Inquadramento del paziente

con DRS

Alberto BraghiroliCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioDivisione di Pneumologia RiabilitativaDivisione di Pneumologia RiabilitativaIstituto Scientifico di Veruno - Novara Istituto Scientifico di Veruno - Novara

Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico

• OSA(S)• BPCO• Overlap syndrome • Apnee centrali• CSR-CSA• S. obesità-ipoventilazione (OHS)• DRS in corso di patologie neuromuscolari o

restrittive toraciche

PFR, EGA e Ossimetria

• OSA(S)• BPCO• Overlap syndrome • Apnee centrali• CSR-CSA• S. obesità-ipoventilazione (OHS)• DRS in corso di patologie neuromuscolari o

restrittive toraciche

HypoventilationHypoxemia, Hypercapnia

Respiratory Control:•Cortical Inputs•Chemoreceptor sensitivity•Respiratory motor neurons

Respiratory Muscle

Function

Lung Mechanics•Airflow resistance•FRC•V/Q matching

SLEEP

Prolonged desaturations during REM sleep in a patient with COPD

O. Marrone, A. Salvaggio, G. InsalacoInternational Journal of COPD 2006:1(4)

PT-CO2 O’Donoghue et al, ERJ 2003;21:977-84

O. Marrone, A. Salvaggio, G. InsalacoInternational Journal of COPD 2006:1(4)

Disturbi respiratori nel sonno non OSA

Indicazioni all’indagine notturna

Una completa valutazione clinica volta alla precoce identificazione dei sintomi associati ad una alterata qualità del sonno e alla presenza di alterazioni respiratorie durante il sonno è il primo passo necessario.

La valutazione funzionale respiratoria in veglia può essere di aiuto per definire il momento più opportuno per eseguire una indagine notturna, sebbene i dati disponibili non siano omogenei e generalmente riferibili a specifiche patologie.

Per la ricerca di un’alterazione respiratoria durante il sonno l’ossimetria e/o il monitoraggio transcutaneo possono fornire un’indicazione attendibile sulla presenza di desaturazioni nel sonno e di ipoventilazione.

Tuttavia solo il MCR permette di valutare in modo attendibile il pattern respiratorio del paziente o quadri che non determinino variazioni significative del trend della SaO2.

Overlap syndrome (BPCO + OSA)

• PFR: BPCO• EGA: Peggiori di quanto atteso dalle PFR• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche

SLEEP

OVERLAP SYNDROME

+

BPCO OSA

1%

10%Ospedalizzati

Overlap syndrome

Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331

(210)(228)

(213)

Am. J. Respir. Crit. Care Med 2010; 182: 325 - 331

(210)(228)

(213)

OHS

• PFR: Normali – restrittivo lieve• EGA: Ipercapnia non gustificata da altre

patologie, HCO3-

• Ossimetria: Desaturazioni fasiche + toniche

Apnoici ipoventilanti non obesi

Apnoici ipoventilanti obesi Ipoventilanti obesi non apnoici

10 %7 %

The saga of obstructive sleep apnea syndromeand daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005

Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive.

Berger, K.I. et al. J Appl Physiol 2002; 93: 917-924

Fattori in gioco• Durata apnea•Durata ventilazione•Entità della ventilazione(slope e volume corrente)

Apnoici ipoventilanti non obesi

Apnoici ipoventilanti obesi Ipoventilanti obesi non apnoici

10 %7 %

The saga of obstructive sleep apnea syndromeand daytime hypercapnia Mutlu and Rubinstein, 2005

Circa il 90% dei pazienti con OHS ha OSA. Il rimanente 10% dei pazienti presenta un AHI < 5. Per questi pazienti è stato coniato il termine di sleep hypoventilation definito come un incremento della PaCO2 durante il sonno di almeno 10 mm Hg oltre il livello registrato in veglia o una significativa desaturazione ossiemoglobinica non attribuibile ad apnee o ipopnee ostruttive.

