Insufficienza mitralica. Come quantificarla? · PRO CONTRO Rapido e facile da usare Utile per le...

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Insufficienza mitralica. Come quantificarla? Corso Basico di Ecocardiografia per Specializzandi Leonida Compostella Scuola di Specializzazione in Cardiologia – Università di Padova 01-01-2011 Valutazione Valutazione “ occhiometrica occhiometrica” Clicca sulle immagini per andare all’argomento PISA Doppler-Pulsato vene polmonari Doppler-Continuo Jet Rigurgito Doppler-Pulsato transmitralico CONCLUSIONI CONCLUSIONI Volume di rigurgito Volume di rigurgito

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Insufficienza mitralica.

Come quantificarla?

Corso Basico di Ecocardiografiaper SpecializzandiLeonida Compostella

Scuola di Specializzazione in Cardiologia – Università di Padova01-01-2011

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

Clicca sulle immagini per andare all’argomento

PISA

Doppler-Pulsato vene polmonari

Doppler-Continuo Jet Rigurgito

Doppler-Pulsato transmitralico

CONCLUSIONICONCLUSIONI

Volume di rigurgitoVolume di rigurgito

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Il metodo più intuitivo è senz’altro la valutazione visiva del jet di rigurgito, osservato tramite il Color-Doppler.

Il Color-Doppler ci permette di osservare:

1- il punto di origine del jet

Il metodo più intuitivo è senz’altro la valutazione visiva del jet di rigurgito, osservato tramite il Color-Doppler.

Il Color-Doppler ci permette di osservare:

1- il punto di origine del jet

2- la direzione del jet

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Il metodo più intuitivo è senz’altro la valutazione visiva del jet di rigurgito, osservato tramite il Color-Doppler.

Il Color-Doppler ci permette di osservare:

1- il punto di origine del jet

2- la direzione del jet

3- le relazioni spaziali del jet con le pareti dell’atrio sinistro

Il metodo più intuitivo è senz’altro la valutazione visiva del jet di rigurgito, osservato tramite il Color-Doppler.

Il Color-Doppler ci permette di osservare:

1- il punto di origine del jet

2- la direzione del jet

3- le relazioni spaziali del jet con le pareti dell’atrio sinistro

4- eventuali jet multipli

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 273

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Come sarà ripetuto più avanti, la valutazione visiva del jet di rigurgito mitralico non non èè attualmente attualmente raccomandataraccomandata quale metodo per la valutazione della severità di una insufficienza mitralica.

Lancellotti P et Al: EAE recommendations… Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332

ATTENZIONE

Le

ricordano che l’immagine del jet al colour-Doppler dipende grandemente da:- FATTORI TECNICI- FATTORI EMODINAMICI.

Riportiamo comunque di seguito alcuni criteri frequentemente usati nella pratica clinica, utili prevalentemente per distinguere le forme estreme di IM (IM lieve da IM significativa).

linee guida della European Association of Echocardiography

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

Grado 1(1+) Grado 2

(2+)

Grado 3(3+)

Grado 4

(4+)

Grado 0

Nessun rigurgito,

o solo traccia di

IM

IM lieveIM

moderata

IM moderata-rilevante

IM severa

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Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 268

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

Si può tentare una “quantificazione”del grado di IM, basandosi sull’AREA del jet di rigurgito, rapportata all’area dell’atrio sinistro.

Il limite di Nyquist deve essere impostato a 50-60 cm/sec

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IM LIEVE Area del Jet <20% dell’area totale dell’Atrio Sinistro

Area massima del jet < 4 cm2

IM SEVERA Area del Jet > 40% dell’area totale dell’Atrio Sinistro

Area massima del jet < 10 cm2

IM MODERATA-SEVERA

IM MODERATA

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

Un altro metodo propone la valutazione della LUNGHEZZA del jet di rigurgito, sia in termini assoluti, che rapportata alle dimensioni anteroposteriori dell’atrio sinistro.

