Innovazioni in RT mammaria

Dott.ssa D. RamundoU.O. di Radioterapia ASMN RE

La sopravvivenza a 5aa è in moderato e costante aumento da molti anni grazie all’anticipazione diagnostica(screening precoci) e miglioramento delle terapie.

Il carcinoma della mammella è in tutto il mondooccidentale la neoplasia più frequente e la 1° causadi morte per tumore nel sesso femminile.

Incidenza in Italia nel 2015 circa 48.000nuovi casi. Incidenza cresce con l’aumentare dell’età ediminuisce dalle regioni settentrionali a quellemeridionali.

Sono chiamati saggi coloro che dispongono le cose nel loro giusto ordine (San Tommaso d’Aquino)

T

N

Stadiazione

Categorie prognostiche

Classificazione prognostica

Prima del 1800

1882 e poi 1894…William Stewart HalstedAssioma:

‐Grande tumore piccolo intervento‐Piccolo tumore grande intervento

1907: Autoportrait du Docteur Chicotot(peinture)

Musée de l’Assistance PubliqueHôpitaux de Paris

Nel 1948 Patey e nel 1965Madden proposero interventi modificati, meno mutilanti, rispetto a quello di Halsted ma capaci di ottenere le medesime quote di successo: il primo risparmiava il muscolo grande pettorale ed il secondo risparmiava entrambi i muscoli pettorali.

Mastectomia radicale

Mastectomia radicale sequele

Dal 1980 in poi,la strategia terapeutica del tumore dellamammella si è sempre più estesamente rivolta verso la

conservazione d’organo, favorendo approcci chirurgici menomutilanti e costantemente integrati con la radioterapia e la

terapia medica antiblastica.

Si è passati dalla mastectomia radicale (intervento chirurgicoaggressivo e demolitivo) alla quadrantectomia integrata con la

radioterapia post‐operatoria (QUART, trattamento piùconservativo e rispettoso dell’estetica) che è considerataattualmente lo standard nelle fasi precoci della malattia.

Mastectomia radicale Quadrantectomia

BCS + RT vs Mastectomia

EQUIVALENZA

BCS + RT  Mastectomia

Recidive locali dal 5% al 13% dal 2% al 14%

Sopravvivenza dal 59% al 79% dal 59% al 82%

N.B. Follow up: da 6 a 20 anni

Milano I, NSABP, EORTC, IGR, NCI, DBCG

Il trattamento locale standard dei tumori della mammella in

stadio iniziale è rappresentato dall’associazione di chirurgia

conservativa e RT postoperatoria

Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group:La RT postoperatoria è in grado di ridurre l’incidenza direcidive locali (7% vs. 26% a 5 aa.) e la mortalità causa 

specifica(30,5% vs. 35,9% a 15 aa.)”

Il trattamento radioterapico convenzionale prevede

l’irradiazione di tutto il parenchima mammario residuo alla

dose di 50 Gy in 5 settimane

Standard

Standard

Approcci innovativi nel trattamento

radioterapico dei tumori della mammella instadio iniziale

Tra l’80 e il 85 % delle recidive locali dopotrattamento conservativo interessano leimmediate adiacenze dell’area di exeresi

chirurgica, mentre le recidive in altre aree dellamammella sono rare

Il trattamento radioterapico dell’interamammella potrebbe non essere semprenecessario, almeno nelle pazienti a minor 

rischio di recidiva

L’ 80‐85% delle recidive si manifesta su sede iniziale di malattia 

Clark JNCI84:683, 1992Liljegren JCO 17:2326, 1999Veronesi Ann Oncol12:997, 2001

In pazienti sottoposte o meno a RT,uguale incidenza di recidiva al di fuori della sede 

iniziale e nella mammellacontrolaterale

Fisher, Cancer57:1717, 1986Veronesi NEJM328:1587, 1993Liljegren JNCI 86:717, 1994Clark JNCI88:1659, 1996

