Innovazioni in RT mammaria
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Innovazioni in RT mammaria
Dott.ssa D. RamundoU.O. di Radioterapia ASMN RE
La sopravvivenza a 5aa è in moderato e costante aumento da molti anni grazie all’anticipazione diagnostica(screening precoci) e miglioramento delle terapie.
Il carcinoma della mammella è in tutto il mondooccidentale la neoplasia più frequente e la 1° causadi morte per tumore nel sesso femminile.
Incidenza in Italia nel 2015 circa 48.000nuovi casi. Incidenza cresce con l’aumentare dell’età ediminuisce dalle regioni settentrionali a quellemeridionali.
Sono chiamati saggi coloro che dispongono le cose nel loro giusto ordine (San Tommaso d’Aquino)
T
N
Stadiazione
Categorie prognostiche
Classificazione prognostica
Prima del 1800
1882 e poi 1894…William Stewart HalstedAssioma:
‐Grande tumore piccolo intervento‐Piccolo tumore grande intervento
1907: Autoportrait du Docteur Chicotot(peinture)
Musée de l’Assistance PubliqueHôpitaux de Paris
Nel 1948 Patey e nel 1965Madden proposero interventi modificati, meno mutilanti, rispetto a quello di Halsted ma capaci di ottenere le medesime quote di successo: il primo risparmiava il muscolo grande pettorale ed il secondo risparmiava entrambi i muscoli pettorali.
Mastectomia radicale
Mastectomia radicale sequele
Dal 1980 in poi,la strategia terapeutica del tumore dellamammella si è sempre più estesamente rivolta verso la
conservazione d’organo, favorendo approcci chirurgici menomutilanti e costantemente integrati con la radioterapia e la
terapia medica antiblastica.
Si è passati dalla mastectomia radicale (intervento chirurgicoaggressivo e demolitivo) alla quadrantectomia integrata con la
radioterapia post‐operatoria (QUART, trattamento piùconservativo e rispettoso dell’estetica) che è considerataattualmente lo standard nelle fasi precoci della malattia.
Mastectomia radicale Quadrantectomia
BCS + RT vs Mastectomia
EQUIVALENZA
BCS + RT Mastectomia
Recidive locali dal 5% al 13% dal 2% al 14%
Sopravvivenza dal 59% al 79% dal 59% al 82%
N.B. Follow up: da 6 a 20 anni
Milano I, NSABP, EORTC, IGR, NCI, DBCG
Il trattamento locale standard dei tumori della mammella in
stadio iniziale è rappresentato dall’associazione di chirurgia
conservativa e RT postoperatoria
Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group:La RT postoperatoria è in grado di ridurre l’incidenza direcidive locali (7% vs. 26% a 5 aa.) e la mortalità causa
specifica(30,5% vs. 35,9% a 15 aa.)”
