Impatto dell’Insufficienza Renale sui Benefici

della Terapia con il Defibrillatore Impiantabile

nello Scompenso Cardiaco: Stimatori del

Filtrato Glomerulare a confronto

M. Caprinozzi, I. Sensini, P. Francia, C. Adduci, A. Ricotta, D. Santini, L. Semprini,, A. Frattari, C. Balla, M. Volpe.

CardiologiaDipartimento di Medicina Clinica e MolecolareSapienza Università di Roma

50%

35% 15%

Cause di Morte

Scompenso Cardiaco

Progressivo

Cause non Cardiache

Morte Improvvisa

SCOMPENSO CARDIACO (HF)

ESC guidelines, European Heart Journal (2012) 33, 1787–1847

•LEFT VENTRICULAR DYSFUNCTION

•EJECTION FRACTION ≤ 35%

•NYHA II-III

•OPTIMAL MEDICAL THERAPY

•REASONABLE EXPECTATION OF SURVIVAL

MADIT MUSTT MADIT II SCD-HeFT0

10

20

30

40

50

60

7059 58

2823

19

31

6 7

RIDUZIONE RISCHIO RELATIVORIDUZIONE RISCHIO ASSOLUTOColonna1

%

DI R

IDU

ZIO

NE

DEL

LA M

ORT

ALIT

A’MORTE CARDIACA IMPROVVISA (SCD)

RAPPORTO COSTO/BENEFICIO ICD

R. Myerburg . JACC Vol. 54, No. 9, 2009: 747-63

CHF CKD30-40%

MORTE PER SCOMPENSO CARDIACO PROGRESSIVO

SINDROME CARDIORENALE

Ronco, C JACC Vol. 52, No 19, 2008:1527-39

LIMITE DEGLI STUDI

Cannizzaro L , JACC 2011;58:88996

OBIETTIVO

INDIVIDUARE QUALE INDICATORE DI FUNZIONALITA’

RENALE PREDICE IN MODO PIÙ EFFICACE LA MORTE

PER TUTTE LE CAUSE E IL BENEFICIO CLINICO

DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE

METODI

PAZIENTI CONSECUTIVI CON SCOMPENSO CARDIACO

ISCHEMICO E NON ISCHEMICO

IMPIANTO DI ICD IN PREVENZIONE PRIMARIA

FOLLOW-UP OGNI 3-6 MESI

CLINICAECG A 12 DERIVAZIONI

ECOCARDIOGRAMMA TRANSTORACICOLABORATORIO

COCKROFT-GAULTMDRD

CKD-EPI

TEMPO AL DECESSO PER OGNI CAUSA

TEMPO AL DECESSO IN ASSENZA DI TERAPIE DELL’ICD O DECESSO ENTRO 12 MESI DAL PRIMO INTERVENTO

APPROPRIATO DELL’ICD

•ANALISI DI REGRESSIONE SECONDO COX

•CURVE ROC

•CURVE DI KAPLAN MEIER

•TEST DI HOSMER LEMESHOW (HL)

RISULTATI

VARIABILI POPOLAZIONE TOTALE(n = 186)

SESSO MASCHILE n (%) 154 (82%)

ETA’ (anni) 64± 10.2

EZIOLOGIA ISCHEMICA n (%) 108 (58.1%)

FIBRILLAZIONE ATRIALE n (%) 21 (11.3%)

PROBNP ng/l 2572 ± 4821

BUN mg/dl 27.9± 16.3

CREATININA mg/dl 1.2± 0.49

COCKROFT-GAULT 70.7± 29.8

MDRD 65.7± 24.8

CKD-EPI63.4± 22.5

FE % 27.3± 7.4

NYHA III-IV n (%)89 (47.8%)

Β-BLOCCANTI % 162 (87%)

ANTIALDOSTERONICI % 119 (64%)

DIGITALE % 40 (21.5%)

PAZIENTI VIVI(n = 149) (80%)

PAZIENTI DECEDUTI(n = 37) (20%)

P

122(81.9%) 32 (86.5%) 0.5

63±10.4 66±9.2 0.1

85 (57%) 23 (62.2%) 0.5

15 (10.1%) 6 (16.2%) 0.6

1812±3550 5630±7460 <0.0001

25.5±10.8 37.7±27.7 <0.0001

1.2±29.7 1.5±0.6 0.002

74±29.7 57.7±26.9 0.003

67.6±23.5 58.2±28.6 0.03

65.6±21.9 54.8±23.1 0.008

27.9±7.5 24.9± 6.8 0.03

66 (44.3%) 23(62.2%) 0.1

137 (91.9%) 25 (67.6%)0.0001

101 (67.8%) 18 (48.6%)0.03

23 (15.4%) 17 (45.9%) 0.0001

Dea

th %

ml/min/1.73m2

≥60 45-59 30-44 <300

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

13

23.5

33.3

50

13.6

22.4

31.8

41.6

13.8

22.2

25.9

46.1

CGMDRDCKD-EPI

RISULTATI

TASSI DI MORTALITA’ NEI DIVERSI STADI DI CKD SECONDO I TRE STIMATORI DI FILTRATO GLOMERULARE

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA

RISULTATI

  Analisi univariata Analisi multivariata

 

Variabile

 

Hazard Ratio

(IC 95%)

 

P

 

Hazard Ratio

(IC 95%)

 