L’irradiazione della mammella in toto potrebbe essere superflua in un’elevata percentuale di 

pazienti

PBI Razionale

Stadiazione

Pazienti idonee a PBI

Vantaggi della PBI rispetto al trattamento convenzionale

• Riduzione intervallo con chirurgia• Riduzione della durata totale del trattamento (overall time 1‐5gg)• Riduzione disagi logistici/costi• Riduzione delle liste d’attesa nei Centri di Radioterapia• Maggior numero di pazienti sottoposto a trattamento conservativo• Eliminazione interferenze con la chemioterapia(timing)• Ipotizzabile più bassa incidenza di recidiva rispetto ad un frazionamento 

convenzionale,per una riduzione del processo della ripopolazione cellulare• Riduzione degli effetti collaterali rispetto al trattamento standard, evidenti 

prevalentemente in pazienti con mammelle voluminose

PBI MODALITA’ TECNICHE

•BRACHITERAPIA‐Interstiziale ‐Impianti permanenti‐Mammosite

•RADIOTERAPIA A FASCI ESTERNI‐Tecnica 3D‐CRT o IMRT‐Protoni

•IORT‐Con elettroni (Acc. Lin., macchina dedicata)‐Con fotoni RX bassa energia (Targit 400 PSR)

Inserzione cateteri intraoperatoriamente  o nel postoperatorio entro 8‐12 settimane dalla Chirurgia.

Copertura del quadrante a tutto spessore.

Calcolo della dose alla periferia dell’impianto

Caricamento dopo esame anatomopatologico del pezzo operatorio

PBIBrachiterapia interstiziale

Punti di entrata e di uscita dei cateteri

PBIBrachiterapia interstiziale

Procedure di inserzione

Procedure di inserzione

PBIBrachiterapia interstiziale

PBIBrachiterapia interstiziale

Procedure di inserzione

PBIBrachiterapia interstiziale

Procedure di inserzione

PBIBrachiterapia interstiziale

Calcolo della dose

Dose prescritta con proiettore HDR: 34Gy in 10 frazioni2/die

PBIBrachiterapia interstiziale

Trattamento

BRT‐HDR

Risultati

PBIBrachiterapia interstiziale

VANTAGGI

• Ottima conformazione della distribuzione di dose (anche per volumi bersaglio irregolari)

• Procedura riproducibile

• Procedura abbastanza invasiva (può richiedere anestesia totale)

• Procedura operatore –dipendente (necessità di formazione del personale)

• Tempi lunghi

PBIBrachiterapia interstiziale

SVANTAGGI

PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di palladio o iodio‐125

PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di palladio o iodio‐125

PBIBrachiterapia impianti permanenti 

con semi di palladio o iodio

PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di palladio o iodio‐125

Distribuzione della dose al target sovrapponibile alla tecnica interstiziale

V50 ridotto

Migliore distribuzione di dose in tumori vicini alla cute o alla parete toracica e/o nelle mammelle piccole

Lin L. Medical Physics, 35(1): 240‐247, 2008

PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di 

palladio o iodio

• Inserzione intra/postoperatoria del palloncino nella cavità escissionale

• Distensione e caricamento differiti dopo esame anatomopatologico del pezzo operatorio

• Irradiazione di tutta la cavità chirurgica a 360°

• Calcolo della dose a 0.5 cm dalla superficie del palloncino

• Caduta di dose progressiva nella zona circostante

PBIBrachiterapia Mammosite

PBIBrachiterapia Mammosite

PBIBrachiterapia Mammosite

Dose prescritta

•Standard :32Gy in 8 frazioni alla dose singola di 4Gy/frazione

•Non standard:34Gy in 10 frazioni alla dose singola di 3,4Gy/frazione 

PBIBrachiterapia Mammosite

• Tecnica semplice, riproducibile e poco invasiva

• Piano di trattamento semplice

• Difficile una buona conformazione della dose per volumi bersaglio non sferici (cavità chirurgiche irregolari)

• Rottura da contatto con clips

• Volume di irradiazione limitato (1 cm)

• Infezioni (16%)

PBIBrachiterapia Mammosite

VANTAGGI

SVANTAGGI

SIEROMA o ARIA????

