Il medico di medicina generale: la stratificazione e l’ottimizzazione

terapeutica nelle cure primarie

Saverio GENUAMedico di Medicina Generale

Responsabile formazione COOPIMED

Scompenso cardiaco cronico

SCOMPENSOCARDIACOCRONICO

Cardiomiopatia Dilatativa IdiopaticaCardiopatia ischemica

Malattievalvolari

Cardiopatia Ipertensiva

Miocarditi acute

Cardiopatie Congenite

Una sindrome clinica complessa che può derivare da qualsiasi disordine cardiaco funzionale o strutturale in

grado di alterare le capacità di riempimento e di eiezione del ventricolo

PAROLE CHIAVE NELLO SCOMPENSO

• comune – 2% della popolazione

• pericoloso – elevata mortalità

• invalidante – elevata morbilità

• determina il 2% delle spesa sanitaria

• trattabile – con terapie efficaci

LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO E’

I 4 STADI DELLO SCOMPENSO CARDIACO

• Avanzata malattia strutturale• Necessità di interventi specialistici

• Fattori di rischio per SCC (ipert., diabete, ipercolest., familiarità per CMD, microalbum.)

• Assenza di segni strutturali e funzionali di malattia

• Segni strutturali di malattia (pregresso IMA, ipertrofia, dilatazione VS, vizi valvolari…)

ACC/AHA, 2001

• Malattia strutturale riconoscibile

• NO segni e sintomi di SCC

• Primi sintomi o sintomi cronici

Sintomi marcati a riposo D

CB

A

mod. da Hunt SA et al , JACC 2002

MMG gestione dello SCOMPENSO

CARDIACO

DIAGNOSI

FOLLOW UP

TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI

PREVENZIONE

Presenza di importante co-patologia in 340 pazienti con scompenso cardiaco assistiti a domicilio (dati Health Search)

MMG gestione dello SCOMPENSO

CARDIACO

DIAGNOSI

FOLLOW UP

TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI

PREVENZIONE

Popolazione a rischio di scompenso cardiaco (NHANES I)

Braunwald’s HeartDisease, 7thEdition, 2005

Prevenzione dello scompenso cardiaco

• Controllo dell’ipertensione secondo le raccomandazioni delle linee guida

• Trattamento delle dislipidemie secondo le raccomandazioni delle linee guida.

• Evitare particolari comportamenti, abitudini di vita che aumentano il rischio di sviluppare patologia aterosclerotica e diabete mellito.

• Utilizzo di ACE-inibitori in pazienti con vasculopatia aterosclerotica, diabete mellito o ipertensione ed associati fattori di rischio cardiovascolare.

• Controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con tachiaritmie sopraventricolari.

• Trattamento di eventuale distiroidismo. • Periodica valutazione clinica della presenza di segni o sintomi di

insufficienza cardiaca nei soggetti a rischio (anziani, ipertesi, diabetici, soggetti con patologia aterosclerotica).

• Valutazione ecocardiografica nei pazienti con familiarità per cardiomiopatia o in coloro che si sono sottoposti a trattamenti con effetto cardiotossico

MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO

DIAGNOSI

FOLLOW UP

TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI

PREVENZIONE

ESC 2005

1.vi sono sintomi di scompenso a riposo o durante sforzo e 2.vi sono segni obiettivi di disfunzione cardiaca a riposo e (solo in

caso permangano dubbi)3. vi è una risposta alla terapia per lo scompenso

Sintomi di scompenso cardiaco

• Dispnea parossistica notturna • Ortopnea • Dispnea durante sforzo • Edema arti inferiori • Ridotta tolleranza allo sforzo • Astenia e/o confusione inspiegata nell’anziano • Nausea, dolore addominale (da congestione epatica)

Circa il 40 % dei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra sono asintomatici