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Da:Troianos CA and Konstadt SEvaluation of Mitral Regurgitation.Semin Cardiothorac Vasc Anesth2006;10(1):67-71

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

ATTENZIONE !

Bisogna osservare piùfinestre e più piani di scansione, perché il jet èspesso eccentrico e la sua direzione non insiste tutta nel piano esplorato da una unica sezione ecografica.

La valutazione può essere completamente errata in presenza di jet eccentrici

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Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

ATTENZIONE !

Bisogna osservare piùfinestre e più piani di scansione, perché il jet èspesso eccentrico e la sua direzione non insiste tutta nel piano esplorato da una unica sezione ecografica.

La valutazione può essere completamente errata in presenza di jet eccentrici

È influenzata dalla frequenza del trasduttore, dalla pulse repetitionfrequency (e quindi dalla profondità del campo esplorato) e dalla impostazione dei guadagni del colore

Il limite di Nyquist deve essere impostato a 50-60 cm/sec

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

ATTENZIONE !

La valutazione può essere completamente errata in presenza di jet eccentrici

È influenzata dalla frequenza del trasduttore, dalla pulse repetitionfrequency (e quindi dalla profondità del campo esplorato) e dalla impostazione dei guadagni del colore

Il limite di Nyquist deve essere impostato a 50-60 cm/secFacile da usare.

Utile per distinguere insufficienza lieve rispetto a insufficienza severa.

Ma …

Il metodo può essere scorretto per dare una stima della severitàdell’IM

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Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

ATTENZIONE !

La valutazione può essere completamente errata in presenza di jet eccentrici

Il limite di Nyquist deve essere impostato a 50-60 cm/secFacile da usare.

Utile per distinguere insufficienza lieve rispetto a insufficienza severa.

Ma …

Il metodo può essere scorretto per dare una stima della severitàdell’IM

Il metodo non aiuta a distinguere la IM moderata dalla IM lieve ne’dalla IM severa

Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

ATTENZIONE !

In caso di IM acuta, il jet può apparire piccolo, anche se l’insufficienza è rilevante, a causa delle dimensioni piccole dell’atrio sinistro.

Nella IM severa, il jet rigurgitante è spesso eccentrico, diretto verso la parete dell’atrio sinistro:

1- il jet spesso non è visualizzabile completamente, se non si effettuano scansioni multiple

2- il jet spesso assume una conformazione “avvolgente”, girando contro le pareti atriali, anche per l’effetto Coandă. La velocità del jet si riduce a causa della perdita di energia, e la valutazione spaziale dell’area sottostima l’entità del rigurgito.

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Valutazione Valutazione ““occhiometricaocchiometrica””

tentativo di quantificazionetentativo di quantificazione

ATTENZIONE !

Mondillo S, Galderisi M, De Castro S: Corso Multimediale in Ecocardiografia. 2004

È identificabile da quell’area ben definita,

di colore azzurro o giallo chiaro, visibile tra i due

lembi mitralici.

Metodo della larghezza della “vena contracta”

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 272

Per “vena contracta” si intende lo stretto orifizio attraverso cui passa il jet di rigurgito mitralico.

La “vena contracta” si misura dalla parasternale asse lungo (con accurata inclinazione della sonda, in modo da ottimizzare l’immagine del flusso).

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Metodo della larghezza della “vena contracta”

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 272

Il limite di Nyquist va posto attorno a 40-70 cm/sec

L’angolo di scansione deve essere ridotto (o effettuato uno zoom), in modo da permettere una migliore definizione e un maggior refreshing dell’immagine.

Metodo della larghezza della “vena contracta”

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 272

Misurare la larghezza della vena contracta:

1- su almeno 3 battiti

2- possibilmente controllare su 2 piani di scansione ortogonali

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Metodo della larghezza della “vena contracta”

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 272

Valutazione di gravità

Valori superiori a 0,8 cm sono ritenuti indicativi di IM severa (quale che sia la patogenesi della IM)

Valori intermedi di VCW (0,3-0,7 cm)

devono essere confermati da altro metodo quantitativo

ATTENZIONE !