PBIBrachiterapia Mammosite

SAVI(Strut Adjusted Volume Implant)

Collapsed for insertion

PBIBrachiterapia Mammosite

PBIBrachiterapia Mammosite

SAVI(Strut Adjusted Volume Implant)

PBIBrachiterapia Mammosite

Spectrum of Approaches

Interstitial MammoSite

SAVI

PBIBrachiterapia Mammosite

Somministrazione dose omogenea ad una ampia porzione della mammella con tecnica a campi multipli

Trattamento postoperatorio

Identificazione cicatrice sulle sezioni TAC

Disegno CTV

PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐

CRT e IMRT

PBIRadioterapia a fasci esterni 

3D‐CRT 

PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐CRT e 

IMRT

Dosi somministrate:• 34‐38.5Gy in 10 frazioni • 32Gy in 8 frazioni• 40‐42 in 10 frazioni

X2/die

PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐CRT e IMRT

VANTAGGI

• Tecnica non invasiva, ben accettata dalle pazienti

• Ottima distribuzione di dose

SVANTAGGI

• Piano di trattamento elaborato

• Tempi di trattamento lunghi (18‐47 minuti)

• Imprecisione dovuta ai movimenti respiratori

PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐

CRT e IMRT

PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐

CRT e IMRT

PBI PROTONI

Dose distribution of (a) three‐dimensional conformal radiotherapy, (b) intensity‐modulated radiotherapy, (c) helical tomotherapy, and (d) proton beam therapy in the axial plane. Lumpectomy cavity (red), PTV (pink), and isodose lines of 103% (green), 100% (red), 90% (blue), 70% (yellow), 50% (cyan), and 30% (orange) are depicted

Dose–volume histogram (DVH) data for PTV (a), the ipsilateral non‐PTV breast volume (b) and the ipsilateral lung volume (c).

Si identifica con il termine IORT ossia Radioterapia Intraoperatoria 

un’irradiazione effettuata durante un intervento chirurgico,dopo la exeresi di una massa neoplastica,utilizzando la 

breccia operatoria per far arrivare il fascio di radiazioni direttamente sul letto tumorale, possibile sede di malattia 

subclinica o sede di residuo macroscopico nel caso di resezione non radicale.

ISSN 1123‐3117     Rapporti ISTISAN 03/1 IT

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

Unica frazione di Radiazione:

• Sovradosaggio (boost)

• Trattamento esclusivo in neoplasie di piccolo volume o non resecabili a scopo palliativo

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

• Neoplasia limitata T1‐T2• Nodulo unico o adiacenti (<0,5 cm)• Non documentata multicentricità e/o estesa 

multifocalità della lesione• Non carcinoma duttale o lobulare in situ, 

non Paget• Non tumore in stretta prossimità della cute 

o sul prolungamento ascellare• malattia con profilo biologico favorevole 

(basso indice di proliferazione, recettori ormonali positivi, HER 2 negativo ovvero gruppo fenotipico luminal A)

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

INDICAZIONI

•Età superiore ai 50 anni e stato post menopausale (Le indicazioni per l’irradiazioneparziale fornite da ESTRO ed ASTRO delineano un diverso cut‐off di età ; i dati IEOindicano un maggior rischio in pazienti di età inferiore a 50 anni;)

La Radioterapia intraoperatoria (IORT) è una modalita’ di irradiazione parziale e si ritiene indicata come trattamento esclusivo in un sottogruppo di pazienti operate conservativamente e considerate a basso rischio di recidiva locale.

