Nuoro 12-1999 1

La radioterapia palliativaLa radioterapia palliativadel paziente oncologicodel paziente oncologico

F. Cossu

Ist. Radiologia Università - Cagliari

Nuoro 12-1999 230

Scopi della terapia palliativaScopi della terapia palliativa

Aumentare la sopravvivenza Migliorare la qualità di vita del

paziente

Nuoro 12-1999 330

Finalità della radioterapia nel Finalità della radioterapia nel paziente con metastasipaziente con metastasi

Controllo della sintomatologia relativa alla presenza del tumore primitivo.

Miglioramento dei sintomi relativi alla evoluzione delle metastasi.

Prevenzione e trattamento di emergenze neoplastiche.

Trattamento radicale di metastasi uniche.

Nuoro 12-1999 430

Volume tumorale. Sensibilità del tessuto. Dose totale somministrata e frazionamento. Tolleranza, anche in rapporto con

precedenti trattamenti.

Fattori che condizionano il Fattori che condizionano il risultato della radioterapiarisultato della radioterapia

Nuoro 12-1999 530

Informazione al pazienteInformazione al paziente

Consenso informato. Richieste di consulenze, anche in ordine a

terapie alternative.

Nuoro 12-1999 630

Studio preliminare del pazienteStudio preliminare del paziente

Inquadramento clinico del caso. Acquisizione di adeguata documentazione

clinica e radiologica.

Documentazione istologica, in caso di

dubbio diagnostico.

Nuoro 12-1999 730

Indicazioni alla Radioterapia Indicazioni alla Radioterapia palliativapalliativa

In rapporto con il tumore primitivo. Metastasi unica e malattia metastatica. RT radicale e palliativa. Associazione della RT con terapie mediche

(ormonali, antiblastiche) e chirurgiche. Aspettativa di vita del paziente. Emergenze oncologiche.

Nuoro 12-1999 830

Tecniche radioterapicheTecniche radioterapiche

Fasci esterni (fotoni, elettroni veloci). Curieterapia endoluminale. In genere tecniche semplici. Tecniche personalizzate, per evitare danni

ad organi già irradiati (polmone, midollo spinale, intestino, ...).

Nuoro 12-1999 930

Dosi e frazionamentoDosi e frazionamento

Tenere conto della sensibilità sensibilità del tumore e di eventuali precedenti trattamenti.

Considerare l’aspettativa di vital’aspettativa di vita del paz. e la disponibilità delle strutture.

Metastasi unicaMetastasi unica: trattamento radicale con dosi elevate e frazionamento convenz.

Metastasi multipleMetastasi multiple: dosi minime e frazionamento concentrato.

Nuoro 12-1999 1030

Principali indicazioniPrincipali indicazioni

Metastasi ossee. Metastasi cerebrali.

Sindromi compressive

del midollo spinale. Ostruzione bronchiale Ostruzione esofagea.

Sindrome della cava superiore.

Emorragie ed ostruzione

urinaria.

Dolore pelvico. Altre

Nuoro 12-1999 1130

Metastasi scheletriche GeneralitàMetastasi scheletriche Generalità

Frequenza: 23÷84%, variabile con istologia e sede del tumore primitivo.

Sintomatologia: – Assente– Dolore

– Fragilità ossea, frattura patologica. Aspetto radiologico: lesioni osteolitiche,

osteosclerotiche, miste.

Nuoro 12-1999 1230

Metastasi scheletriche - DiagnosiMetastasi scheletriche - Diagnosi

Scintigrafia scheletrica. Esame radiologico convenzionale. TAC, RMN. Accertamento bioptico in casi particolari.

Nuoro 12-1999 1330

Indicazioni della RadioterapiaIndicazioni della Radioterapianelle metastasi scheletrichenelle metastasi scheletriche

La metastasi solitariametastasi solitaria deve essere trattata radicalmente, anche in assenza di sintomi.

Ulteriori localizzazioni o metastasi multiplemetastasi multiple sono trattate quando sono sintomatiche.

Valutare il rischio di frattura patologicafrattura patologica in metastasi osteolitiche di ossa soggette a carico (testa femorale, acetabolo).