Metodo della larghezza della “vena contracta”

PROPRO CONTROCONTRO

Rapido e facile da usare

Utile per le forme estreme di IM (IM lieve opp. severa)

Valuta le dimensioni basiche del difetto

Non è utile per le forme intermedie di IM (IM lieve o moderata, IM moderata o severa)

Misura struttura di piccole dimensioni; facili errori, che si moltiplicano quando si calcola l’area

La vera area è difficile da valutare; bisogna fare almeno 2 sezioni apicali

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 272

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ATTENZIONE !

Metodo della larghezza della “vena contracta”

PROPRO CONTROCONTRO

È relativamente indipendente dal regime di flusso, pressione differenziale, ed effetto Coandă

Non influenzato dalla presenza di altri flussi di rigurgito (es Insuff Ao)

Non necessita di essere corretto per l’angolo di osservazione

Sovrastima l’area di rigurgito, per problemi di risoluzione laterale

Non va bene in presenza di jet mitralici multipli; le singole aree non possono essere sommate

La misura della vena contracta è“istantanea” mentre l’area di reflusso è un’area dinamica

La misura della vena contractaassume che l’area dell’orifizio sia circolare, mentre spesso (v. IM funzionale) è allungata

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

PISA Questo metodo parte da osservazioni di dinamica dei fluidi, di cui abbiamo esperienza quotidiana.

L’acqua del lavandino fluisce verso lo scarico con flussi simmetrici lungo tutto il suo contorno, a velocità via via crescenti verso lo scarico (“principio di conservazione della massa”).

PISADuomo e Torre Pendente

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PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

PISA Questo metodo parte da osservazioni di dinamica dei fluidi, di cui abbiamo esperienza quotidiana.

L’acqua del lavandino fluisce verso lo scarico con flussi simmetrici lungo tutto il suo contorno, a velocità via via crescenti verso lo scarico (“principio di conservazione della massa”).

Questo in realtà è un “lavandino” un po’grande: è lo scarico del lago artificiale Berryessa, Contea di Napa, California

Metodo della Convergenza dei Flussi

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

PISASulla base di questo principio, èpossibile calcolare le dimensioni e la velocità delle varie emisfere di isovelocità, in particolare dell’emisfera più interna.Con il Color-Doppler, le velocitàsono evidenziate con colori diversi.Possiamo quindi misurare le dimensioni della sfera di colore più interna, quella con il colore brillante e dove avviene l’aliasing, cioè le dimensioni della sfera con la maggiore velocità del flusso in entrata attraverso l’orifizio rigurgitante.

NB-L’area è evidenziata meglio se:1- riduciamo la profondità dell’immagine2- in proiezione 4-camere-apicale3- riduciamo il limite di Nyquist a circa 15-40 cm/sec

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 274

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PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Quello che ci serve conoscere è il raggio dell’emisfera (raggio PISA), misurato in mesosistole, al primo aliasing.

L’ecografo ci indica la velocità di aliasing (velocità PISA).Con questi due dati, possiamo calcolare il Volume (flusso) Rigurgitante (R Vol):

R Vol = 2πr2 · Vel-aliasing

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 274

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Selezionare dalla proiezione 4-camere-apicale la migliore proiezione che permetta di evidenziare bene la valvola mitrale

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PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Selezionare dalla proiezione 4-camere-apicale la migliore proiezione che permetta di evidenziare bene la valvola mitraleRidurre la profonditàdell’immagine, e zoomare.

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Selezionare dalla proiezione 4-camere-apicale la migliore proiezione che permetta di evidenziare bene la valvola mitraleRidurre la profonditàdell’immagine, e zoomare.Applicare il Color-Doppler, tenendo la sua area il più possibile ristretta.