Segni obiettivi da ricercarsi per la diagnosi di scompenso cardiaco

Tachicardia Irregolarità del ritmo cardiaco Elevata pressione giugulare Reflusso addomino-giugulare Toni cardiaci aggiunti e soffi Posizione dell’itto cardiaco Rantoli polmonari non modificabili con tosse Edemi arti inferiori Iposfigmia polsi periferici e soffi carotidei * *come segno di patologia aterosclerotica

• Un paziente può essere considerato affetto da scompenso cardiaco se presenta:

• 2 criteri maggiori

• 1 criterio maggiore + 2 criteri minori

McKeePA et al. N Engl J Med, 1971

Criteri diagnostici di Framingham

Criteri Maggiori

- Dispnea parossistica notturna- Ortopnea- Elevata pressione venosa giugulare- Crepitii polmonari- Terzo tono- Cardiomegalia al telecuore- Edema polmonare all’Rx torace

Criteri Minori

Edema arti inferioriTosse notturnaDispnea da sforzoEpatomegaliaSoffusione pleuricaFrequenza cardiaca >120/minPerdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni*

La perdita di peso >=4.5 kg in 5 giorni è considerata un criterio maggiore se avviene in risposta ad una terapia specifica per lo scompenso cardiaco.

E’ raccomandato l’uso della classificazione NYHA (New York Hear Association) per la graduazione della severità dei sintomi dello Scompenso Cardiaco

Classificazione NYHA

• Classe I nessuna limitazione: l’attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea o palpitazioni (si tratta quindi di pazienti con scompenso divenuti asintomatici grazie alla terapia)

• Classe II lieve limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma l’attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazioni o angina

• Classe III grave limitazione dell’attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi

• Classe IV incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: i sintomi di scompenso possono essere presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi per ogni minima attività

35%

35%

25%

5%

Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnostiche Emocromo Anemia Causa/concausa scompenso

Es. urine Proteinuria; reperti patologici sedimento

Sindrome nefrosica; glomerulonefrite

Creatininemia e Azotemia

Valori elevati Sovraccarico di volume da insufficienza renale

Albuminemia Valori ridotti Aumento volume extravascolare da ipoalbuminemia

TSH, FT3, FT4 Valori alterati Iper o ipotiroidismo come causa/concausa scompenso

Colesterolemia Nei pazienti con cardiopatia ischemica l’abbassamento dellacolesterolemia riduce il rischio di ulteriori eventi coronarici

Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base

BNP

• I livelli di BNP correlati – Stress della parete Vsx– Frazione di Eiezione – Classe funzionale (NYHA)

• Le linee guida attuali Europee e Americane suggeriscono l’uso per la conferma o l’esclusione della diagnosi

Braunwald Heart Disease 8th Ed. Saunders 2007

Maisel A S et al., N Engl J Med 2002

Esame Informazioni fornite Indicazioni diagnosticheECG Ritmo cardiaco/aritmie Ipertrofia

VS

Segni di pregresso IM;

alterazioni ST/T indicative d’ischemia

Scompenso causato/peggiorato da tachicardia/aritmie;

Disfunzione diastolica

Coronaropatia e disfunzione sistolica

Ecodoppler cardiaco

Da eseguirsi in tutti i pazienti con fondato sospetto di scompenso cardiaco

Disfunzione sistolica, globale o segmentaria

Disfunzione diastolica

Ipertrofia VS - Valvulopatia

Eziologia e gravità della patologia

Rx torace (2 proiezioni)

cardiomegalia (rapportocardiotoracico > 0.5 in proiezione postero-anteriore) . Può evidenziare congestione o edema polmonare. Può identificare patologia polmonare primitiva importante

Eziologia e gravità della patologia

Esami da richiedere nel corso dell’iter diagnostico di base

Il 61% dei Medici MG si basa su segni e sintomi per la diagnosi di scompenso;

solo il 35% ricorre abitualmente alle indagini diagnostiche raccomandate dalla L-G Europee.

