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M. Barbara e A. Maselli del Giudice
XIII Congresso Nazionale A.O.I.C.O.
Le indicazioni alla chirurgia endoscopica nella patologia flogistica e neoplastica benigna del naso
e dei seni paranasali
Ippocrate -GalenoLeonardo da Vinci 1800 Primo Endoscopio1892 Zuckerkandl rivaluta l’ importanza dei seni etmoidali1925 Maltz nuovi strumenti: il sinusoscopio1929 Mosher anatomia chirurgica del labirinto etmoidale1957Harold Hopkins primo gastroscopio1965 Naumann studio sull’anatomia patologica delle riniti e sinusiti croniche (COM)1965 Karl Storz inizia studi per primo rinofibroscopio1970-80 Walter Messerklinger (Endoscopy of the nose)1980 Heinz Stammberger 1985 Definizione Acronimo FESS da parte di Kennedy (Functional Endoscopic Sinus Surgery)1990 Standardizzazione delle procedure chirurgiche, (Stammberger) Corsi chirurgia endoscopica
CENNI STORICI
MODIFICHE NELLE INDICAZIONI
-Aggiornamento delle conoscenze
-Revisione dei metodi di diagnosi
-Revisione delle terapie disponibili
-Graduazione nelle dianosi di I,II,III Livello
- Valutazione dei risultati omogenei e per singole specialità afferenti
MODIFICHE NELLE INDICAZIONI
MODIFICHE NELLE INDICAZIONI
MODIFICHE NELLE INDICAZIONI
MODIFICHE NELLE INDICAZIONI
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
Fino al 1970
In età Adulta In età Pediatrica
Meeserklinger (1972)
-RSC (adenotonsillectomia e antrostomia inferiore)
-RSA e RSC Complicate (etmoidectomia e approcci transnasali) con complicanze per lo scheletro facciale e per lo sviluppo dentario.
La chirurgia endoscopica dei seni paranasali e della base cranio.Quaderni di aggiornamento AOOI 2007
RSC non responsive a TMComplicanze(Approccio Demolitivo)
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
-Rinosinusiti Acute o Intermittenti o Croniche non responsive a T.M.
Rinosinusiti Acute o Intermittenti o Croniche Complicate
Mucopioceli
Poliposi nasali massiveApproccio Caldwell Luc, polipectomia,etmoidectomia intranasale , Ogston-Luc, vs Ch. Endoscopica
NEL 1980
In età Adulta In età Pediatrica
Stammberger e Wolf (1986)
- Rinosinusiti Croniche
-.Complicanze (supporto tecnologico chirurgico e di imaging)
La chirurgia endoscopica dei seni paranasali e della base cranio.Quaderni di aggiornamento AOOI 2007
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
-
NEL 1990In età Adulta In età Pediatrica
-Studio pilota sulla sinusite cronica nella popolazione pediatrica (Lusk-Laryngoscope-1990)
-Sviluppo dei seni paranasali nei bambini ( Wolf- Otol.Rhinol.Laryngol.-1993)
La chirurgia endoscopica funzionale dei seni paranasali.
