Post on 21-Jan-2016
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Inquadramento del paziente
con DRS
Alberto BraghiroliCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioDivisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia RiabilitativaIstituto Scientifico di Veruno - Novara Istituto Scientifico di Veruno - Novara
Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico
• OSA(S)• BPCO• Overlap syndrome • Apnee centrali• CSR-CSA• S. obesità-ipoventilazione (OHS)• DRS in corso di patologie neuromuscolari o
restrittive toraciche
PFR, EGA e Ossimetria
• OSA(S)• BPCO• Overlap syndrome • Apnee centrali• CSR-CSA• S. obesità-ipoventilazione (OHS)• DRS in corso di patologie neuromuscolari o
restrittive toraciche
HypoventilationHypoxemia, Hypercapnia
Respiratory Control:•Cortical Inputs•Chemoreceptor sensitivity•Respiratory motor neurons
Respiratory Muscle
Function
Lung Mechanics•Airflow resistance•FRC•V/Q matching
SLEEP
Prolonged desaturations during REM sleep in a patient with COPD
O. Marrone, A. Salvaggio, G. InsalacoInternational Journal of COPD 2006:1(4)
PT-CO2 O’Donoghue et al, ERJ 2003;21:977-84
O. Marrone, A. Salvaggio, G. InsalacoInternational Journal of COPD 2006:1(4)
Disturbi respiratori nel sonno non OSA
Indicazioni all’indagine notturna
Una completa valutazione clinica volta alla precoce identificazione dei sintomi associati ad una alterata qualità del sonno e alla presenza di alterazioni respiratorie durante il sonno è il primo passo necessario.
La valutazione funzionale respiratoria in veglia può essere di aiuto per definire il momento più opportuno per eseguire una indagine notturna, sebbene i dati disponibili non siano omogenei e generalmente riferibili a specifiche patologie.
Per la ricerca di un’alterazione respiratoria durante il sonno l’ossimetria e/o il monitoraggio transcutaneo possono fornire un’indicazione attendibile sulla presenza di desaturazioni nel sonno e di ipoventilazione.
Tuttavia solo il MCR permette di valutare in modo attendibile il pattern respiratorio del paziente o quadri che non determinino variazioni significative del trend della SaO2.
Overlap syndrome (BPCO + OSA)
• PFR: BPCO• EGA: Peggiori di quanto atteso dalle PFR• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche
SLEEP
OVERLAP SYNDROME
+
BPCO OSA
1%
10%Ospedalizzati
Overlap syndrome
Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331
(210)(228)
(213)
Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331
(210)(228)
(213)
OHS
• PFR: Normali – restrittivo lieve• EGA: Ipercapnia non gustificata da altre
patologie, HCO3-
• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche
Apnoici ipoventilanti non obesi
Apnoici ipoventilanti obesi Ipoventilanti obesi non apnoici
10 %7 %
The saga of obstructive sleep apnea syndromeand daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005
Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive.
Berger, K.I. et al. J Appl Physiol 2002; 93: 917-924
Fattori in gioco• Durata apnea•Durata ventilazione•Entità della ventilazione(slope e volume corrente)
Apnoici ipoventilanti non obesi
Apnoici ipoventilanti obesi Ipoventilanti obesi non apnoici
10 %7 %
The saga of obstructive sleep apnea syndromeand daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005
Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive.
Patologie di parete
• PFR: restrittivo• EGA: ipercapnia prima che ipossia, HCO3
• Ossimetria: Desaturazioni toniche (fasiche)
DRS ostruttivi faringei
Gravità
Respiro normale
Russamento saltuario
Russamento abituale e persistente
RERA
Ipopnea
Apnea
OSAS4% M - 2% F
24% M - 9% F
OSA (grave) sintomatica
OSA grave asintomatica
OSA lieve moderata
3 %
3 %
23 % ( 15%)
Data source: Vitoria Gasteiz study
Definizione di OSA (AASM 2007)
• RDI > 15 eventi/ora (OSA)• RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna,
alterazioni dell’umore o neurocognitive, insonnia) (OSAS)
• Metodica diagnostica: Polisonnografia formale di laboratorio
Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dalle eventuali comorbidità. Il trattamento con CPAP è comunque indicato nei seguenti casi:• in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15 • in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) fra 5 e 15 con associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari.
Terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree: raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto
da apnee ostruttive nel sonno
LA PROCEDURALA PROCEDURADIAGNOSTICADIAGNOSTICA
Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'AdultoDocumento AIMS-AIPODocumento AIMS-AIPO
Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280
I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA
VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA
DELLA NOTTE II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:
Sintomi
1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4- Sonnolenza diurna
Segni
A. BMI > 29
B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)
russamentorussamento
sonnolenzasonnolenza
almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o segno
almeno un altro almeno un altro sintomosintomo
almeno un segnoalmeno un segno
almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi
1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2 segni
cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto
cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto
polisonnografia polisonnografia portatileportatile
diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa
sisi
sisi
ODI <10ODI <10
sisi
sisisisi
sisi
sisi
nono
nono
nono
nono
nono
nono
RDI <10RDI <10RDI <10RDI <10ODI >10ODI >10 RDI >10RDI >10 RDI >10RDI >10
Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001
OSA (grave) sintomatica
OSA grave asintomatica
OSA lieve moderata
3 %
3 %
23 % ( 15%)
Data source: Vitoria Gasteiz study
Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico
• OSA(S)• BPCO• Overlap syndrome • Apnee centrali• CSR-CSA• S. obesità-ipoventilazione (OHS)• DRS in corso di patologie neuromuscolari o
restrittive toraciche
ICSD-2
• Primary Central Sleep Apnea• Central Sleep Apnea due to Cheyne Stokes Breathing
Pattern• Central Sleep Apnea due to Medical Condition not
Cheyne Stokes• Central Sleep Apnea due to High-Altitude Periodic
Breathing• Central Sleep Apnea due to Drug or Substance• Primary Sleep Apnea of Infancy
Chest clinicOpinionCheyne–Stokes respiration: friend or foe?Matthew T Naughton
alberto.braghiroli@fsm.italberto.braghiroli@fsm.it
Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioFondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS,
Istituto Scientifico di Veruno, Divisione di PneumologiaIstituto Scientifico di Veruno, Divisione di Pneumologia