In base ai documenti di consenso ASTRO e ESTRO e ai dati presenti in letteratura, si suggerisce di candidare a trattamento con IORT esclusiva, anche al di fuori di studi clinici

INDICAZIONI

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

Nelle Pazienti che per comorbidità, condizioni psichiatriche, età avanzata o difficoltà logistiche presentino difficoltà o impossibilità ad eseguire il ciclo di radioterapia esterna postoperatoria, anche ove non siano rispettati i criteri di indicazione alla IORT sopra citati, qualora non optino per la mastectomia, può essere proposta una IORT. E’ necessaria una valutazione multidisciplinare e la condivisione della decisione clinica con la Paziente adeguatamente informata.

L’indicazione chirurgica standard per recidiva mammaria dopo trattamento conservativo è la mastectomia, ma qualora in accordo con la paziente, previo confronto multidisciplinare, si opti per un approccio conservativo, la IORT può rappresentare, una 

delle possibili tecniche di reirradiazioneparziale insieme a brachiterapia o 3DRTE.

INDICAZIONI

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

La IORT può anche essere utilizzata come sovradosaggio (boost) anticipato sul letto chirurgico, per sterilizzare eventuali residui neoplastici che possono accrescersi nell’intervallo di tempo tra l’intervento e la RT complementare.

La dose impiegata è 10‐12 Gy, prescritta all’isodose 90%‐100%.

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

INDICAZIONI

• ACCELERATORE NON DEDICATO (BUNKER) E TRASPORTO PZ

• ACCELERATORE MOBILE

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

MODALITA’

Iort con Acceleratore Lineare Mobile

• riduce le difficoltà tecniche• riduce il tempo aggiuntivo di anestesia• elimina il trasporto e rischi di infezione 

RENDE PIU‟ SEMPLICE IL TRATTAMENTO

– Elettroni (acceleratore lineare, macchina dedicata):3‐12MeV21Gy all’isodose 90%.La durata dell’irradiazione è intorno ai 2 minuti

– RX bassa energia (PSR):50KV6 Gy ad 1 cm (o 20 Gy alla superficie dell’applicatore) calcolata a 5 

mm di tessuto, a partire dalla superficie dell’applicatore sferico.La durata dell’irradiazione è di circa 30 minuti 

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

ENERGIE e DOSI UTILIZZATE

GRUPPO OPERATIVO

•Radioterapista•Chirurgo•Fisico medico•Anestesista•TSRM•Infermiere professionale

Note Di TecnicaLIAC

1.Campo post‐resezione

2. Scollamento cute

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

3. Accostamento ghiandola

4. Misurazione spessore

5. Allontanamento cute

6. Posizionamento disco

Campo di irradiazione

Irradiazione con LIAC

VANTAGGI

• Eliminazione di geographic missing• Risparmio tessuti sani• Omogeneità di dose• Non interferenza con altre terapie (CT, 

RTE,…)• Riduzione o annullamento dell’intervallo 

CH‐RTSVANTAGGI

• Trattamento effettuato prima di conoscere l’esame istologico definitivo

• Rischio di tossicita’ tardiva per l’ impiego di una dose singola elevata

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

Intrabeam (Targit PRS 400)

Caduta estremamente rapida della dose

• Trattamento intraoperatorio a ferita aperta dopo verifica margini

• Irradiazione della cavità chirurgica a 360°• Calcolo della dose a 0.5 cm dalla superficie 

di Caduta

PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)

Stadiazione

IMRT su parete toracica, regione sovra,infra e sotto‐

claveare, e linfonodi mammari interni

IMRT su parete toracica, regione sovra,infra e sotto‐claveare, e linfonodi mammari interni

Che m'importa del tuo seno vuoto, o mia amata,si è più vicini al cuore quando il petto è scarno

ed io vedo, come un merlo chiuso nella sua gabbia, l'amore che si risveglia cantando tra le tue ossa.

L. Bouhilhet 

Grazie per l’attenzione!!!