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PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Selezionare dalla proiezione 4-camere-apicale la migliore proiezione che permetta di evidenziare bene la valvola mitraleRidurre la profonditàdell’immagine, e zoomareApplicare il Color-Doppler, tenendo la sua area il più possibile ristrettaRidurre la scala del Color-Doppler (ridurre il limite di Nyquist) a circa 15-40 cm/sec, per vedere meglio la zona di emisferica di isovelocità(PISA)

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Scorrere le immagini registrate per osservare la migliore area di isovelocità (generalmente in mesosistole) e misurare il raggio, tenendo anche a mente la velocitàdell’aliasing

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PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Effettuare un Doppler-Continuo attraverso il jet di rigurgito mitralico, per ottenere la massima velocità di rigurgito

Scorrere le immagini registrate per osservare la migliore area di isovelocità (generalmente in mesosistole) e misurare il raggio, tenendo anche a mente la velocitàdell’aliasing

PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

Suk Danik J and Bulwer BE. 14. Mitral regurgitation. In: Solomon SD. Essential Echocardiography, 2007, pag. 275

Come fare nella pratica?

Effettuare un Doppler-Continuo attraverso il jet di rigurgito mitralico, per ottenere la massima velocità di rigurgitoA questo punto, si può calcolare l’area effettiva dell’orifizio di rigurgito (Effective RegurgitantOrifice Area, EROA), con la equazione di continuità:

2πrPISA2 · Vel-Aliasing = EROA · Vel jet

al Doppler-Cont

cioè

EROA =

2πrPISA2 · Vel-Aliasing / Vel jet al

Doppler-Cont

Scorrere le immagini registrate per osservare la migliore area di isovelocità (generalmente in mesosistole) e misurare il raggio, tenendo anche a mente la velocitàdell’aliasing

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PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

IM organica IM ischemica

EROA R-Vol EROA R-Vol(mm2) (ml) (mm2) (ml)

Lieve ≤ 19 ≤ 29Lieve-moderata 20-29 30-44Moderata-severa 20-39 45-59Severa ≥ 40 ≥ 60 ≥ 20 ≥ 30

Grado di severitàdella Insufficienza Mitralica

Lancellotti P et al. EAE recommendations... Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332

ATTENZIONE !PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

PISA si basa su questiPISA si basa su questiASSUNTIASSUNTI

ERRORI e LIMITIERRORI e LIMITInel nel settingsetting clinicoclinico

Le misure sono accurate

L’orifizio rigurgitante ha forma circolare

L’orifizio rigurgitante è irregolare, spesso con forma a semiluna o ellittico

Le misure sono spesso soggette ad errori; gli errori vengono elevati al quadrato; variabilitàinterosservatore nelle misurazioni

Lancellotti P et al. EAE recommendations... Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332

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ATTENZIONE !PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

PISA si basa su questiPISA si basa su questiASSUNTIASSUNTI

ERRORI e LIMITIERRORI e LIMITInel nel settingsetting clinicoclinico

Le misure sono accurate

L’orifizio rigurgitante ha forma circolare

L’orifizio rigurgitante è piatto

L’orifizio rigurgitante è irregolare, spesso con forma a semiluna o ellittico

Le misure sono spesso soggette ad errori; gli errori vengono elevati al quadrato; variabilitàinterosservatore nelle misurazioni

L’orifizio rigurgitante non è piatto

ATTENZIONE !PISA: Proximal Isovelocity Surface Area

PISA si basa su questiPISA si basa su questiASSUNTIASSUNTI

ERRORI e LIMITIERRORI e LIMITInel nel settingsetting clinicoclinico

PISA è una semisfera

L’orifizio rigurgitante ha dimensioni costanti

L’orifizio rigurgitante ha variazioni dinamiche con il ciclo cardiaco (v.

prolasso mitralico e rigurgito funzionale), mentre il calcolo PISA avviene su misure istantanee

PISA è piuttosto una semi-ellisse

Il metodo PISA non è adatto a valutare jet eccentrici

Il metodo PISA non è applicabile in presenza di concomitante stenosi mitralica

Il metodo PISA ècomunque il metodo di quantificazione della IM più raccomandato.