Stammberger 1991
-Poliposi nasale-Ostruzione respiratoria nasale-RS ricorrente e cronica -Epifora e Anosmia-Cefalee croniche-Mucocele dei seni-Micosi (non invasive)-Complicanze orbitarie di sinusiti acute-Cisti da ritenzione Speroni settali-Problemi della Tuba-Aumento delle secrezioni retronasali-Persistenza dei sintomi dopo Caldwell-Luc-Come Tp di sostegno nelle allergie-Asma bronchiale e feringite ricorrente-Disturbi della fonazione-Casi selezionati di russamento
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
NEL 2000
In età Adulta In età Pediatrica
-Indicazioni precedenti
-EP3OS
-Patologie da discinesia, fibrosi cistica, complicate da rinosinusite
La chirurgia endoscopica dei seni paranasali e della base cranio.Quaderni di aggiornamento AOOI 2007
-EP3OS
-FAG (fibrangioma)
-T. Combinata
-RC Micotiche
CLASSIFICAZIONE DELLE RINOPATIEDocumento ARIA,2010
INDICAZIONI NELLA PATOLOGIA INFIAMMATORIANel 2000
-Documento European Position Paper on Rhinosinusitis and nasal polyps (Rhinol. ,2007)
EP³OS, Rhinology,2007
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
EPOS GUIDELINE GROUP
EUROPEAN POSITION PAPER ON THE PRIMARY CARE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF
RHINOSINUSITIS AND NASAL POLYPS (w. Fokkens, V. Luod, C. Bachert, D. Passali)
Rhinology 2007
Marple BF, Stankiewicz Ja,Barody Fm, Ferguson BJ , Naclerio RM, Orlandi RR, Parker mJ, Chow JM
AMERICAN ACADEMY OF OTOLARYNGIC ALLERGY WORKING GROUP OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINO-SINUSALE
EP³OS TASKFORCETutti i Lavori più rilevanti pubblicati dal 1960 a Aprile 2007 Pubblicati in
Inglese, Tedesco e FranceseContenenti: Sinusite, rinosinusite, S. etmoidale, S. frontale, S.mascellare, S.sfenoidale, seni paranasali, seno etmoidale, s.frontale, s. mascellare, s. sfenoidale, poliposi nasaleSCOPO Estrapolare LINEE GUIDA PER LA DIAGNOSI E MANAGEMENT DELLE RINOSINUSITI E DELLA POLIPOSI NASALEEPIDEMIOLOGIAPATO-FISIOLOGIADIAGNOSITRATTAMENTO
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
TERMINOLOGIA RINOSINUSITE : comprende anche “Poliposi Nasale”
E’ infiammazione della mucosa nasale e dei seni paranasali
CARATERIZZATA DA ALMENO 2 SINTOMI
-Ostruzione nasale (congestione)-Secrezione nasale (anteriore/posteriore/scolo retrofaringeo)-± dolore facciale/senso di pressione-±iposmia/anosmia
-La gravità viene suddivisa in -Lieve-Moderata -Severa ( Scala analogica Visiva-VAS)
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
Scala Analogica –visiva
-Assegna un punteggio 1-10-RS lieve (0-3)
-RS moderata (4-7)-Rs Severa(8-10)
RINOSINUSITE
ACUTA PRESENZA DI SINTOMI DA MENO DI 12 SETTIMANE
CON RISOLUZIONE COMPLETA
-Raffreddore comune/rinosinusite virale acuta (sintomi<10 giorni)
-Rinosinusite Acuta non virale con persistenza dei sintomi e loro riacutizzazione da più di 10 gg (< 12 settimane)
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
RINOSINUSITE
CRONICA
I SINTOMI DA PIU’ DI 12 SETTIMANESENZA RISOLUZIONE COMPLETA DELLA
SINTOMATOLOGIA
-Rinosinusite cronica senza PN
-Rinosinusite cronica con PN
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
Algoritmo per la gestione di base della rinosinusite acuta
Comparsa improvvisa di uno o più sintomi, uno dei quali deve essere ostruzione/congestione nasale o secrezione nasale, rinorrea anteriore/posteriore:
+/- dolore o pressione facciale e/o +/- riduzione o perdita dell’olfattoEsame: Rinoscopia Anteriore; Radiografia/TC non raccomandate.
Durata dei sintomi inferiorea 5 giorni o miglioramento
dopo 5 giorni
Aumento o persistenzadei sintomi dopo 5 giorni
Raffreddore comune
Sollievo sintomatico
Nessun miglioramento dopo14 giorni di trattamento
Prendere in considerazione rinvio ad uno specialista
Moderata
Steroidi topici
Effetto in 48 ore
Continuare il trattamento per 7-14 giorni
Grave(febbre >38°C, dolore intenso)
AntibioticiSteroidi topici
Nessun effetto in 48 ore
Indirizzare ad uno specialista
Algoritmo per la gestione specialistica della rinosinusite acuta
Pazienti indirizzati dall’assistenza di base
Sintomi moderati e nessun miglioramento dopo 14 giorni di trattamento
Rivedere la diagnosiEndoscopia nasale
Prendere in considerazione:Diagnostica per immagini
Esame colturale
Antibiotici orali
Trattamento in base alla diagnosi
Sintomi gravi e nessun miglioramento dopo
14 giorni di trattamentoComplicanze
Prendere in considerazione:l’ospedalizzazioneEndoscopia nasale
Esame colturaleDiagnostica per immagini
Prendere in considerazione:Antibiotici via endovenosa
Steroidi oraliChirurgia
OspedalizzazioneEndoscopia nasale
Esame colturaleDiagnostica per immagini
Antibiotici via endovenosa
e/o chirurgica
Algoritmo per la gestione specialistica della rinosinusite acuta pediatrica
Comparsa improvvisa di uno o più sintomi, uno dei quali deve essere ostruzione/congestione nasale o secrezione nasale, rinorrea anteriore/posteriore:
+/- dolore o pressione facciale e/o +/- riduzione o perdita dell’olfattoEsame: Rinoscopia Anteriore; Radiografia/TC non raccomandate.