Il trattamento radioterapico convenzionale prevede
l’irradiazione di tutto il parenchima mammario residuo alla
dose di 50 Gy in 5 settimane
Standard
Standard
Approcci innovativi nel trattamento
radioterapico dei tumori della mammella instadio iniziale
Tra l’80 e il 85 % delle recidive locali dopotrattamento conservativo interessano leimmediate adiacenze dell’area di exeresi
chirurgica, mentre le recidive in altre aree dellamammella sono rare
Il trattamento radioterapico dell’interamammella potrebbe non essere semprenecessario, almeno nelle pazienti a minor
rischio di recidiva
L’ 80‐85% delle recidive si manifesta su sede iniziale di malattia
Clark JNCI84:683, 1992Liljegren JCO 17:2326, 1999Veronesi Ann Oncol12:997, 2001
In pazienti sottoposte o meno a RT,uguale incidenza di recidiva al di fuori della sede
iniziale e nella mammellacontrolaterale
Fisher, Cancer57:1717, 1986Veronesi NEJM328:1587, 1993Liljegren JNCI 86:717, 1994Clark JNCI88:1659, 1996
L’irradiazione della mammella in toto potrebbe essere superflua in un’elevata percentuale di
pazienti
PBI Razionale
Stadiazione
Pazienti idonee a PBI
Vantaggi della PBI rispetto al trattamento convenzionale
• Riduzione intervallo con chirurgia• Riduzione della durata totale del trattamento (overall time 1‐5gg)• Riduzione disagi logistici/costi• Riduzione delle liste d’attesa nei Centri di Radioterapia• Maggior numero di pazienti sottoposto a trattamento conservativo• Eliminazione interferenze con la chemioterapia(timing)• Ipotizzabile più bassa incidenza di recidiva rispetto ad un frazionamento
convenzionale,per una riduzione del processo della ripopolazione cellulare• Riduzione degli effetti collaterali rispetto al trattamento standard, evidenti
prevalentemente in pazienti con mammelle voluminose
PBI MODALITA’ TECNICHE
•BRACHITERAPIA‐Interstiziale ‐Impianti permanenti‐Mammosite
•RADIOTERAPIA A FASCI ESTERNI‐Tecnica 3D‐CRT o IMRT‐Protoni
•IORT‐Con elettroni (Acc. Lin., macchina dedicata)‐Con fotoni RX bassa energia (Targit 400 PSR)
Inserzione cateteri intraoperatoriamente o nel postoperatorio entro 8‐12 settimane dalla Chirurgia.
Copertura del quadrante a tutto spessore.
Calcolo della dose alla periferia dell’impianto
Caricamento dopo esame anatomopatologico del pezzo operatorio
PBIBrachiterapia interstiziale
Punti di entrata e di uscita dei cateteri
PBIBrachiterapia interstiziale
Procedure di inserzione
Procedure di inserzione
PBIBrachiterapia interstiziale
PBIBrachiterapia interstiziale
Procedure di inserzione
PBIBrachiterapia interstiziale
Procedure di inserzione
PBIBrachiterapia interstiziale
Calcolo della dose
Dose prescritta con proiettore HDR: 34Gy in 10 frazioni2/die
PBIBrachiterapia interstiziale
Trattamento
BRT‐HDR
Risultati
PBIBrachiterapia interstiziale
VANTAGGI
• Ottima conformazione della distribuzione di dose (anche per volumi bersaglio irregolari)
• Procedura riproducibile
• Procedura abbastanza invasiva (può richiedere anestesia totale)
• Procedura operatore –dipendente (necessità di formazione del personale)
• Tempi lunghi
PBIBrachiterapia interstiziale
SVANTAGGI
PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di palladio o iodio‐125
PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di palladio o iodio‐125
PBIBrachiterapia impianti permanenti
con semi di palladio o iodio
PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di palladio o iodio‐125
Distribuzione della dose al target sovrapponibile alla tecnica interstiziale
V50 ridotto
Migliore distribuzione di dose in tumori vicini alla cute o alla parete toracica e/o nelle mammelle piccole
Lin L. Medical Physics, 35(1): 240‐247, 2008
PBIBrachiterapia impianti permanenti con semi di
palladio o iodio
• Inserzione intra/postoperatoria del palloncino nella cavità escissionale
• Distensione e caricamento differiti dopo esame anatomopatologico del pezzo operatorio
• Irradiazione di tutta la cavità chirurgica a 360°
• Calcolo della dose a 0.5 cm dalla superficie del palloncino
• Caduta di dose progressiva nella zona circostante
PBIBrachiterapia Mammosite
PBIBrachiterapia Mammosite
PBIBrachiterapia Mammosite
Dose prescritta
•Standard :32Gy in 8 frazioni alla dose singola di 4Gy/frazione
•Non standard:34Gy in 10 frazioni alla dose singola di 3,4Gy/frazione
PBIBrachiterapia Mammosite
• Tecnica semplice, riproducibile e poco invasiva
• Piano di trattamento semplice
• Difficile una buona conformazione della dose per volumi bersaglio non sferici (cavità chirurgiche irregolari)
• Rottura da contatto con clips
• Volume di irradiazione limitato (1 cm)
• Infezioni (16%)
PBIBrachiterapia Mammosite
VANTAGGI
SVANTAGGI
SIEROMA o ARIA????
