Nuoro 12-1999 1
La radioterapia palliativaLa radioterapia palliativadel paziente oncologicodel paziente oncologico
F. Cossu
Ist. Radiologia Università - Cagliari
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Scopi della terapia palliativaScopi della terapia palliativa
Aumentare la sopravvivenza Migliorare la qualità di vita del
paziente
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Finalità della radioterapia nel Finalità della radioterapia nel paziente con metastasipaziente con metastasi
Controllo della sintomatologia relativa alla presenza del tumore primitivo.
Miglioramento dei sintomi relativi alla evoluzione delle metastasi.
Prevenzione e trattamento di emergenze neoplastiche.
Trattamento radicale di metastasi uniche.
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Volume tumorale. Sensibilità del tessuto. Dose totale somministrata e frazionamento. Tolleranza, anche in rapporto con
precedenti trattamenti.
Fattori che condizionano il Fattori che condizionano il risultato della radioterapiarisultato della radioterapia
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Informazione al pazienteInformazione al paziente
Consenso informato. Richieste di consulenze, anche in ordine a
terapie alternative.
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Studio preliminare del pazienteStudio preliminare del paziente
Inquadramento clinico del caso. Acquisizione di adeguata documentazione
clinica e radiologica.
Documentazione istologica, in caso di
dubbio diagnostico.
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Indicazioni alla Radioterapia Indicazioni alla Radioterapia palliativapalliativa
In rapporto con il tumore primitivo. Metastasi unica e malattia metastatica. RT radicale e palliativa. Associazione della RT con terapie mediche
(ormonali, antiblastiche) e chirurgiche. Aspettativa di vita del paziente. Emergenze oncologiche.
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Tecniche radioterapicheTecniche radioterapiche
Fasci esterni (fotoni, elettroni veloci). Curieterapia endoluminale. In genere tecniche semplici. Tecniche personalizzate, per evitare danni
ad organi già irradiati (polmone, midollo spinale, intestino, ...).
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Dosi e frazionamentoDosi e frazionamento
Tenere conto della sensibilità sensibilità del tumore e di eventuali precedenti trattamenti.
Considerare l’aspettativa di vital’aspettativa di vita del paz. e la disponibilità delle strutture.
Metastasi unicaMetastasi unica: trattamento radicale con dosi elevate e frazionamento convenz.
Metastasi multipleMetastasi multiple: dosi minime e frazionamento concentrato.
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Principali indicazioniPrincipali indicazioni
Metastasi ossee. Metastasi cerebrali.
Sindromi compressive
del midollo spinale. Ostruzione bronchiale Ostruzione esofagea.
Sindrome della cava superiore.
Emorragie ed ostruzione
urinaria.
Dolore pelvico. Altre
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Metastasi scheletriche GeneralitàMetastasi scheletriche Generalità
Frequenza: 23÷84%, variabile con istologia e sede del tumore primitivo.
Sintomatologia: – Assente– Dolore
– Fragilità ossea, frattura patologica. Aspetto radiologico: lesioni osteolitiche,
osteosclerotiche, miste.
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Metastasi scheletriche - DiagnosiMetastasi scheletriche - Diagnosi
Scintigrafia scheletrica. Esame radiologico convenzionale. TAC, RMN. Accertamento bioptico in casi particolari.
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Indicazioni della RadioterapiaIndicazioni della Radioterapianelle metastasi scheletrichenelle metastasi scheletriche
La metastasi solitariametastasi solitaria deve essere trattata radicalmente, anche in assenza di sintomi.
Ulteriori localizzazioni o metastasi multiplemetastasi multiple sono trattate quando sono sintomatiche.
Valutare il rischio di frattura patologicafrattura patologica in metastasi osteolitiche di ossa soggette a carico (testa femorale, acetabolo).
AssociazioneAssociazione con terapie mediche e chirurgiche.