P

BUN 1.03 (1.01-1.04) <0.001 1.02 (1.00-1.04) 0.01

CREATININA 2.21 (1.33-3.69) 0.002 2.12 (1.14-3.93) 0.01

CG eGFR (ml/min) 0.97 (0.96-0.99) 0.003 0.98 (0.96-0.99) 0.03

MDRD eGFR (ml/min) 0.98 (0.97-1.00) 0.06 0.98 (0.96-1.00) 0.1

CKD-EPI eGFR (ml/min) 0.98 (0.96-0.99) 0.01 0.98 (0.96-0.99) 0.03

eGFR < 60 ml/min (CG) 2.80 (1.43-5.48) 0.003 4.08 (1.62-10.2) 0.003

eGFR < 60 ml/min (MDRD) 2.11 (1.08-4.11) 0.02 2.75 (1.10-6.85) 0.02

eGFR <60 ml/min (CKD-EPI) 2.03 (1.04-3.95) 0.03 2.87 (1.13-7.28) 0.02

Tabella 3. Modello di regressione di COX per la sopravvivenzaHazard Ratio ed Intervallo di Confidenza per l’evento morte in analisi univariata e multivariata.

CKD: malattia renale cronica

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA

RISULTATI

Area sottostante la curva

Variabili del risultato del test Area Errore stda Sig. asintoticab

Intervallo di confidenza al 95% asintotico

Limite inferiore Limite superioreCK ,670 ,050 ,001 ,571 ,768MDRD ,636 ,052 ,010 ,534 ,739CKD ,636 ,052 ,011 ,534 ,737

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA

p = 0.002

chi-quadro 15.02

p = 0.01

chi-quadro 10.35

p = 0.01

chi-quadro 10.9

TUTTE E TRE LE FORMULE UTILIZZATE PER LA STIMA DEL eGFR HANNO MOSTRATO UN VALORE PREDITTIVO STATISTICAMENTE

SIGNIFICATIVO (LOG-RANK TEST, P < 0.05).

RISULTATI: mortalità per ogni causa

CURVE DI SOPRAVVIVENZA DI KAPLAN-MEIER

RISULTATI

Area sottostante la curva

Variabili del risultato del test Area Errore stda Sig. asintoticab

Intervallo di confidenza al 95% asintotico

Limite inferiore Limite superioreCK ,695 ,058 ,001 ,582 ,809MDRD ,645 ,062 ,014 ,523 ,768CKD ,645 ,062 ,015 ,523 ,767

BENEFICIO CLINICO DELL’ ICD

TEST DI HOSMER-LEMESHOW (HL)

CONFRONTO MEDIANTE TEST CHI-QUADRO PER DETERMINARE SE LA DIFFERENZA TRA EVENTI ATTESI E

OSSERVATI È STATISTICAMENTE NON SIGNIFICATIVA.

PREDIZIONE DELLA MORTALITA’ PER OGNI CAUSA

RISULTATI

POPOLAZIONE SUDDIVISA IN PERCENTILI

MIGLIOR PREDITTIVITA’ DEL MODELLO

CG

p = 0.6

chi-quadro 6.1

MDRD

p = 0.2

chi-quadro 9.9

CKD-EPI

p = 0.3

chi-quadro 9

38%62%

ATP/SHOCK NESSUN INTERVENTO ATP/SHOCK05

10152025303540 37

13

CG ≥ 60

CG < 60

SOPR

AVVI

VEN

ZA P

OST

-IN

TERE

VTN

O IC

D (m

esi)

 

 

 

COCKROFT-GAULT

 

P

 

MDRD

 

P

 

CKD-EPI

 

P

HR (IC 95%)* 0.77 (0.65-0.91) 0.002 0.84 (0.7-1.01) 0.06 0.79 (0.66 -0.95) 0.01

AUC 0.69 (0.58-0.80) 0.001 0,64 (0.52-0.76) 0.01 0.64 (0.52-0.76) 0.01

HL, chi-quadro 6.1 0.6 9.9 0.2 9.0 0.3

Tabella 2. Regressione logistica di Cox, Area sotto la Curva e test di Hosmer-Lemeshow per i tre stimatori di GFR in relazione all’end-point composito.

PAZIENTI DECEDUTI

RISULTATI

eGFR (CG) 53,8 ml/min

eGFR (CG) 64,2 ml/min

CONCLUSIONI

L’INSUFFICIENZA RENALE RAPPRESENTA UN POTENTE PREDITTORE DI MORTALITÀ PER TUTTE LE CAUSE NEI

PAZIENTI CON INSUFFICIENZA CARDIACA PORTATORI DI DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE.

LA FORMULA DI CG RAPPRESENTA LO STIMATORE DI FUNZIONALITA’ RENALE PIU’ EFFICACE NEL PREDIRE LA

MORTALITA’ E IL BENEFICIO CLINICO ATTESO DEL DEFIBRILLATORE IMPIANTABILE

L’INSUFFICIENZA RENALE CON STIMA DEL

GFR SECONDO COKROFT-GAULT

POTREBBE RAPPRESENTARE UNO

STRATIFICATORE PROGNOSTICO

IN GRADO DI MIGLIORARE LA SELEZIONE

DEI CANDIDATI AL DEFIBRILLATORE IN

MODO DA MASSIMIZZARNE IL BENEFICIO

NEI PAZIENTI PIU’ A RISCHIO

CONCLUSIONI