Durata dei sintomi inferiore
a 5 giorni o miglioramentodopo 5 giorni
Raffreddore comune
Sollievo sintomatico
No
Sollievo sintomatico
Sintomi persistentio in aumento dopo 5 giorni
Moderati
Asma, Bronchite cronica
Sì
L’ amoxicillina orale può essere presa in considerazione
Gravi(febbre >38°C, dolore intenso)
Stato tossico Stato tossico,malattia grave
Antibiotici orali
Stato tossico
Antibiotici orali
Ospedalizzazione antibiotici
per via endovenosa
Algoritmo per la gestione di base della rinosinusite cronica
Due o più sintomi, uno dei quali deve essere ostruzione/congestione nasale o secrezione nasale,
rinorrea anteriore/posteriore:+/- dolore o pressione facciale
+/- riduzione o perdita dell’olfattoEsame: Rinoscopia Anteriore; Rx/TC non raccomandate.
Esame: rinoscopia anterioreRx/TC non raccomandate
Steroidi topiciDocce/lavande nasali + antistaminici, se allergico
Rivalutazione dopo 4 settimane
Miglioramento
Continuare la terapia
Nessun miglioramento
Rinviare allo specialistaOtorinolaringoiatra
Considerare altra diagnosi se:
sintomi unilaterali, sanguinamento,
presenza di croste, cacosmia
Sintomi orbitali:edema periorbitale,
spostamento del bulbo oculare,diploplia o visione ridotta,
oftalmoplegia
Cefalea frontale grave,tumefazione frontale,segni di meningite o
segni neurologici focali
Sintomi sistemici
Indagini e Intervento urgenti
Algoritmo per la gestione specialistica della rinosinusite cronica
Due o più sintomi, uno dei quali deve essere ostruzione nasale o secrezione scolorita:
+/- dolore frontale, cefalea+/- disturbi dell’olfatto
Visita otorinolaringoiatrica, inclusa endoscopia.Considerare la TC. Controllo delle allergie.
Considerare diagnosi e trattamento di comorbilità, p.e. l’asma
Considerare altra diagnosi se: sintomi unilaterali, sanguinamento,
presenza di croste, cacosmia.Sintomi orbitali: edema periorbitale,
diploplia o visione ridotta, oftalmoplegia.Cefalea frontale grave, tumefazione
frontale, segni di meningite o segni neurologici focali
Lievi (VAS 0-3)
Follow-up + docce nasali,Steroidi topici +/- macrolidi a lungo termine
Steroidi topiciDocce/lavande nasali
Fallimento dopo 3 mesi
Miglioramento
Moderati/gravi (VAS >3-10)
Indagini e intervento urgenti
Steroidi topici,docce nasali
Esame colturale
Macrolidi a lungo termine
Fallimento dopo 3 mesi
Chirurgia
TC
Diagnosi e trattamento della rinosinusite cronica
Sintomi
Segni graviComplicazioni
Diagnosi incerta
_ +
Sintomi e altro:segni endoscopicie/o alterazioni TC
Rinosinusite
Lieve Moderata-grave
Steroidi topici + docce nasali(+ antistaminici)
Steroidi topici Antibiotico terapia + docce nasali a lungo-termine + steroidi topici + docce nasali
INVIO
Fallimento dopo 4 settimane
_ +Continuare
Dopo 3 mesi
Fallimento Fallimento
Recidiva
_ +Continuare
Antibiotico terapia Considerare a lungo-termine l’intervento per 3 mesi chirurgico
INVIO
INVIO
Medico di medicina generale Otorinolaringoiatra
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
INDICAZIONI alla Chirurgia Endoscopica
-
In Età Pediatrica
-Rinosinusiti Acute Complicate-Rinosinusiti Croniche Complicate-Malformazioni Congenite-Atresia o Imperforazione coanale-Meningoencefalocele-Tumori Rinosinusali-Poliposi Rinosinusale-Polipo Antrocoanale di Killian-Displasia Fibrosa-Decompressione pt del NO
-Lesioni traumatiche-Fistola Rinosinusale-Deviazione del setto nasale-Ipertrofia dei turbinati-Epistassi severe recidivanti-Patologia da compressione del Nervo Facciale-Angiofibroma -Ascessi subperiostei
Quaderni di aggiornamento AOOI 2007
CLASSIFICAZIONE POLIPOSI NASALE( Lildholdt. 1979)