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RT delle metastasi scheletricheRT delle metastasi scheletrichedosi e frazionamentodosi e frazionamento
Trattamento radicaleTrattamento radicale (metastasi solitaria):– 5000 cGy con frazionamento convenzionale.
Trattamento palliativoTrattamento palliativo (meta. multiple):– 4000 cGy in 3 settimane– 3000 cGy in 2 settimane– 1500-2000-2500 cGy in 1 settimana.
Irradiazione emicorporea (HBIHBI).
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RT delle metastasi scheletricheRT delle metastasi scheletricherisultatirisultati
PalliativiPalliativi sul dolore: 80% dei casi, entro 3 mesi.
RicalcificazioneRicalcificazione di lesioni osteolitiche. SopravvivenzaSopravvivenza:: in rapporto con t. primitivo
(sede, istologia, evoluzione), intervallo libero, n° metastasi, risposte alla terapia....Ca mammella, prostata, polmone...Casi particolari (ca mammella e ter. ormonale)
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OrbitaOrbita:: dolore, diplopia, esoftalmo, paralisi oculomotori.
Fossa cranica mediaFossa cranica media:: cefalea, paralisi degli oculomotori senza esoftalmo, parestesie del n. mandibolare.
Forame giugulareForame giugulare:: disfonia e disfagia.Condilo occipitaleCondilo occipitale:: rigidità e dolore locale.
DiagnosiDiagnosi:: clinica, sc. ossea, TAC, RMN.RisultatiRisultati:: 50% dei paz. trattati in tempo.
Sindromi da metastasi ossee Sindromi da metastasi ossee della base cranicadella base cranica
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Metastasi cerebrali - frequenzaMetastasi cerebrali - frequenza
20-40% di tutti i casi di metastasi. Ca polmone: 59%. Ca mammella: 17%. La frequenza tende ad aumentare con
l’aumento della sopravvivenza a seguito di terapie.
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Metastasi cerebrali - diagnosiMetastasi cerebrali - diagnosi
Nessuna sintomatologia. Sintomi aspecifici. Sintomatologia neurologica focale.
T.A.C.T.A.C. R.M.N.R.M.N.
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Metastasi cerebrali Metastasi cerebrali Stato neurologico funzionaleStato neurologico funzionale
Livello ILivello I: buono stato neurologico: il p. conserva la capacità di lavorare.
Livello IILivello II: stato neurologico buono: il p. non ha capacità di mantenere attività lavorativa.
Livello IIILivello III: paziente a letto, ha necessità di assistenza per il 50% del suo tempo.
Livello IVLivello IV: paziente a letto, necessita di continua assistenza.
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RT delle metastasi cerebraliRT delle metastasi cerebraliFattori da tenere presentiFattori da tenere presenti
Età e condizioni generali. Intervallo libero. Presenza ed estensione del t. primitivo. Istologia e sede del t. primitivo Numero e localizzazione delle lesioni. Altre sedi di metastasi e loro estensione. Sensibilità alla radioterapia.
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Metastasi cerebrali - trattamentoMetastasi cerebrali - trattamento
Metastasi solitariaMetastasi solitaria:– Intervento chirurgico; – Radioterapia esterna WBI;– RT con stereotassi.
Metastasi multipleMetastasi multiple:– RT esterna WBI– Associazione con chemioterapia
Desametazone ad alte dosi
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Metastasi cerebrali: dosi di RTMetastasi cerebrali: dosi di RT
Trattamenti con intento radicale: Dosi elevate, frazionamento convenzionale.
4000 cGy in 3-4 settimane + boost5000 cGy in 4-5 settimane + boost
Trattamenti palliativi:Trattamento concentrato:
3000 cGy in 2 settimane2000 cGy in 1 settimana
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Risultati della RT nelle metastasi Risultati della RT nelle metastasi cerebralicerebrali
Miglioramento dei sintomi in funzione dello stato neurologico iniziale.