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Doppler-Pulsato vene polmonari

NB-Posizionare il volume campione circa 1 cm entro la vena polmonare.

È raccomandabile la valutazione PWD su tutte le vene polmonari, specie in presenza di jet eccentrico.

Doppler-Pulsato vene polmonari

Troianos CA and Konstadt S. Evaluation of Mitral Regurgitation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10(1):67-71

Pattern normale (in assenza di disfunzione diastolica):1- flusso retrogrado di modesta entità durante la contrazione atriale (onda A)2- flusso anterogrado – dalle vene polmonari all’atrio sinistro - durante la sistole ventricolare (onda S), in corrispondenza dell’abbassamento del piano valvolare mitralico3- nuovo flusso anterogrado in protodiastole (onda D), in corrispondenza dell’apertura dei lembi mitralici (flusso vene polmonari ! atrio sinistro !ventricolo sinistro)

NB-1- generalmente onda S > D2- entrambe sono positive

(I flussi sono praticamente il reciproco delle onde di pressione in atrio sinistro)

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Doppler-Pulsato vene polmonari

Troianos CA and Konstadt S. Evaluation of Mitral Regurgitation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10(1):67-71

IM lieve:

1- riduzione di ampiezza dell’onda S

2- S circa uguale a D

Doppler-Pulsato vene polmonari

Troianos CA and Konstadt S. Evaluation of Mitral Regurgitation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10(1):67-71

IM moderata:

1- ulteriore riduzione di ampiezza dell’onda S

2- S più piccola di D

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Doppler-Pulsato vene polmonari

Troianos CA and Konstadt S. Evaluation of Mitral Regurgitation. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10(1):67-71

IM severa:

negativizzazione – inversione della onda S (il rigurgito mitralico provoca flusso retrogrado in sistole fino alle vene polmonari)

Doppler-Pulsato vene polmonari

Klein AL et al. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:41–51

Relazione fra Pressioni Atriali Sinistre e Flusso nella Vene Polmonari

Con il progressivo incremento del grado di IM, la misurazione delle pressioni atriali sinistre (LAP) mostra crescita dell’onda “v” e dell’incisura “v-y”, e diminuzione dell’onda “a” e dell’incisura “a-x”.In accordo con questo, al doppler delle vene polmonari (PVF), diminuisce l’onda S, aumentano l’onda D e l’onda di reflusso sistolico SRF.

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ATTENZIONE !Doppler-Pulsato vene polmonari

Klein AL et al. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:41–51

L’inversione del flusso sistolico (SRF) è un marker altamente specifico di IM severa.

Ma le velocità di S e di D sono influenzate – anche grandemente – da:

1- aumento della compliance atriale sinistra ! riduzione di S anche in presenza di IM severa

2- stenosi mitralica3- disfunzione ventricolare sinistra4- presenza di Fibrillazione atriale5- direzione del jet di rigurgito6- area del jet di rigurgito7- discordanza fra pattern di flusso

valutato con PWD nelle vene polmonari superiori destre e sinistre in alcuni pazienti (dipendendo dalla direzione del jet)

Doppler-Pulsato transmitralico

• Aumento della velocitàdell’onda E mitralica (>1.5 m/s) può indicare IM significativa.– Si presume che la frazione

d’eiezione sia >40%– Deve essere esclusa una stenosi

mitralica concomitante

• Ridotto tempo DT mitralico(<150 msec) può indicare IM significativa.– Si presume una funzione

diastolica ventricolare sinistranella norma.

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

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Doppler-Pulsato transmitralico

• Rapporto fra TVI (integraletempo-velocità) mitralica e aortica al Doppler pulsato:1- ottenere il tracciato Doppler-

pulsato dell’afflusso mitralico(flusso anterogrado), con volume campione posto a livello delleestremità dei lembi mitralici

2- calcolare il TVI mitralico3- ottenere il tracciato Doppler-

pulsato dell’eiezione aortica a livello dell’anulus aortico, dallaproiezione 4-camere-apicale.