STADIO Estensione in rapporto al Turbinato Inferiore
Stadio I Polipo limitato tra turbinato medio ed estremita’ superiore del turbinato inferiore (TI)
Stadio II Polipo che scende oltre estremità superiore del TI
Stadio III Polipo che scende oltre il piano inferiore del TI
Stadio IV Polipo che raggiunge il pavimento della fossa nasale
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
CLASSIFICAZIONE POLIPOSI NASALE(Clinica, Stammberger 1991)
STADIO Estensione
Gruppo I Polipo Antrocoanale
Gruppo II Polipo coanale \ poliposi isolata
Gruppo III Poliposi Associata a rinosinusite cronica senza eosinofilia
Gruppo IV Poliposi associata a rinosinusite cronica con marcata eosinofilia
Gruppo V Poliposi associata ad altre patologie: fibrosi cistica e S. di Kartagener, ecc
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
CLASSIFICAZIONE POLIPOSI NASALE(International Commitee on Sinus Disease, Terminology, Staging and
Therapy, Gwaltney, Kennedy, Otol. Rhinol. Laryngol suppl. 1995)
STADIO Estensione in base al Meato Medio
Studio 0 Nessun Polipo
Stadio I Polipo confinato nel meato medio
Stadio II Polipo oltre il meato medio
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
Per la poliposi nasale non è stato a tutt’oggi ritrovato un fattore eziopatogenetico certo. La classificazione di Stamberger proposta nel 1991 si basa sulle manifestazioni cliniche della PN (poliposi nasale):FORME POLIPOIDI ISOLATE: polipo etmoidocoanale, o sfenocoanale o antrocoanale-PAC) approccio microchirurgico con micro debrider, in caso di PAC anche sinusososcopia via fossa canina (>12 aa)RINOSINUSITI CRONICHE MASSIVE: Stadio III- trattamento sintomatico (Tp medica)
Stadio IV- trattamento ch. propedeutico alla tp.medica
Stadio V- chirurgia propedeutica al trattamento della patologia di base
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
CLASSIFICAZIONE DI KASTENBAUER
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO ORIZONTALE (H)
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA3D della PN
Stadio HT- PN che oltrpassano il
MM e toccano il Setto
H0- assenza di PN
Stadio H1-P.N. Confinata al
meato medio (MM)
H2 –PN che oltrepassano li MM senza toccare il
setto
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO Verticale (V)
Stadio V1-P.N. Non oltre il meato medio (MM)
VS –PN estesa superiormente al MM
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA3D della PN
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO Verticale (V)
Stadio VI -P.N. che si estende
oltre il mme che raggiunge il margine superiore del
turbinato inferiore
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA3D della PN
Stadio VT -P.N. che si estende
per tutta la superficie verticale della fossa nasale
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO Antero-Posteriore (P)
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA 3D della PN
Stadio P0- nessun PN
P1-PN confinata al mm
PA- PN che si porta anterirmente al mm, rasente
la testa del TI
PP- Polipo che si porta posteriormante al mm, lungo la testa del turbinato medio
PT- PN che occupa completamente l’area antero-posteriore della fossa nasale
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO Antero-Posteriore (P)
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA3D della PN
PA- PN che si porta anteriormente al mm, rasente la testa del TI
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO Antero-Posteriore (P)
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA3D della PN
PP- Polipo che si porta posteriormante al mm, lungo la testa del
turbinato medio
