e modalità del ricovero

1. Presentazione clinica: valori PA (se alta o bassa), angina instabile pre-infartuale, scompenso cardiaco (classe Killip), shock cardiogeno, arresto cardiaco, valvulopatie associate, eventuale GRACE score 2. ECG ed aritmie: nuove turbe di conduzione, ipocinetiche e/o ipercinetiche (precoci o tardive) 3. Tempi precoronarici in caso di riperfusione (PCI primaria o trombolisi) per STEMI; qualità della riperfusione

Approfondimenti clinico-strumentali

1. Ecocardiogramma: con particolare riferimento ai seguenti fattori prognostici: FEVsin; cinetica regionale, parametri diastolici, insufficienza mitralica, interessamento del ventricolo destro, complicanze meccaniche e non, pressione arteriosa polmonare

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2. Test d’imaging: sede ed estensione del miocardio a rischio; insufficienza mitralica ischemica 3. Coronarografia: tipo di coronaropatia e descrizione del tipo e sede delle lesioni; sede di accesso arterioso; segnalare eventuale desensibilizzazione all’ASA o al Clopidogrel 4. Rivascolarizzazione: modalità di rivascolarizzazione; completa o parziale; risultato ottimale o sub ottimale; stenosi residue; tipo e numero di stent; complicanze intraprocedurali

Sintesi decorso clinico

1. Complicanze aritmiche e/o emodinamiche, terapia più significativa adottata (farmacologica e non) 2. Complicanze post-coronarografia (in sede di accesso arterioso, secondarie a mezzo di contrasto, direttamente legate alla procedura o alla terapia anticoagulante) 3. Comorbidità attive intercorrenti durante la degenza di tipo non CV 4. Esami bioumorali: marcatori di danno miocardico, creatininemia e clearance creatinina (Cockroft), ionemia, glicemia ed ev. Hb glicata, profilo lipidico, funzione tiroidea (per i distiroidismi noti o sospetti o per terapia con amiodarone), altri esami significativi eventualmente alterati, variazioni significative di esami di rilievo nell’ambito del ricovero (emocromo, creatininemia,…) 5. Eventuale percorso di riabilitazione degenziale eseguito durante il ricovero

Condizioni cliniche alla dimissione

1. peso ed obiettività clinica più significativa 2. scompenso cardiaco, angina residua, capacità funzionale Elettrocardiogramma alla dimissione (si raccomanda di allegare il tracciato alla lettera) Terapia consigliata

1. definire chiaramente modalità di assunzione ed orari dei farmaci (meglio se denominati con il nome commerciale del farmaco consegnato alla dimissione dalla farmacia dell'ospedale) 2. indicazione per la titolazione progressiva di betabloccanti e ACE-inibitori (con la definizione dei parametri clinici e bioumorali da monitorare durante la titolazione) 3. durata della statina, in relazione all'eventuale alto dosaggio, con i relativi controlli bioumorali consigliati 4. durata della duplice terapia antiaggregante; indicazione dell’eventuale triplice associazione antiaggreganti/anticoagulante con chiara definizione del

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periodo di somministrazione dei farmaci 5. segnalazione dell’eventuale rischio emorragico aumentato 6. includere il nitrato s.l. nella prescrizione farmacologica, con indicazione a modalità di assunzione e raccomandazione a chiamare il 118 dopo 5-10 minuti se il dolore persiste 7. eventuali controindicazioni (assolute o relative) a terapia raccomandata o motivazione di eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati 8. elenco e tempi di esecuzione degli esami bioumorali da esgeuire, fornendo relativa impegnativa (se non coperti dal post-ricovero) Sintesi del counseling (vedi Appendice 5)

Prognosi (con particolare riferimento al rientro al lavoro e ripresa dell’attività fisica), espressa in giorni Impostazione del follow-up

1. programmazione di visita cardiologica ed eventuale ecocardiografia ad un mese (vedi protocollo) presso la Cardiologia di riferimento, il Centro Cardiovascolare o il Centro di riabilitazione e prevenzione CV 2. programmazione di test per ricerca di ischemia inducibile (Appendice 1) 3. programmazione di coronarografia di controllo (Appendice 1) 4. programmazione di altri esami strumentali/consulenze specialistiche in post-ricovero e non (con le relative impegnative) 5. segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione 6. segnalazione della necessità di effettuare controlli ravvicinati nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione, possibilmente avvisando il MMG o la Cardiologia di riferimento 7. Segnalazione ai servizi sociali laddove indicato 8. Esenzione per patologia Piani Terapeutici con informazione sulla tempistica dei relativi rinnovi

Certificato di Malattia

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Appendice 3

Pazienti candidati alla Riabilitazione CV

Pazienti con cardiopatia ischemica • post infarto miocardico STEMI e NSTEMI • post bypass-aortocoronarico • post angioplastica coronarica

Pazienti sottoposti ad intervento di chirurgia valvolare Pazienti con scompenso cardiaco cronico Pazienti con trapianto di cuore o cuore/polmone Pazienti operati per cardiopatie congenite

Pazienti con arteriopatia cronica obliterante periferica

Criteri per la selezione dei pazienti da inviare nei Centri di Cardiologia Riabilitativa (Commissione ANMCO /GICR-IACPR 2011)

