ConvegnoProblematiche di Cardiologia Pediatrica

nella Gestione integrata fra Ospedale e Territorio26 Ottobre 2006

Sala Convegni – Fiera di Pordenone

IL DOLORE TORACICO E LA DIAGNOSI IN ETA’PEDIATRICA:

Significato e gestione clinica fra Ospedale e Territorio

Alessandra BenettoniSSD Cardiologia

IRCCS Burlo Garofolo Trieste

La probabilità che il sintomo dolore toracico sia di origine cardiaca o sia associato a patologia cardiaca in età pediatrica è estremamente scarsa.

………….E’ utile parlarne?………….Perchè?

Bambino con dolore toracico

Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?

Quanto è frequente il dolore toracico

Quali sono le cause di dolore toracico nell’etàpediatrica?

Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?

Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Bambino con dolore toracico = Adulto con dolore toracico?

Accessi al DEA ospedale generale adulti con dolore toracicoNEJM 2000, GIT 2006, Tanzi

4-7%

Accessi al DEA ospedale pediatrico: “bambini” con dolore toracico Pediatrics 2004, Geggel 5,2%(107/2071)

Quantitativamente …..Si direbbe di si

Bambino con dolore toracico = Adulto con dolore toracico?

Fattore età: bambino o giovane adolescente?

Bambino :• il sintomo dolore viene descritto da un genitore• per il genitore conta di più il contesto in cui si è manifestato (durante uno sforzo o subito dopo uno sforzo) che non la qualitàdel dolore •in genere il bambino non ha più il dolore quando viene in ospedale•quale peso può essere dato ai fattori di rischio?

Giovane adolescente:•Descrive bene il sintomo: possiamo distinguere tra dolore tipico o atipico•In genere ha ancora il dolore quando viene in ospedale, spesso attenuato•Può avere veri fattori di rischio personali, oltre che familiari

I pazienti pediatrici non sono una categoria omogenea

Bambino con dolore toracico

Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?

Quanto è frequente il dolore toracico ?

Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica?

Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?

Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Quanto è frequente il dolore toracico?

Pediatra di base ?

Ambulatorio di Cardiologia Pediatrica Burlo: 25-50 pazienti/anno<5% delle consulenze*

*variazioni stagionali: inizio delle scuole, calendario sportivo

Pronto Soccorso dell’Ospedale Burlo, Trieste, Italia: 22 osservazioni su 2685

0,8%

Children’s HospitalHarvard Medical SchoolBoston USA 107 pazienti su 2071

(5%)

Bambino con dolore toracico

Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?

Quanto è frequente il dolore toracico

Quali sono le cause di dolore toracico nell’etàpediatrica?

Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?

Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

La cardiopatia ischemica è eccezionale nei bambini ed estremamente rara nei giovani adulti

Anche altre cause organiche cardiache di dolore toracico sono estremamente rare nella popolazione pediatrica

La causa più comune di dolore toracico è il disturbo da ansietà, correlabile a:-iperventilazione-tensione muscolare-percezione esagerata di fisiologiche variazioni della frequenza cardiaca

Pattern psicosomatici simili sono correlabili a:- colon irritabile- fibromialgie

Cause di dolore toracico

-Muscolo scheletrico, osteocondritico >50%-Idiopatico 25%-Polmonare 15%-“Cardiaco” <10%?-Altre cause rare

Età media dei pazienti con dolore toracico

Burlo 11,1anni (+- 5,5)

Boston° 16,1anni (+-7,4)

°Pediatrics 2004

Documentazione di una causa organica del dolore toracico

Burlo 4/22 patologia polmonare acuta0 causa cardiaca

Boston ° 13/107 patologia polmonare acuta 12/107 cardiopatia nota*

* Non necessariamente responsabile del dolore toracico

Bambino con dolore toracico

Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?

Quanto è frequente il dolore toracico

Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica?

Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?

Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Gli automatismi dell’Ospedale

1.In Pronto Soccorso al paziente con dolore toracico si fa immediatamente un ECG

L’interpretazione automatica dell’ECG pediatrico è spesso falsamente indicativa di patologia cardiaca :“ischemia” per T negativa fino a V3-V4 fisiologica nel bambino“sovraccarico ventricolare”“ipertrofia biventricolare” alti voltaggi spesso presente“ipertrofia ventricolare dx fisiologica nel bambino“deviazione assiale destra” fisiologica nel bambino“rSr1 in V1 e V2 spesso presente

2. A seconda dell’esperienza del medico astante parte il secondo automatismo:

CONSULENZA CARDIOLOGICA………. almeno per refertare l’ECG

ST ⇑ VARIANTI DELLA NORMA

Pattern “giovanile”:90% dei giovani

Ripolarizzioneprecoce

Variante normale con QTcorto ed ST convesso

NEJM 2003

Nel frattempo: cerchiamo i markers di ischemia ?