AssociazioneAssociazione con terapie mediche e chirurgiche.

Nuoro 12-1999 1430

RT delle metastasi scheletricheRT delle metastasi scheletrichedosi e frazionamentodosi e frazionamento

Trattamento radicaleTrattamento radicale (metastasi solitaria):– 5000 cGy con frazionamento convenzionale.

Trattamento palliativoTrattamento palliativo (meta. multiple):– 4000 cGy in 3 settimane– 3000 cGy in 2 settimane– 1500-2000-2500 cGy in 1 settimana.

Irradiazione emicorporea (HBIHBI).

Nuoro 12-1999 1530

RT delle metastasi scheletricheRT delle metastasi scheletricherisultatirisultati

PalliativiPalliativi sul dolore: 80% dei casi, entro 3 mesi.

RicalcificazioneRicalcificazione di lesioni osteolitiche. SopravvivenzaSopravvivenza:: in rapporto con t. primitivo

(sede, istologia, evoluzione), intervallo libero, n° metastasi, risposte alla terapia....Ca mammella, prostata, polmone...Casi particolari (ca mammella e ter. ormonale)

Nuoro 12-1999 1630

OrbitaOrbita:: dolore, diplopia, esoftalmo, paralisi oculomotori.

Fossa cranica mediaFossa cranica media:: cefalea, paralisi degli oculomotori senza esoftalmo, parestesie del n. mandibolare.

Forame giugulareForame giugulare:: disfonia e disfagia.Condilo occipitaleCondilo occipitale:: rigidità e dolore locale.

DiagnosiDiagnosi:: clinica, sc. ossea, TAC, RMN.RisultatiRisultati:: 50% dei paz. trattati in tempo.

Sindromi da metastasi ossee Sindromi da metastasi ossee della base cranicadella base cranica

Nuoro 12-1999 1730

Metastasi cerebrali - frequenzaMetastasi cerebrali - frequenza

20-40% di tutti i casi di metastasi. Ca polmone: 59%. Ca mammella: 17%. La frequenza tende ad aumentare con

l’aumento della sopravvivenza a seguito di terapie.

Nuoro 12-1999 1830

Metastasi cerebrali - diagnosiMetastasi cerebrali - diagnosi

Nessuna sintomatologia. Sintomi aspecifici. Sintomatologia neurologica focale.

T.A.C.T.A.C. R.M.N.R.M.N.

Nuoro 12-1999 1930

Metastasi cerebrali Metastasi cerebrali Stato neurologico funzionaleStato neurologico funzionale

Livello ILivello I: buono stato neurologico: il p. conserva la capacità di lavorare.

Livello IILivello II: stato neurologico buono: il p. non ha capacità di mantenere attività lavorativa.

Livello IIILivello III: paziente a letto, ha necessità di assistenza per il 50% del suo tempo.

Livello IVLivello IV: paziente a letto, necessita di continua assistenza.

Nuoro 12-1999 2030

RT delle metastasi cerebraliRT delle metastasi cerebraliFattori da tenere presentiFattori da tenere presenti

Età e condizioni generali. Intervallo libero. Presenza ed estensione del t. primitivo. Istologia e sede del t. primitivo Numero e localizzazione delle lesioni. Altre sedi di metastasi e loro estensione. Sensibilità alla radioterapia.

Nuoro 12-1999 2130

Metastasi cerebrali - trattamentoMetastasi cerebrali - trattamento

Metastasi solitariaMetastasi solitaria:– Intervento chirurgico; – Radioterapia esterna WBI;– RT con stereotassi.

Metastasi multipleMetastasi multiple:– RT esterna WBI– Associazione con chemioterapia

Desametazone ad alte dosi

Nuoro 12-1999 2230

Metastasi cerebrali: dosi di RTMetastasi cerebrali: dosi di RT

Trattamenti con intento radicale: Dosi elevate, frazionamento convenzionale.

4000 cGy in 3-4 settimane + boost5000 cGy in 4-5 settimane + boost

Trattamenti palliativi:Trattamento concentrato:

3000 cGy in 2 settimane2000 cGy in 1 settimana

Nuoro 12-1999 2330

Risultati della RT nelle metastasi Risultati della RT nelle metastasi cerebralicerebrali

Miglioramento dei sintomi in funzione dello stato neurologico iniziale.