Si ritiene prioritario l’invio a strutture riabilitative degenziali, dopo la fase acuta, dei pazienti con IMA ad alto rischio clinico*: - IMA con scompenso o con disfunzione ventricolare sinistra (frazione di

eiezione inferiore al 40%). - IMA con ricoveri prolungati in fase acuta o con complicanze o con

comorbidità - IMA in persone che svolgono vita estremamente sedentaria o anziani

Si ritiene prioritario un ciclo riabilitativo preferibilmente ambulatoriale per pazienti con alto rischio clinico-cardiovascolare*:

− rivascolarizzazione incompleta

− coronaropatia diffusa o critica

− multipli fattori di rischio

− resistenza a mutare lo stile di vita, specie se in pazienti giovani Per il paziente con rischio clinico basso in base alla valutazione predimissione viene raccomandata un' adeguata informazione/educazione (COUNSELING) sulla propria malattia e sulle abitudini di vita da seguire. Vi è indicazione, ma non priorità, ad un trattamento riabilitativo ambulatoriale.

Il programma riabilitativo va iniziato possibilmente entro 3 settimane dall’IMA, e deve durare almeno 2 mesi e deve successivamente proseguire a domicilio con periodici controlli ambulatoriali.

* Gli stessi parametri potrebbero identificare i pazienti da sottoporre a follow- up precoce nelle realtà con difficoltà di accesso a strutture riabilitative.

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Appendice 4

Terapia medica ottimale dopo SCA

Classe/livello di evidenza

Dosaggio consigliato

ASA I/A 75-100 mg indefinitamente

CLOPIDOGREL/ PRASUGREL

I/A

Clopidogrel 75 mg/die Prasugrel 10 mg/die

Durata terapia: vedere indicazione alla dimissione

ACE-INIBITORI

Devono essere iniziati e continuati indefinitamente in tutti i pazienti con FE ≤40% e con ipertensione arteriosa, diabete o insuff. renale cronica, a meno che vi sia una controindicazione

I/A

Max dosaggio tollerato (ramipril 10 mg, enalapril 40 mg, fosinopril 40 mg, lisinopril 40 mg,

zofenopril 30 mg)

Devono essere considerati in tutti i pazienti, a meno che vi sia una controindicazione

IIa/A Max dosaggio tollerato

INIBITORI DEI RECETTORI DELL'ANGIOTENSINA II

Indicati nei pazienti intolleranti agli ACE-inibitori con scompenso cardiaco o IMA con FE ≤40%

I/A Max dosaggio tollerato

(candesartan 32 mg, losartan 100 mg, valsartan 320 mg)

Devono essere considerati in tutti i pazienti intolleranti agli ACE-inibitori

IIa/A Max dosaggio tollerato

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BETABLOCCANTI

Devono essere iniziati e continuati indefinitamente in tutti i pazienti dopo IMA o SCA o disfunzione VS, a meno che vi sia una controindicazione

I/A Target: FC 55-65 bpm a riposo.

STATINE

Elevati dosaggi di statine sono indicate in tutti i pazienti indipendentemente dai valori di colesterolo, a meno che vi sia una controindicazione

I/A es: atorvastatina 80 mg per almeno

6 mesi (con controllo periodico delle transaminasi e del CPK)

FIBRATI/OMEGA-3

Devono essere considerati in combinazione con le statine o nei pazienti intolleranti alle statine

IIa/B Omega-3 (1 g/die) per un anno

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Appendice 5

Obiettivi della prevenzione CV

I pazienti che dopo un anno e mezzo sono asintomatici e a basso rischio di eventi non necessitano di follow-up cardiologico strutturato e possono essere dimessi dall'ambulatorio cardiologico. Potrebbe essere utile utilizzare una “formulazione comune”, quale ad esempio “Il paziente non necessita di ulteriore follow-up cardiologico”, “Il paziente viene dimesso dall'ambulatorio cardiologico. In tal caso si ritiene utile riportare in calce al referto un promemoria, che ricordi al paziente quali sono gli obiettivi della prevenzione secondaria.

ADERENZA AI FARMACI E ALLO STILE DI VITA

Si raccomanda al paziente di portare sistematicamente in visione al Medico di Medicina Generale, in occasione della prescrizione della terapia:

• Il diario pressorio

• Il diario della glicemia (per i diabetici)

• L’elenco aggiornato della terapia assunta con dosaggi ed orari

BMI < 25

Circonferenza addominale < 88 cm (per le donne) < 102 cm (per gli uomini)

FUMO STOP

Pressione arteriosa < 140/90 possibilmente < 130/80 (nei pz diabetici e/o con insufficienza renale cronica)

LDL < 70 mg/dl

Hb glicata < 7% (nei pazienti diabetici)

Stile di vita Dieta mediterranea (5 porzioni di frutta/verdura al giorno) Camminare 30 min al giorno a passo moderato o fare sport (2-3 volte/settimana per 1 ora)

Esami ematochimici (emocromo, glicemia, assetto lipidico completo, funzionalità epatica e renale..)

Almeno una volta all'anno Nei pazienti diabetici o con IRC: ogni 6 mesi (nei pazienti diabetici eseguire anche Hb glicata)

Vaccinazione antinfluenzale

E’ raccomandata per tutti i pazienti cardiopatici, in particolare per quelli con disfunzione VS.

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Bibliografia

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