Patologie di parete

• PFR: restrittivo• EGA: ipercapnia prima che ipossia, HCO3

• Ossimetria: Desaturazioni toniche (fasiche)

DRS ostruttivi faringei

Gravità

Respiro normale

Russamento saltuario

Russamento abituale e persistente

RERA

Ipopnea

Apnea

OSAS4% M - 2% F

24% M - 9% F

OSA (grave) sintomatica

OSA grave asintomatica

OSA lieve moderata

3 %

3 %

23 % ( 15%)

Data source: Vitoria Gasteiz study

Definizione di OSA (AASM 2007)

• RDI > 15 eventi/ora (OSA)• RDI > 5 + sintomi (es.: ipersonnolenza diurna,

alterazioni dell’umore o neurocognitive, insonnia) (OSAS)

• Metodica diagnostica: Polisonnografia formale di laboratorio

Una volta posta diagnosi di OSA, il trattamento dipende dalla severità del quadro sindromico e dalle eventuali comorbidità. Il trattamento con CPAP è comunque indicato nei seguenti casi:• in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) >15 • in presenza di un indice di apnea-ipopnea (AHI) fra 5 e 15 con associata sintomatologia e/o patologie cardiovascolari.

Terapia con dispositivo a pressione positiva nelle vie aeree: raccomandazioni per la prescrizione nel soggetto adulto affetto

da apnee ostruttive nel sonno

LA PROCEDURALA PROCEDURADIAGNOSTICADIAGNOSTICA

Linee Guida di Procedura Diagnostica nella Sindrome delle Apnee Ostruttive nel Sonno dell'AdultoDocumento AIMS-AIPODocumento AIMS-AIPO

Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280Rass. di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2001;16:278-280

I -LA DIAGNOSI DI OSAS NON PUÒ PRESCINDERE DA UNA

VALUTAZIONE STRUMENTALE PER L’INTERA DURATA

DELLA NOTTE II - PRIMA DI AVVIARE UN PAZIENTE CON SOSPETTO DI OSAS AL PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE DEVE ESSERE ASSOCIATA LA RICERCA DEI SEGUENTI SINTOMI E SEGNI:

Sintomi

1- Russamento abituale (tutte le notti) e persistente (da almeno 6 mesi) 2- Pause respiratorie nel sonno riferite dal partner 3- Risvegli con sensazione di soffocamento in soggetto russatore (non necessariamente abituale) 4- Sonnolenza diurna

Segni

A. BMI > 29

B. Circonferenza collo >43cm (M) o 41cm (F) C. Dismorfismi cranio-facciali ed anomalie oro-faringee (tutte quelle situazioni anatomiche che determinano una riduzione del calibro delle prime vie aeree)

russamentorussamento

sonnolenzasonnolenza

almeno un altro almeno un altro sintomo o segnosintomo o segno

almeno un altro almeno un altro sintomosintomo

almeno un segnoalmeno un segno

almeno altri 2 almeno altri 2 sintomisintomi

1 altro sintomo 1 altro sintomo + almeno 2 segni+ almeno 2 segni

cardiorespiratorio cardiorespiratorio ridottoridotto

cardiorespiratorio cardiorespiratorio completocompleto

polisonnografia polisonnografia portatileportatile

diagnosi definitiva di OSASdiagnosi definitiva di OSAS diagnosi di OSAS esclusadiagnosi di OSAS esclusa

sisi

sisi

ODI <10ODI <10

sisi

sisisisi

sisi

sisi

nono

nono

nono

nono

nono

nono

RDI <10RDI <10RDI <10RDI <10ODI >10ODI >10 RDI >10RDI >10 RDI >10RDI >10

Commissione AIMS-AIPO Commissione AIMS-AIPO LG diagnostiche OSAS adulto 2001 LG diagnostiche OSAS adulto 2001

OSA (grave) sintomatica

OSA grave asintomatica

OSA lieve moderata

3 %

3 %

23 % ( 15%)

Data source: Vitoria Gasteiz study

Patologie sonno-correlate di maggiore interesse pneumologico

• OSA(S)• BPCO• Overlap syndrome • Apnee centrali• CSR-CSA• S. obesità-ipoventilazione (OHS)• DRS in corso di patologie neuromuscolari o

restrittive toraciche

ICSD-2

• Primary Central Sleep Apnea• Central Sleep Apnea due to Cheyne Stokes Breathing

Pattern• Central Sleep Apnea due to Medical Condition not

Cheyne Stokes• Central Sleep Apnea due to High-Altitude Periodic

Breathing• Central Sleep Apnea due to Drug or Substance• Primary Sleep Apnea of Infancy

Chest clinicOpinionCheyne–Stokes respiration: friend or foe?Matthew T Naughton

alberto.braghiroli@fsm.italberto.braghiroli@fsm.it

Centro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioCentro di Medicina del Sonno ad Indirizzo RespiratorioFondazione Salvatore Maugeri, IRCCS, Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS,

Istituto Scientifico di Veruno, Divisione di PneumologiaIstituto Scientifico di Veruno, Divisione di Pneumologia