PBIBrachiterapia Mammosite
SAVI(Strut Adjusted Volume Implant)
Collapsed for insertion
PBIBrachiterapia Mammosite
PBIBrachiterapia Mammosite
SAVI(Strut Adjusted Volume Implant)
PBIBrachiterapia Mammosite
Spectrum of Approaches
Interstitial MammoSite
SAVI
PBIBrachiterapia Mammosite
Somministrazione dose omogenea ad una ampia porzione della mammella con tecnica a campi multipli
Trattamento postoperatorio
Identificazione cicatrice sulle sezioni TAC
Disegno CTV
PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐
CRT e IMRT
PBIRadioterapia a fasci esterni
3D‐CRT
PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐CRT e
IMRT
Dosi somministrate:• 34‐38.5Gy in 10 frazioni • 32Gy in 8 frazioni• 40‐42 in 10 frazioni
X2/die
PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐CRT e IMRT
VANTAGGI
• Tecnica non invasiva, ben accettata dalle pazienti
• Ottima distribuzione di dose
SVANTAGGI
• Piano di trattamento elaborato
• Tempi di trattamento lunghi (18‐47 minuti)
• Imprecisione dovuta ai movimenti respiratori
PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐
CRT e IMRT
PBIRadioterapia a fasci esterni 3D‐
CRT e IMRT
PBI PROTONI
Dose distribution of (a) three‐dimensional conformal radiotherapy, (b) intensity‐modulated radiotherapy, (c) helical tomotherapy, and (d) proton beam therapy in the axial plane. Lumpectomy cavity (red), PTV (pink), and isodose lines of 103% (green), 100% (red), 90% (blue), 70% (yellow), 50% (cyan), and 30% (orange) are depicted
Dose–volume histogram (DVH) data for PTV (a), the ipsilateral non‐PTV breast volume (b) and the ipsilateral lung volume (c).
Si identifica con il termine IORT ossia Radioterapia Intraoperatoria
un’irradiazione effettuata durante un intervento chirurgico,dopo la exeresi di una massa neoplastica,utilizzando la
breccia operatoria per far arrivare il fascio di radiazioni direttamente sul letto tumorale, possibile sede di malattia
subclinica o sede di residuo macroscopico nel caso di resezione non radicale.
ISSN 1123‐3117 Rapporti ISTISAN 03/1 IT
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
Unica frazione di Radiazione:
• Sovradosaggio (boost)
• Trattamento esclusivo in neoplasie di piccolo volume o non resecabili a scopo palliativo
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
• Neoplasia limitata T1‐T2• Nodulo unico o adiacenti (<0,5 cm)• Non documentata multicentricità e/o estesa
multifocalità della lesione• Non carcinoma duttale o lobulare in situ,
non Paget• Non tumore in stretta prossimità della cute
o sul prolungamento ascellare• malattia con profilo biologico favorevole
(basso indice di proliferazione, recettori ormonali positivi, HER 2 negativo ovvero gruppo fenotipico luminal A)
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
INDICAZIONI
•Età superiore ai 50 anni e stato post menopausale (Le indicazioni per l’irradiazioneparziale fornite da ESTRO ed ASTRO delineano un diverso cut‐off di età ; i dati IEOindicano un maggior rischio in pazienti di età inferiore a 50 anni;)
La Radioterapia intraoperatoria (IORT) è una modalita’ di irradiazione parziale e si ritiene indicata come trattamento esclusivo in un sottogruppo di pazienti operate conservativamente e considerate a basso rischio di recidiva locale.