CLASSIFICAZIONE SUL PIANO Antero-Posteriore (P)
CLASSIFICAZIONE ENDOSCOPICA3D della PN
PT- PN che occupa completamente l’area antero-posteriore della fossa nasale
CLASSIFICAZIONE POLIPOSI NASALE(200 - Castelnuovo)
STADIO Estensione
Stadio I Polipo
Stadio II Polipo
Stadio III Poliposi
Stadio IV Poliposi
Stadio V Poliposi
Scopo della chirurgia nella gestione della poliposi nasale
Ripristinare una corretta aereazione delle cavità nasali cercando di
ripristinare le proprietà fisiologiche di drenaggio e ventilazione
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
FESS vs ESS
-CH. degli OSTI-CH. delle Precamere
FESSCONIATO NEL 1985 DA Kennedyè volta a ripristinare la fisiologia sinusale
ESSÈ rivolta a migliorare la sintomatologia mediante asportazione dei polipi o delle alterazioni morfostrutturale responsabili dei polipi
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
SPETTRO DELLA SINUSITE MICOTICAMALATTIA SINUSALE MICOTICA
MICRORGANISMO PIU’ COMUNE
REPERTO ISTOLOGICO CARATTERISTICHE DELL’OSPITE
TRATTAMENTO PROGNOSI
Micetoma Specie Aspergillus Massa di ife, scarsa reazione tissutale, non
invasione
Immunocompetente Drenaggio chirurgico Buona
Sinusite micotica allergica
Classe Dermatiaceous
(Bipolaris, Curvularia)
Marcata reazione tissutale con mucosa allergica, formazioni
fungine diffuse, non invasione
Giovane, atopico, immunocompetente
Drenaggio chirurgico, steroidi topici e sistemici
Buona
Forma invasiva indolente
Specie Aspergillus Granuloma non caseoso, minima o assente invasione
vascolare
Immunocompetente Exeresi del tessuto interessato, antimicotici
sistemici
Discreta
Forma invasiva fulminante nel
diabetico
Zygomicetes (Mucor, Rhizopus,
Absidia)
Necrosi tissutale , invasione vascolare,
forme fungine ampie non sepimentate
Glicemia poco controllata,
cheto-acidosi
Correzione delle alterazioni
metaboliche , amfotericina B, escissione del
tessuto interessato
30-80 % di sopravvi-
venza
Forma invasiva fulminante
nell’immuno-depresso
Specie Aspergillus Necrosi, invasione vascolare, forme
fungine sepimentate con ramificazioni ad
angolo acuto
Grave granulocitopenia,
immunodeficienza da uso steroidi,
alterazione della flora batterica
Migliorare la immunodeficienza,
amfotericina B, escissione del
tessuto interessato
Pessima
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
COMPLICANZE DELLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA
INDICAZIONI nella Patologia Infiammatoria
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINO-SINUSALE
Patologia Neoplastica Benigna
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA
-Riduzione della Ospedalizzazione-Riduzione del Sanguinamento
Intraoperatorio-No Cicatrici esterne
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
NEOPLASIE RINO-SINUSALI
TUMORI BENIGNIEPITELIALI DEI TESSUTI MOLLI OSTEO-CARTILAGINEI MISCELLANE
Papillomi NS Fibromi e Angiof. Condroma Meningiomi
-esofitico Mixoma Osteoma Ameloblastoma
- A cell. colonnari Istiocitoma Osteomaosteoide T. Neuroect-melanocitico
Leomiomi Osteoblastoma Teratoma maturo
Adenoma pleomorfo
Emangiomi Fibroma ossificante
Mioepitelioma Neurilemmoma
Oncocitoma Neurofibroma
Adenoma a cell Basali
Paraganglioma
NEOPLASIE RINO-SINUSALI
TUMORI A COMPORTAMENTO INCERTOEPITELIALI DEI TESSUTI MOLLI OSTEO-CARTILAGINEI
Papillomi EMANGIOPERICITOMA TUMORI A CELL GIGANTI
INVERTITO
CHIRURGIA RINO-SINUSALE
Approcci NON- Endoscopici
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
Approcci NON- Endoscopici1- Mid-face Degloving (Casson-1974) -ampio accesso a lesioni dei seni mascellari,etmoidali, frontali e della base cranio.