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

indicatori di processo (anno 2007)

N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ECG entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

Ideale: 100% LAP: 80%

Registrazione ECG

indicatori di processo (anno 2007)

N. pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una registrazione di ecocardiogramma entro l’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

Registrazione ecocardiogramma

Ideale: 100% LAP: 80%

MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO

DIAGNOSI

FOLLOW UP

TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI

PREVENZIONE

Il Follow-up

Questa fase inizia immediatamente dopo aver stabilito la diagnosi di scompenso per conseguire i seguenti obiettivi:

• creare l’alleanza terapeutica tra paziente-medici e care-giver (se presenti)

• ottimizzare la terapia

• prevenire/trattare precocemente il peggioramento/riacutizzazione dello scompenso

Scompenso cardiaco cronico: informare l’opinione pubblica

• La consapevolezza dei cittadini europei sullo scompenso è scarsa: solo il 3% degli europei, di fronte a sintomi tipici, è in grado di

identificare correttamente la malattia;

si pensa che la prognosi sia molto più benigna; si pensa che i pazienti debbano condurre una vita tranquilla, senza sforzi fisici;

Il basso livello di informazione e l’errata percezione dello scc impediscono ai cittadini di mettere in atto (cambiamento stili di vita), chiedere e ottenere le migliori cure e assistenza per questa malattia.

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

Il peso

L’alimentazione

L’esercizio fisico I viaggi e le vacanze

I farmaci Vaccinazioni

I controlli dal medico e gli esami del sangue Cosa controllare autonomamente Quando contattare il medico Quando contattare il 118

Consigli al paziente con scompenso cardiaco

Non cardiache• Mancata osservanza del regime prescritto (sale, liquidi, farmaci) • Farmaci di recente prescrizione• Abuso di alcool • Disfunzione renale (uso eccessivo di diuretici) • Infezioni sopraggiunte • Embolia polmonare • Disfunzione tiroidea (ad es. amiodarone) • Anemia (emorragia occulta) • Ipertensione arteriosa non controllata

Cause più frequenti di peggioramento dell’insufficienza cardiaca

Cardiache• Fibrillazione atriale • Altre aritmie sopraventricolari e ventricolari • Bradicardia • Comparsa o peggioramento di rigurgito mitralico o tricuspidale • Ischemia miocardica (frequentemente asintomatica) o infarto miocardico • Eccessiva riduzione del pre-carico (diuretici + ACE-inibitori)

FARMACI CHE POSSONO PRECIPITARE LO SCC

• Beta-bloccanti;• calcio-antagonisti;• tutti gli anti-aritmici (eccetto amiodarone);• antineoplastici (epirubicina, doxorubicina,

ciclofosfamide);• antidepressivi triciclici.

• FANS;• glucocorticoidi;• estrogeni.

Riduzione contrattilità: Ritenzione idro-salina

MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO

DIAGNOSI

FOLLOW UP

TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI

PREVENZIONE

ACE-inibitori (SOLVD, SAVE; TRACE, CONSENSUS, AIRE etc)

Beta-bloccanti (MDC, CIBIS, US CARVEDILOL TRIAL, ANZ,

COPERNICUS etc)

Antialdosteronici (RALES)

Digitale (DIG)

Altri farmaci: diuretici, nitrati (V-HeFT II), antagonisti recettoriali

dell’angiotensina II (ELITE II), amiodarone (GESICA),

anticoagulanti orali.

INSUFFICIENZA CARDIACA CRONICA: terapia multifarmacologica

TERAPIA

Jessup M, Brozena S., N Engl J Med 2003

Pazi

enti

(%)

0

50

100

25

OSCUR study EHJ 2001

TERAPIA NEI PAZIENTI CON SCOMPENSO

75

InternistiCardiologi

ACEinibitori

b-bloccanti Spirono-lattone

Digitale

Scompenso cardiaco cronico: informare meglio (anche i Medici)