Sopravvivenza (con sola RT):Metastasi multiple (mediana di sopravvivenza):
responsivi: 6 mesi - parzialmente responsivi: 3 mesi.non responsivi: 1 mese:
Metastasi solitarie di ca. mammario o da ca. a sede primitiva ignota: migliore sopravvivenza (RT ad alte dosi con o senza intervento)
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Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinalemidollo spinale
Cause:Cause: Metastasi vertebraliInfiltrazione neopl. dai forami di coniugazione.Metastasi meningee ematogene.Cause non tumorali (thalassemia).
Sedi:Sedi:Cervicale: 10%Dorsale: 70% Lombare: 20%
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Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinalemidollo spinale
Sintomatologia prodromica:Dolore vertebraledisturbi motoridisturbi sensoriali
Sintomatologia conclamataSintomatologia conclamataParaplegia, incontinenza degli sfinteri.
Diagnosi: TAC, RM.
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Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinale - terapiamidollo spinale - terapia
Periodo prodromicoPeriodo prodromicoRadioterapiaChirurgia decompressiva e radioterapia
Blocco vertebrale conclamatoBlocco vertebrale conclamatoDesametazone ad alte dosi RTIntervento chirurgico tempestivo + RTRadioterapia da iniziare tempestivamente.
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Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinale - Radioterapiamidollo spinale - Radioterapia
Dosi e frazionamento: Neoplasie maligneNeoplasie maligne
3000÷4000 cGy totali iniziando con frazioni di 300-400 cGy
Affezioni non tumoraliAffezioni non tumorali (thalassemia)2000 cGy in 10 sedute in 2 settimane
Nuoro 12-1999 2830
Sindromi compressive del Sindromi compressive del midollo spinale - Risultatimidollo spinale - Risultati
Il risultato dipende fondamentalmente da:natura e sensibilità della neoplasia (Linfomi,
mielomi, carcinomi del polmone, della mammella, del tratto urinario...)
rapidità di insorgenza dei sintomiprecocità del trattamento (evitare il blocco!).
Nessun risultato se:sezione completa del midolloparaplegia >12 h o paralisi sfinteriale >24 h.
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Sindrome da compressione della Sindrome da compressione della cava superiorecava superiore
Le più frequenti cause sono neoplastiche: Carcinoma bronchiale (75%). Linfoma maligno (15%).
Metastasi (7%).Compressione estrinseca, trombosi, invasione
tumorale della parete della v. cava. Trattamento: 4000÷6000 cGy con iniziali
400 cGy/frazione. Risposta favorevole nel 90% dei casi trattati
tempestivamente.
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Carcinoma bronchiale avanzatoCarcinoma bronchiale avanzatoRadioterapia palliativaRadioterapia palliativa
Indicazioni:Indicazioni:– Ostruzione bronchiale– emorragie – compressione esofagea– infiltrazione della parete toracica
Nuoro 12-1999 3130
Carcinoma bronchiale avanzatoCarcinoma bronchiale avanzatoRadioterapia palliativaRadioterapia palliativa
ControindicazioniControindicazioni– Lesioni polmonari da precedente irradiazione– Infiltrazione neoplastica dei grossi vasi– Infiltrazione del pericardio– fistola mediastinica– Breve aspettativa di vita
Nuoro 12-1999 3230
Carcinoma bronchiale avanzatoCarcinoma bronchiale avanzatoRadioterapia palliativaRadioterapia palliativa
Tecniche:Fasci esterni di fotoni Co60 o LINACBrachiterapia endoluminale
Dosi:3000÷4500 cGy con frazioni di 300÷400 cGyProteggere il midolloPersonalizzare il piano in funzione dei
precedenti trattamenti.
Nuoro 12-1999 3330
Radioterapia palliativaRadioterapia palliativaAltre indicazioniAltre indicazioni
Carcinoma esofageo
Dolore pelvico
Emorragia ed ostruzione urinaria
Metastasi epatiche
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