2- Transjoideo3-Trans-palatale4- Rinotomia laterale5- Infratemporale
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA ENDOSCOPICA RINO-SINUSALE
Patologia Neoplastica BenignaPolipo Antro-Coanale -INDICAZIONE-Previa biopsia endoscopica e dopo TC-Utilizzo di ottiche angolate ne ha permesso un sicuro impiego (anche in quelle forme che presentano una base di impianto in sede alla parete antero-mediale del seno mascellare) -una riduzione delle recidive
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
ANGIOFIBROMA
GIOVANILE
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
STADIAZIONE DELL’ ANGIOFIBROMA sec. Andrews e coll. 1989
Tipo I Tumore limitato alla rinofaringe e alla fossa nasale. Assenza di erosione ossea o erosione limitata al forame sfenopalatino.
Tipo II Tumore esteso alla fossa pterigopalatina o al seno mascellare, etmoide, seno sfenoidale con erosione ossea.
Tipo III Tumore esteso alla fossa infratemporale o alla regione orbitaria. A: senza invasione intracranica. B: con invasione intracranica extradurale (parasellare).
Tipo IV Tumore con invasione intracranica intradurale.A: senza infiltrazione del seno cavernoso, della fossa ipofisaria o del chiasma ottico. B: con infiltrazione del seno cavernoso, della fossa ipofisaria o del chiasma ottico.
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
CLASSIFICAZIONI ANGIOFIBROMA
AREA ANATOMICA CHANDLER FISCH RADKOWSKI
Volta rinofaringe I volta rinofaringe I cavità nasale o volta rinofaringea
IA naso o volta rinofaringea
Cavità nasale II cavità nasale e/o seno sfenoidale
Seno sfenoidale II seni paranasali e/o fossa pterigopalatina
IB uno o più seni paranasali
Seni mascellare ed etmoide III antro, seno etmoidale, fossa pterigopalatina, fossa infratemporale, orbita, guancia
Fossa pterigopalatina IIA minimo interessamento della fossa pterigopalatina
IIB completa invasione della fossa pterigopalatina
Fossa infratemporale, orbita, guancia
IIIA fossa infratemporale, orbita
IIC fossa infratemporale, estensione posteriore ai processi pterigoidei
Base cranica IV estensione intracranica
IIIB regione parasellare IIIA base cranica, minima infiltrazione intracranica
IVA intracranico extradurale
Estensione intracranica IVB intracranico intradurale, seno cavernoso, chiasma ottico, fossa ipofisaria
IIIB estesa infiltrazione intracranica
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
-
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
Approccio Endoscopico
-Importanza del trattaento embolizzante pre-operatorio (efficacia dell’embolizazzione )
-Stadiazione sec. Classificazione di Andrews
-importanza della vascolarizazzione unilaterale e bilaterale (anomalie di vascolarizzazione)
-
-
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
Approccio EndoscopicoLIMITI
- Comportamento biologico aggressivo
- Possibile estensione intracranica
-Reperto alla RMN di assenza di piani clivaggio dai grandi vasi(Non sempre rappresenta un reperto reale)
-
Indicazioni alla Chirurgia Endoscopia nel
Papilloma Invertito
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
Papilloma Schneideriano o di Ewing
-PI ha caratteristiche di multicentricità
- Ha un tasso di recidive molto variabile (0-78%)
-Importanza delle Biopsie multiple (possibili zone focali di K Squamoso)
Criteri di esclusione alla Chirurgia Endoscopia nel
Papilloma Invertito
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
-Erosione massiva della della base cranio o intracranica
- Invasione intradurale
-Invasione infraorbitaria
-Esteso interessamento nel seno frontale (?)
-Presenza di aree focali di K squamoso (?)
UOMO 74 aaNeoformazione destruente della MesostrutturaCon diagnosi bioptica di papilloma invertito
Indicazioni nella Chirurgia Endoscopia negli Osteomi
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
Classificazione degli Osteomi
INDICAZIONI nella Patologia Neoplastica Benigna
Classificazione degli Osteomi
CASI CLINICI:1
LESIONE OSTEOSIMILE
DELLA REGIONE ZIGOMATICA E
MASCELLARE SX
CASI CLINICI:1
TUMORE BRUNO DA IPER-
PARATIROIDISMO SECONDARIO
CASI CLINICI: 2
ANGIOFIBROMA GIOVANILE
ART. MAS.INT
RAMI PER TURBINATO
MEDIO
ART. OFTALMICA
ANGIOFIBROMA GIOVANILE
ANGIOFIBROMA GIOVANILE
POST EMBOLIZZAZIONE
ETMOIDITE ACUTA SX 3 anni
Granulomatosi di Wegener Donna 67 anni
Sintomatologia ORL• rinite granulomatosa con rinorrea
mucopurulenta fetida • essudato muco-purulento
necrotico che rivestiva le fosse nasali,
• perforazione settale• episodi di epistassi recidivante • sinusopatia mascellare
prevalentemente sinistra con fenomeni di riassorbimento osseo.