3.Parte il terzo automatismo:Dosare la troponina

Così, entro mezz’ora, quando arriva il cardiologo, possiamo concludere che non si tratta di dolore di origine cardiaca e il paziente può essere mandato a casa

Nel nostro laboratorio la T >0,04 ng/ml è considerata patologica

Attenzione!Lipschultz e coll Am Heart J 2006:15/193 bambini con malattia acuta (non cardiaca) e 4/90 bambini normali mostrano valori di cTnI compatibili con angina instabile o IMA dell’adulto.Quale è il significato del dosaggio della cTnI nel bambino?

MARKERS BIOCHIMICI

• Mioglobina marker più precoce dalle 3 alle 6 ore dai sintomi

•CK MB maggiore sensibilità/specificità nelle prime 6 ore dell’IMA

• CK MB e Troponina T elevato potere predittivo negativoentro 7 ore dai sintomi

• Troponina T significato prognostico superiore a CK MB

TROPONINA T (TnT)

• Componente dell’apparato contrattile muscolatura striata• Differente la TnT cardiaca: PM 39.7 kD• Aumenta nelle prime ore dal danno cellulare• Picco a 18 ore• Rimane elevata fino a 14 gg• Valori normali 0.01 – 0.03 ng/ml

Prestazioni Netlab Burlo 2005

Pronto Soccorso e 1° Accoglimento

n. prest.Troponina I o T - 20Creatinchinasi CPK CK - 89Creatinchinasi isoenzima MB CKMB - 21

Clinica Pediatrica, Neonatologia e Oncoematologia

n. prest.Troponina I o T - 11Creatinchinasi CPK CK - 592Creatinchinasi isoenzima MB CKMB - 4

Bambino con dolore toracico

Bambino con dolore toracico = adulto con dolore toracico?

Quanto è frequente il dolore toracico

Quali sono le cause di dolore toracico nell’età pediatrica?

Conta di più FARE LA DIAGNOSI O ESCLUDERE UNA DIAGNOSI?

Quali strumenti usiamo per la diagnosi del dolore toracico in età pediatrica?

Quanto costa la diagnosi del dolore toracico in etàpediatrica?

CostiRicoverare il paziente per osservazione temporanea

Fare l’ECG

Fare il prelievo venoso?

Portare la provetta al Laboratorio d’AnalisiKit di analisi+tecnico di laboratorio

Aspettare o andare a prendere la risposta del dosaggio della Tpe/o dei CK

Fare Rx torace?Accompagnare il paziente in radiologia

Se il medico non se la sente di refertare l’ECG, chiamare il cardiologo per l’interpretazione, o portare l’ECG in Cardiologia

Concludere l’osservazione e stilare un referto

Tot: Euro? Tempo?

Quali elementi clinici ci sono utili per decidere su un bambino o giovane con dolore toracico ?

Fattori di rischio anamnestici: Ragazza che assume la pillola e fuma?Bambino con collagenopatia?Paziente con sindrome di Marfan e parenti deceduti per rottura dell’aorta?Dislipidemia omozigote?Sindrome rara + terapia ormonale sostitutiva?I parenti con IMA contano “poco”

FARE DOMANDE

S di Ehlers Danlos, LES, S Anticorpi antifosfolipidi…..Malattia di Takayasu? S di Turner, S di Williams S Prader Willi, ecc

Caratteristiche del dolore:dolore tipico per pericardite?compatibile con sospetto di embolia polmonare?dolore atipico o sicuramente ostemuscolare?

Esame obiettivo: presenza di sfregamenti pericardici?febbre con tosse e alterazioni del MV?presenza di soffio cardiaco?tachicardia inspiegata?

VISITARE IL PAZIENTE

ECG: ST-T compatibile con pericardite?VERE alterazioni ST- T di tipo ischemico?Escludere la TPSV o altre aritmieECG tipico per cuore polmonare acuto?

Differenza tra i due pazienti?sfregamenti pericardici

Referto automatico:Non escludibile necrosi anteriore

Ritmo sinusale?ST sopraslivellato D2 D3 avF

Bambino con dolore toracico= adulto con dolore toracico?

Si e no

Mettiamo le bandiere rosse in alcuni punti chiave dell’anamnesi e dell’esame obiettivo

Ridimensioniamo il ruolo del cardiologo

………per non finire invischiati nelle Linee Guida della SCA