Sopravvivenza (con sola RT):Metastasi multiple (mediana di sopravvivenza):

responsivi: 6 mesi - parzialmente responsivi: 3 mesi.non responsivi: 1 mese:

Metastasi solitarie di ca. mammario o da ca. a sede primitiva ignota: migliore sopravvivenza (RT ad alte dosi con o senza intervento)

Nuoro 12-1999 2430

Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinalemidollo spinale

Cause:Cause: Metastasi vertebraliInfiltrazione neopl. dai forami di coniugazione.Metastasi meningee ematogene.Cause non tumorali (thalassemia).

Sedi:Sedi:Cervicale: 10%Dorsale: 70% Lombare: 20%

Nuoro 12-1999 2530

Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinalemidollo spinale

Sintomatologia prodromica:Dolore vertebraledisturbi motoridisturbi sensoriali

Sintomatologia conclamataSintomatologia conclamataParaplegia, incontinenza degli sfinteri.

Diagnosi: TAC, RM.

Nuoro 12-1999 2630

Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinale - terapiamidollo spinale - terapia

Periodo prodromicoPeriodo prodromicoRadioterapiaChirurgia decompressiva e radioterapia

Blocco vertebrale conclamatoBlocco vertebrale conclamatoDesametazone ad alte dosi RTIntervento chirurgico tempestivo + RTRadioterapia da iniziare tempestivamente.

Nuoro 12-1999 2730

Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinale - Radioterapiamidollo spinale - Radioterapia

Dosi e frazionamento: Neoplasie maligneNeoplasie maligne

3000÷4000 cGy totali iniziando con frazioni di 300-400 cGy

Affezioni non tumoraliAffezioni non tumorali (thalassemia)2000 cGy in 10 sedute in 2 settimane

Nuoro 12-1999 2830

Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinale - Risultatimidollo spinale - Risultati

Il risultato dipende fondamentalmente da:natura e sensibilità della neoplasia (Linfomi,

mielomi, carcinomi del polmone, della mammella, del tratto urinario...)

rapidità di insorgenza dei sintomiprecocità del trattamento (evitare il blocco!).

Nessun risultato se:sezione completa del midolloparaplegia >12 h o paralisi sfinteriale >24 h.

Nuoro 12-1999 2930

Sindrome da compressione della Sindrome da compressione della cava superiorecava superiore

Le più frequenti cause sono neoplastiche: Carcinoma bronchiale (75%). Linfoma maligno (15%).

Metastasi (7%).Compressione estrinseca, trombosi, invasione

tumorale della parete della v. cava. Trattamento: 4000÷6000 cGy con iniziali

400 cGy/frazione. Risposta favorevole nel 90% dei casi trattati

tempestivamente.

Nuoro 12-1999 3030

Carcinoma bronchiale avanzatoCarcinoma bronchiale avanzatoRadioterapia palliativaRadioterapia palliativa

Indicazioni:Indicazioni:– Ostruzione bronchiale– emorragie – compressione esofagea– infiltrazione della parete toracica

Nuoro 12-1999 3130

Carcinoma bronchiale avanzatoCarcinoma bronchiale avanzatoRadioterapia palliativaRadioterapia palliativa

ControindicazioniControindicazioni– Lesioni polmonari da precedente irradiazione– Infiltrazione neoplastica dei grossi vasi– Infiltrazione del pericardio– fistola mediastinica– Breve aspettativa di vita

Nuoro 12-1999 3230

Carcinoma bronchiale avanzatoCarcinoma bronchiale avanzatoRadioterapia palliativaRadioterapia palliativa

Tecniche:Fasci esterni di fotoni Co60 o LINACBrachiterapia endoluminale

Dosi:3000÷4500 cGy con frazioni di 300÷400 cGyProteggere il midolloPersonalizzare il piano in funzione dei

precedenti trattamenti.

Nuoro 12-1999 3330

Radioterapia palliativaRadioterapia palliativaAltre indicazioniAltre indicazioni

Carcinoma esofageo

Dolore pelvico

Emorragia ed ostruzione urinaria

Metastasi epatiche