ESAME RMN NELLA DIAGNOSTICA RINOSINUSALE
-NEOFORMAZIONI NASALI MONOLATERALIE DEL RINOFARINGE SOSPETTE (DI AUSILIO ALLA TC)-RECIDIVE DI POLIPOSI NASALI (OLTRE TAC)-FORME MICOTICHE AGGRESSIVE-IN ALCUNE FORME DI COMPLICANZE POST-CHIRURGICHE (SOSPETTA RINOLIQUORREA)
CORPO ESTRANEO ENDOMASCELLARE
DONNA DI 35 ANNI
DONNA DI 35 ANNI
SINUSOPATIA DA INCLUSIONE DI MATERIALE DENTARIO
Scelte Chirurgiche
-Filosofia del Chirurgo-Esperienza-Letteratura-Mezzi
CH.CENTRIPETA vsCH. CENTRIFUGA
-
CH. CENTRIPETA CH. CENTRIFUGA
Le Indicazioni alla RMN
Di solito la TC senza mdc eseguita nelle 3 proiezioni è sufficiente per pianificare l’ intervento, ma quando rivela una situazione complessa
Indicazioni alla RMN:
-Patologia neoplastica, no osteomi-sospetto per fistola rino-liquorale -mucoceli-micosi
La Chirurgia dell’Ostio Frontale
INDICAZIONI
-Patologie suppurative o croniche ricorrenti
-presenza di anomalie anatomiche con disventilazione dell’infundibolo frontale
-stenosi iatrogene del recesso
-per risolvere le patologie dei 2/3 mediali del seno frontale
È l’allargamento dell’ostio sec. Draf mediante fresatura
La Chirurgia dell’Ostio Frontale
Draf II A Draf II B Draf III
È l’allargamento dell’ostio sec. Draf mediante fresatura
La Chirurgia del Seno Frontale
INDICAZIONI
-Neoplasie che coinvolgono Orbita o Fossa cranica anteriore
-Patologie del 1/3 laterale del seno (osteomi e mucoceli)
- Osteomieliti della parete anteriore o posteriore del seno
-Insuccesso di precedenti interventi endoscopici con residue stenosi cicatriziali
-fratture pareti frontali
È l’allargamento dell’ostio sec. Draf mediante fresatura
La Chirurgia del Seno Frontale
INDICAZIONI
-Neoplasie che coinvolgono Orbita o Fossa cranica anteriore
-Patologie del 1/3 laterale del seno (osteomi e mucoceli)
- Osteomieliti della parete laterale del seno
-Insuccesso di precedenti interventi endoscopici
-fratture pareti frontali
Approcci Combinati :Approccio esterno per via sopaciliare sec. Linch con combinato
controllo endoscopico
CONCLUSIONI
-NON ESISTE ANCORA OGGI UNA ESATTA CODIFICA TRA PATOLOGIA E TIPO DI INTERVENTO
- SI DOVREBBE SEMPRE PREFERIRE IL TRATTAMENTO CHE, ATTRAVERSO IL RIUTILIZZO DI UNA TERAPIA MEDICA, CONSENTA LA GUARIGIONE DELLA MUCOSA E LA RIPRESA DELLA FISIOLOGICA VENTILAZIONE
-NELLA STRATEGIA DECISIONALE INTERVENGONO MOLTI FATTORI TRA CUI L’ESPERIENZA E LA PADRONANZA DELLA TECNICA CHIRURGICA
-L’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE E’ SEMPRE CONSIGLIABILE
”
GRAZIE
GRAZIE
CENNI STORICI
CRONOLOGIA TECNOLOGIA PROGRESSO CHIRURGICO
IN CAMPO FARMACOLOGICO
IMAGING
1935 Int.DE LIMA -PIETRANTONI
2002-2003 Navigatore Parikh-EIiasher