In base ai documenti di consenso ASTRO e ESTRO e ai dati presenti in letteratura, si suggerisce di candidare a trattamento con IORT esclusiva, anche al di fuori di studi clinici
INDICAZIONI
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
Nelle Pazienti che per comorbidità, condizioni psichiatriche, età avanzata o difficoltà logistiche presentino difficoltà o impossibilità ad eseguire il ciclo di radioterapia esterna postoperatoria, anche ove non siano rispettati i criteri di indicazione alla IORT sopra citati, qualora non optino per la mastectomia, può essere proposta una IORT. E’ necessaria una valutazione multidisciplinare e la condivisione della decisione clinica con la Paziente adeguatamente informata.
L’indicazione chirurgica standard per recidiva mammaria dopo trattamento conservativo è la mastectomia, ma qualora in accordo con la paziente, previo confronto multidisciplinare, si opti per un approccio conservativo, la IORT può rappresentare, una
delle possibili tecniche di reirradiazioneparziale insieme a brachiterapia o 3DRTE.
INDICAZIONI
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
La IORT può anche essere utilizzata come sovradosaggio (boost) anticipato sul letto chirurgico, per sterilizzare eventuali residui neoplastici che possono accrescersi nell’intervallo di tempo tra l’intervento e la RT complementare.
La dose impiegata è 10‐12 Gy, prescritta all’isodose 90%‐100%.
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
INDICAZIONI
• ACCELERATORE NON DEDICATO (BUNKER) E TRASPORTO PZ
• ACCELERATORE MOBILE
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
MODALITA’
Iort con Acceleratore Lineare Mobile
• riduce le difficoltà tecniche• riduce il tempo aggiuntivo di anestesia• elimina il trasporto e rischi di infezione
RENDE PIU‟ SEMPLICE IL TRATTAMENTO
– Elettroni (acceleratore lineare, macchina dedicata):3‐12MeV21Gy all’isodose 90%.La durata dell’irradiazione è intorno ai 2 minuti
– RX bassa energia (PSR):50KV6 Gy ad 1 cm (o 20 Gy alla superficie dell’applicatore) calcolata a 5
mm di tessuto, a partire dalla superficie dell’applicatore sferico.La durata dell’irradiazione è di circa 30 minuti
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
ENERGIE e DOSI UTILIZZATE
GRUPPO OPERATIVO
•Radioterapista•Chirurgo•Fisico medico•Anestesista•TSRM•Infermiere professionale
Note Di TecnicaLIAC
1.Campo post‐resezione
2. Scollamento cute
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
3. Accostamento ghiandola
4. Misurazione spessore
5. Allontanamento cute
6. Posizionamento disco
Campo di irradiazione
Irradiazione con LIAC
VANTAGGI
• Eliminazione di geographic missing• Risparmio tessuti sani• Omogeneità di dose• Non interferenza con altre terapie (CT,
RTE,…)• Riduzione o annullamento dell’intervallo
CH‐RTSVANTAGGI
• Trattamento effettuato prima di conoscere l’esame istologico definitivo
• Rischio di tossicita’ tardiva per l’ impiego di una dose singola elevata
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
Intrabeam (Targit PRS 400)
Caduta estremamente rapida della dose
• Trattamento intraoperatorio a ferita aperta dopo verifica margini
• Irradiazione della cavità chirurgica a 360°• Calcolo della dose a 0.5 cm dalla superficie
di Caduta
PBIIORT(Radioterapia Intraoperatoria)
Stadiazione
IMRT su parete toracica, regione sovra,infra e sotto‐
claveare, e linfonodi mammari interni
IMRT su parete toracica, regione sovra,infra e sotto‐claveare, e linfonodi mammari interni
Che m'importa del tuo seno vuoto, o mia amata,si è più vicini al cuore quando il petto è scarno
ed io vedo, come un merlo chiuso nella sua gabbia, l'amore che si risveglia cantando tra le tue ossa.
L. Bouhilhet
Grazie per l’attenzione!!!