IL PILASTRO FRAGILE NEUROMOTOLESIONI: DAL DEFICIT ALLA STRATEGIA DELL’ARTO INFERIORE _ CMT  

Dalla biomeccanica al deficit funzionale

Marco PaoloniMarco Paoloni

XX CONGRESSO NAZIONALE SICD - ROME REHABILITATION 2011Sindromi algiche del distretto lombo-sacrale e dell’arto inferiore

Insufficienza Funzionale nella CMTInsufficienza Funzionale nella CMT

• Debolezza muscolare• Alterazioni muscolari ed articolari conseguenti

l’indebolimento muscolare• Compensi • Disturbi dell’equilibrio

Debolezza MuscolareDebolezza Muscolare

• A carico dell’AGONISTA– Movimento incompleto o assente

Debolezza MuscolareDebolezza Muscolare

• A carico dell’ANTAGONISTA– Il movimento dell’agonista non è contrastato

Debolezza MuscolareDebolezza Muscolare

• A carico di un NEUTRALIZZATORE– Il movimento dell’agonista è alterato da componenti non

desiderate

Debolezza MuscolareDebolezza Muscolare

• A carico di uno STABILIZZATORE– Il movimento dell’agonista sarà diverso da quello che ci si

aspetta

Alterazioni muscolari ed articolari Alterazioni muscolari ed articolari conseguenti l’indebolimento muscolareconseguenti l’indebolimento muscolare

• Sbilanciamento AGONISTA/ ANTAGONISTA– Contratture reversibili/ irreversibili– Incremento della stiffness muscolare– Retrazioni tendinee– Deformità articolari

• Dolore (per iperlassità)• Alterazioni crescita scheletrica

Strategie di compenso conseguenti Strategie di compenso conseguenti all’indebolimento muscolareall’indebolimento muscolare

• Contrazione maggiore di muscoli sani ad azione simile– Es. TA e ELA

• Movimenti anomali– Es. Toe walking, vaulting

Deficit equilibrioDeficit equilibrio

• Alterazioni propriocettive?• Debolezza muscolare?

– Es. deficit peroneri e deambulazione

Classificazione Funzionale della CMT (Vinci) – Arto inferiore

Dalla biomeccanica al deficit funzionaleDalla biomeccanica al deficit funzionale

• Stadio 1 – FOREFOOT-DROP– Debolezza dei muscoli intrinseci del piedeFlessore breve dell’alluceLombricali ed Interossei

Leg-Sole angle >90° <100° during swing

Forza Muscolare (scala MRC)

0 = nessuna contrazione muscolare1 = movimento non possibile; sono visibili e/o palpabili

deboli contrazioni del muscolo, senza spostamento segmentario

2 = il movimento avviene in assenza di gravità3 = movimento contro forza di gravità, ma non contro

resistenza da parte dell’esaminatore4 = movimento eseguibile in tutta la sua ampiezza, ma

vinto dalla resistenza dell’esaminatore5 = forza normale

• Stadio 1 – FOREFOOT-DROP– CONSEGUENZE

Iperestensione I raggio (Hammertoe)

Iperestensione di ginocchio (cammino in salita)Deficit equilibrio

• Stadio 1 – FOREFOOT-DROP– Possibili trattamenti

Scarpa con taccoBarra metatarsaleStretching della capsula articolare dorsale della I

MTFEsercizi di allungamento tricipite suralePrevenzione dell’iperestensione di ginocchioEsercizi per l’equilibrio

• Stadio 2 – ROTAZIONE DEL PIEDE– Debolezza dei muscoli intrinseci del piede– Sbilanciamento muscoli pronatori/ supinatori

I muscoli peronieri sono tipicamente interessati dalla malattia

• Stadio 1 – ROTAZIONE DEL PIEDE– CONSEGUENZE

Calcagno Varo

Riduzione base d’appoggio

Distorsioni caviglia frequenti

• Stadio 2 – ROTAZIONE DEL PIEDE– Possibili trattamenti

Scarpa come per stadio 1 con in aggiunta rialzi laterali pronatori

Scarponcini protettivi per la tibio-tarsica soprattutto nei bambini per evitare eventi distorsivi maggiori

• Stadio 3 – FOOTDROP– Insufficienza de muscoli della loggia antero-laterale

di gamba (dorsiflessori di caviglia) – Leg-Sole angle >100°

• Stadio 3 – FOOTDROP– Fondamentale distinzione fra deficit isolato dei

peronieri e deficit peronieri + TA

– Conseguenza principale: ANDATURA STEPPANTE

• Stadio 3 – FOOTDROP– Trattamento

Scarpe con tacco (leg-sole angle fino a 105°)

Ankle-foot-orthoseselastiche, non rigideleggereda inserire nelle calzature di serie

• Stadio 3 – FOOTDROP– Deformità in equinismo

Impostare un programma di stretching funzionale per contrastare l’equinismo

a. Se i talloni toccano il terreno senza iperestensione di ginocchio, autorizzare il paziente a camminare scalzo in ambiente domestico

b. Se i talloni non toccano il terreno, scarpa con tacco adeguato a mantenere l’angolo gamba- piede a 90°

c. In caso di sviluppo recente (ad es. per immobilizzazione prolungata) impostare un programma di stretching intensivo

• Stadio 4 – PLANTARFLEXION FAILURE– Insufficienza dei muscoli PLANTARFLESSORI di

caviglia (tricipite della sura)– Push-off insufficiente

• Stadio 4 – PLANTARFLEXION FAILURE– I pazienti non tollerano più scarpe con tacco

Interrompere lo stretching del tricipite della suraScarpe basse senza tacco che blocchino la tibio-

tarsicaEventualmente rialzi al di sotto delle teste

metatarsaliUso del corrimano nella discesa delle scale

• Stadio 5 – KNEE FLEXION FAILURE

• I pazienti non sono in grado di flettere il ginocchio a >70° contro gravità

• Debolezza severa hamstring

• Stadio 6 – KNEE EXTENSION FAILURE

• I pazienti non sono in grado di estendere completamente il ginocchio contro gravità

• Debolezza severa quadricipite

TRATTAMENTO• Knee-ankle-foot orthoses

(KAFO)

• Stadio 7 – HIP EXTENSION FAILURE

• I pazienti non sono in grado di estendere l’anca contro gravità

• Debolezza severa glutei

TRATTAMENTO• Knee-ankle-foot orthoses (KAFO) + 2 canadesi• Sedia a ruote/ scooter per l’esterno• Prevenzione contrattura dell’ileo-psoas: i pazienti

vanno educati a mantenere la posizione prona con le anche extra- ruotate almeno 2 ore/die