Il 22% dei MMG ritiene che la risposta ai diuretici sia necessaria per confermare la diagnosi;

il 35% pensa che gli ACE-I peggiorino la malattia; solo il 5% prescriverebbe i beta-bloccanti; quando la terapia raccomandata è prescritta correttamente, non ne

viene ordinato il dosaggio ottimale. mancando l’adesione alle indicazioni delle L-G molti pazienti vengono

curati solo con i diuretici

Progetto SHAPE, Congress of ESC, Vienna 2003

indicatori di processo (anno 2007)

N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di ACE-Inibitori/Sartani (codice ATC: C09) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale

pazienti di eta >40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

Terapia con Ace- Inibitori/Sartani

Ideale: 90% LAP: 70%

indicatori di processo (anno 2007)

N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di beta-bloccanti (codice ATC: C07) nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

Terapia con beta-bloccanti

Ideale: 70% LAP: 50%

indicatori di processo (anno 2007)

N. pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione con almeno una prescrizione di TAO nell’anno di osservazione (Numeratore) / totale pazienti di eta > 40 anni con diagnosi di scompenso cardiaco e fibrillazione atriale nel periodo precedente l’anno di osservazione (Denominatore)

Terapia con anticoagulante in pazienti con fibrillazione atriale

Ideale: 90% LAP: 70%

MMG gestione dello SCOMPENSO CARDIACO

DIAGNOSI

FOLLOW UP

TERAPIAINTEGRAZIONE CON SPECIALISTI

PREVENZIONE

Ischemia cardiaca

Tachiaritmie

Miscellanea

Crisi Ipertensiva Nessuna causa identificabile

13,4 %Compliance dietetica o farmacologica

41,9 %

Terapia inadeguata 12,3 %

6,1 %

6,1 %

5,6 %14,5 %

Michalsen et Al. Heart 1998

CAUSE DI RICOVERO PER SCOMPENSO CARDIACO

Indicazioni al ricovero

possibilmente presso la struttura che ha già in carico il paziente in regime ambulatoriale

Nuova diagnosi di scompenso in paziente in NYHA III o IV

Se indicati esami invasivi (es. coronarografia, cateterismo, SEF,...)

Instabilizzazione clinica di scompenso cardiaco cronico che non risponde al potenziamento della terapia diuretica o alle modifiche posologiche delle concomitanti terapie per lo scompenso

Sospetta ischemia miocardica acuta

Tachi- o bradiaritmia sintomatica con compromissione emodinamica

Ipotensione sintomatica o sincope

Insufficienza renale acuta

Grave patologia extracardiaca concomitante (polmonite,.sospetta embolia polmonare,..)

Impossibilità di adeguata assistenza a domicilio

Diagnosi alla dimissione

Terapia consigliata alla dimissione

Problemi attivi al momento della dimissione

Terapie effettuate durante il ricovero

Complicazioni eventuali insorte durante il ricovero

Elementi di rilievo (medicaci e/o sociali) al momento della dimissione

Consulenze ed esami effettuati durante la degenza

Informazioni circa la programmazione del follow-up

Accordi con i servizi sociali

Prognosi

Classe funzionale

Elementi di carattere generale

La dimissione dall’ospedale: caratteristiche della lettera di dimissionie

Elementi specifici per il paziente con scompenso

• tipo di scompenso ed eventuale causa (eziologia/peggioramento

indicazioni circa l’opportunità di aumentare i dosaggi dei farmaci consigliati alla dimissione

motivazione dell’eventuale non prescrizione di farmaci raccomandati dalla LG

indicazione e motivazione di eventuali visite specialistiche/esami di controllo

segnalazione di problemi che potrebbero ostacolare la compliance e/o favorire la riacutizzazione della malattia

segnalazione della opportunità di controlli ravvicinati post dimissione nei soggetti ad alto rischio di re-ospedalizzazione

segnalazione degli interventi educativi effettuati

segnalazione di eventuali valutazioni in merito alla presenza di depressione e/o di deficit cognitivi

nominativo (i) e telefono del medico (i) da contattarsi in caso di necessità da parte del MMG

Progetto ITA SCOCARD