LA RADIOTERAPIANEL TRATTAMENTO DEL CARCINOMA

DEL RETTO-SIGMA

Francesco Cossu,Alessandro Facchini, Silvia Orrù, Enrica Chiappe, Graziella

Agus e Gabriella Melis

Istituto di Radiologia Università Cagliari

Vie di diffusione del ca del retto-sigma

• Diffusione diretta

• Invasione linfatica

• Disseminazione ematogena

• Diffusione trans-peritoneale

• Insemenzamento intra-operatorio

Classificazione dei ca del retto-sigma

Dukes Astler-Coller modificata

DESCRIZIONE

A A Lesioni limitata alla mucosa Linf. negativi

B1 Estensione oltre la mucosa, ma non oltre la parete

B B2 Estensione attraverso la parete, eventualmente fino

alla sierosa. Linfonodi neg.

B3 Aderenza o invasione di organi contigui. Linf. neg.

C C1 Lesione limitata alla parete. Linf. positivi

C2 Estensione oltre la parete intestinale. Linf. invasi

C3 Aderenze o invasione organi contigui. Linf. invasi.

Classificazione clinica del TNM (pre-trattamento)

INCIDENZA DELLE RECIDIVE LOCALIDOPO CHIRURGIA RADICALE

• Dopo intervento chirurgico radicale:– Non si osservano recidive se la neoplasia

interessa solo la mucosa.– In caso di estensione alla muscolare, nell’8-

16% dei casi osservano recidive.– In caso di estensione alla sierosa ed ai tessuti

contigui, le recidive superano il 30% dei casi– Se sono interessati i linfonodi, le recidive

superano il 40% dei casi

Carcinoma del rettoRecidive locali e sopravvivenze dopo intervento

Stadio

Dukes

n.

casi

% NED

(5 anni)

%

recidive

A 39 76,9 7,7

B 59 42,3 30,5

C 44 22,7 50,0

Gunderson, Cancer, 52, 1317, 1983

(Massachussets Gen Hospital – 142 casi

Carcinoma del retto: considerazioni sulle recidive

• Opportunità di associare una terapia adiuvante dopo l’intervento chirurgico radicale, nei casi a rischio di recidiva locale

• L’associazione della radioterapia riduce del 50% la frequenza di recidive

• Il risultato dipende principalmente da:– Stadio clinico– Tecnica di trattamento– Dose somministrata e frazionamento– Tolleranza dei tessuti sani

Radioterapia nel ca del retto-sigma

• Radioterapia associata alla chirurgia– Neo-adiuvante (pre-operatoria)– Adiuvante (post-operatoria)– Trattamento “sandwich”– RT intra-operatoria

• Trattamento radiante esclusivo• Terapia delle recidive• Terapia palliativa delle metastasi

TECNICHE RADIOTERAPICHE CON FASCI ESTERNI

(TRATT. PRE-, POST-OPERATORI ED ESCLUSISIVI)

• Volume di trattamento:– Scavo pelvico– Catene linfatiche di

drenaggio

• Tecnica di trattamento:– Quattro campi “a box”

(A/P e laterali)– Tre campi (posteriore e

laterali con cunei)– Trattamento del perineo

• Piano di trattamento– Simulatore– TAC– Sistema di planning

computerizzato

• Sorgenti di radiazioni:– Acceleratore lineare ( 6

MV)– Telecobalto (?)

Associazione radio-chemioterapica

• Prevenire le recidive locali• Migliorare la sopravvivenza libera da malattia• Risultati migliori della cola radioterapia• Farmaci: 5-FU + Levamisolo [+ acido folinico]• Tossicità dei trattamenti combinati (nei soggetti di

oltre 70 anni)• Eventuale infusione in arteria epatica

RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE(PRE-OPERATORIA) (1)

Modalità:• “Flash” pre-operatorio (5 Gy, unica seduta)• Dosi moderate (20-30 Gy), frazionamento

convenzionale • Dosi elevate (40-50 Gy), frazionamento

convenzionale• Dosi medie (25-30 Gy), frazioni elevate (5 Gy)

RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE(PRE-OPERATORIA) (2)

Scopo:• Danneggiare le cellule tumorali che possono

essere disseminate in corso di intervento (“flash” di 5 Gy)

• Regressione o scomparsa della neoplasia• Riduzione della frequenza di recidive locali• Consentire un intervento conservativo• Rendere operabili casi localmente avanzati

RADIOTERAPIA NEO-ADIUVANTE(PRE-OPERATORIA) (3)

Vantaggi:(rispetto a RT post-operatoria):

• Le cellule periferiche sono sensibili per la loro ossigenazione

• Migliore tolleranza per dosi inferiori

RADIOTERAPIA ADIUVANTE(POST-OPERATORIA, DOPO CHIRURGIA RADICALE (1)

• Scopo:– Sterilizzare i minimi residui neoplastici

responsabili della recidiva

• Candidati:– Casi B2, B3 e C secondo la classificazione di

Astler-Coller modificata.

RADIOTERAPIA ADIUVANTE (POST-OPERATORIA)DOPO CHIRURGIA RADICALE (2)

• Vantaggi:– Indicazione sulla base di una stadiazione chirurgica– Inserimento di reperi metallici nella sede del t.– Allontanamento del tenue dal volume da irradiare

• Svantaggi:– L’ipossia post-operatoria riduce la sensibilità delle

cellule– Ripopolazione cellulare nel periodo di attesa– Dose elevata (> 45 Gy), con tossicità intestinale

conseguente

Risultati della radioterapia adiuvante

Fattori che modificano il risultato• Stadio clinico• Tipo di terapia (pre-, post-operatoria, sandwich)• Dose di radiazioni e frazionamento• Tempo di attesa rispetto all’intervento• Associazione con la chemioterapia

RT esclusiva nei casi limitati

• Lesioni esofitiche, con base < 3 cm:– plesioterapia endocavitaria

• Lesioni infiltranti e vegetanti con base < 3 cm– Plesioterapia + brachiterapia interstiziale

• Lesioni esofitiche, con base > 3 cm:– Plesioterapia + brachiterapia interstiziale

• Lesioni infiltranti vegetanti > 3 cm:– RT con fasci esterni + chir. o RT endocavitaria

Carcinoma del retto: sedi di recidive locali

Gunderson, Cancer, 34, 1278, 1974

Radioterapia intra-operatoria nel ca del retto

• Indicata in pazienti selezionati, con recidive o lesioni localmente avanzate.

• Viene realizzata con fasci esterni di elettroni (LINAC), con dose unica (10-25 Gy), a cielo aperto.

• Necessita di apparecchiature e locali dedicati.• Presenta elevata tossicità• E’ terapia sperimentale, di notevole interesse.

Ruolo della RT nel ca del retto-sigma – Conclusioni (1)

• RT associata alla chir. nei p. a rischio di recidiva• RT esclusiva in:

– Trattamenti palliativi– Recidive

• T. endocavitaria curativa in casi limitati– Tossicità: in rapporto con dose, volume,

frazionamento– Meglio tollerata la RT pre-operatoria della post-

operatoria– Tossicità più elevata nelle associazioni con

chemioterapia

Ruolo della RT nel ca del retto-sigma – Conclusioni (2)

• Risultati:– Miglioramento della sopravvivenza libera da

recidiva locale e della sopravvivenza globale

– Prospettive di selezionare meglio i casi a rischio di recidiva, con lo studio delle caratteristiche biologiche del tumore.

T2