4- calcolare il TVI aortico5- fare rapporto TVI-mitralico /

TVI-aortico

Rapporto TVI

> 1,4 IM severa

< 1 IM lieve

Doppler-Continuo sul Jet Rigurgito

•Osservazione della densità del segnale Doppler-continuo

– Proiezione apicale 4-camere– CW-Doppler sul jet di rigurgito

Segnale debole nella IM lieve Segnale più intenso nella IM moderata e severa

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

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Doppler-Continuo sul Jet Rigurgito

•Osservazione della densità del segnale Doppler-continuo

– Proiezione apicale 4-camere– CW-Doppler sul jet di rigurgito

Segnale debole nella IM lieve Segnale più intenso nella IM moderata e severa

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

La densità del segnale deve essere valutata in confronto alla densità del segnale del flusso anterogrado trans-

mitralico.

Doppler-Continuo sul Jet Rigurgito

•Osservazione della densità del segnale Doppler-continuo

– Proiezione apicale 4-camere– CW-Doppler sul jet di rigurgito

Segnale debole nella IM lieve Segnale più intenso nella IM moderata e severa

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

NB-La velocità di picco del jet di rigurgito NON èuna misura attendibile della gravità della IM, in quanto dipende dal gradiente ventricolo-

atriale (pressione sistemica)

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Doppler-Continuo sul Jet Rigurgito

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

• IM severa e IM acuta– la velocità del jet inizia a

diminuire già prima dellafine della sistole.

– il gradiente di pressionefra ventricolo sinistro e atrio sinistro si azzera piùrapidamente

• IM cronica– la velocità del reflusso

rimane elevata durantetutta la sistole

Quantificazione del Volume di Rigurgito

Mondillo S, Galderisi M, De Castro S: Corso Multimediale in Ecocardiografia. 2004

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Sistole Diastole

Quantificazione del Volume di Rigurgito

Mondillo S, Galderisi M, De Castro S: Corso Multimediale in Ecocardiografia. 2004

In presenza di insufficienzamitralica, una quota del sangue che ha riempito ilventricolo sinistro durante la diastole ritorna all’atriosinistro durante la sistole.

Questo metodo si propone dicalcolare la differenza fraflusso diastolicotransmitralico e flussosistolico transvalvolareaortico: questa differenza èequivalente al volume (frazione) di rigurgito.

NB- Questo metodo

volumetrico basato sul

Doppler-pulsato NON è

raccomandato come

metodo di prima istanza,

perché richiede

dispendio di tempo ed è

associato a vari possibili

errori.

Quantificazione del Volume di Rigurgito

Step 1– 4-camere-apicale– misurare il diametro dell’anulus

mitralico– calcolare l’area mitralica

= 0.785 x (diametro anulus)2

Nella pratica:

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Sistole Diastole

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Quantificazione del Volume di Rigurgito

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Step 2– 4-camere-apicale– con PW-Doppler, misurare il VTI

(in cm) dell’afflusso mitralico– volume campione posto

all’estremità dei lembi mitralici

Nella pratica:

Sistole Diastole

Quantificazione del Volume di Rigurgito

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Step 2– 4-camere-apicale– con PW-Doppler, misurare il VTI

(in cm) dell’afflusso mitralico– volume campione posto

all’estremità dei lembi mitralici

Nella pratica:

Step 3– Volume di Inflow mitralico

= area mitralica x VTImitraleSistole Diastole

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Quantificazione del Volume di Rigurgito

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Step 4– parasternale asse lungo– misurare il diametro del tratto

di efflusso del ventricolosinistro (LVOT, in cm)

– calcolare l’area del LVOT (in cm2) = 0,785 x (diametroLVOT)2

Nella pratica:

Sistole Diastole

Quantificazione del Volume di Rigurgito

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Step 5– 5-camere-apicale– con PW-Doppler su tratto di

efflusso– misurare il VTI (in cm)

dell’efflusso ventricolaresinistro (VTILVOT)

Nella pratica:

Sistole Diastole

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Quantificazione del Volume di Rigurgito

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Step 5– 5-camere-apicale– PW-Doppler su tratto di

efflusso– misurare il VTI (in cm)

dell’efflusso ventricolaresinistro (VTILVOT)

Nella pratica:

Step 6– Gittata Aortica

= area del LVOT x VTILVOTSistole Diastole

Sistole Diastole

Quantificazione del Volume di Rigurgito

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

Step 7

Volume di Rigurgito =(Volume di inflow mitralico) – (Gittata aortica)

IM lieve < 30 mlIM moderata 31-59 mlIM severa 60+ ml

Nella pratica:

Frazione rigurgitante =(Volume di rigurgito) / (Volume di inflow mitralico)

IM lieve < 30 %IM moderata 31-49 %IM severa 50+ %

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Quantificazione del Volume di Rigurgito

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

Step 8– 4-camere-apicale– CW-Doppler su rigurgito

mitralico– misurare il VTI (in cm) del

rigurgito mitralico (VTIMitrale)

Nella pratica:

Sistole Diastole

Step 9Calcolo dell’ AREA EFFETTIVA DI

RIGURGITO MITRALICO (EROA) =

(Volume di Rigurgito) / (VTImitrale)

IM lieve < 0,20 cm2

IM moderata 0,21-0,39 cm2

IM severa 0,40+ cm2

Quantificazione del Volume di Rigurgito

Black N; at: www.nicardiacnetwork.org, 2010

Step 8– 4-camere-apicale– CW-Doppler su rigurgito

mitralico– misurare il VTI (in cm) del

rigurgito mitralico (VTIMitrale)

Nella pratica:

Sistole Diastole

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CONC

LUSI

ONI

CONC

LUSI

ONI

La valutazione ecocardiografica della severitàdell’Insufficienza Mitralica richiede laintegrazione di diversi dati:

1- immagini bi- e tri- dimensionali- della valvola- del ventricolo sinistro

2- misure Doppler della gravità del rigurgito, tentando di fornire una quantificazione dello stesso.

METODICHE RACCOMANDATE:- Misura della larghezza della vena contracta- Metodo PISA

Gli altri parametri di valutazione possono essere utili per confermare i reperti di queste 2 metodiche, o per aiutare in caso di dscordanza fra le stesse o con i reperti clinici.

Lancellotti P et al. EAE recommendations... Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332

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Lancellotti P et al. EAE recommendations... Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332

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BibliografiaBibliografia

- Lancellotti P, Moura L, Pierard LA et al. European Association of Echocardiographyrecommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspidregurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr 2010;11:307-332

- Mondillo S, Galderisi M, De Castro S: Corso Multimediale in Ecocardiografia. Aggiornamenti Takeda multimediali, One Way Srl, Roma, 2004

- Solomon SD, Bulwer B, Eds. Essential Echocardiography. A practical handbook with DVD. Humana Press, Totowa, NJ (USA), 2007

- Troianos CA and Konstadt S. Evaluation of Mitral Regurgitation. Semin Cardiothorac VascAnesth 2006;10(1):67-71

- Tabata T, Thomas JD, Klein AL. Pulmonary venous flow by doppler echocardiography: revisited 12 years later. JACC 2003;41:1243-50

- Klein AL, Savage RM, Kahan F, et al. Experimental and numerically modeled effects ofaltered loading conditions on pulmonary venous flow and left atrial pressure in patients withmitral regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:41–51

- Black N. How to Diagnose and Assess Severity of MR. Northern Ireland Cardiac Network, 2010. http://www.nicardiacnetwork.org/uploads/60d02f36-1cf6-42de-92fe-8c2b5486576b/resources/626eff3b-9df4-40ed-99bd-d7f561f834ad/MR%20Cont.ppt