Il divenire clinico in Cardiologia

Congresso Regionale ANMCO ToscanaFirenze, 31 Ottobre 2008

Giuseppe Fradella

Cardiologia Generale 1 – AOU Careggi

Lo studio Blitz 3 nelle UTIC toscane

La situazione attuale delle UTIC

•Cambiamento della casistica

•Invecchiamento della popolazione

•Incremento delle comorbilità

•Percorsi extra- ed intra-ospedalieri

•Miglioramento dei trattamenti

•Disponibilità di nuovi device

•Riduzione delle degenze

ANMCO Ritardo Evitabile 2008

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute

coronary syndromes

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology

Guidelines for the diagnosis and treatment of non-ST-segment elevation acute

coronary syndromes

The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndromes of the European Society of Cardiology

Jean-Pierre Bassand, Chair, Christian W. Hamm, Co-Chair, Diego Ardissino, Eric Boersma, Andrzej Budaj, Francisco Fernández-Avilés, Keith A.A. Fox, David Hasdai, E. Magnus Ohman, Lars

Wallentin and William Wijns

European Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;

ANMCO Ritardo Evitabile 2008

Despite the presence of consistent European and national guidelines, substantial variations exist in adherence to guidelines both within and between countries. There are large variations in the use of diagnostic procedures and in the application of risk stratification. Similarly, there are great variations in the use of medical and interventional treatments and variations in the selection of patients for specific therapeutic strategies. Such variations in the application of evidence-based strategies, within and between countries, are associated with differences in outcome. Registry studies have examined the relationship between the use of evidence-based treatment strategies and event rates, and they provide clear support that improving guideline adherence will improve patient outcomes. Thus, priority needs to be given to improving the uptake of evidence-based guidelines.

Despite the presence of consistent European and national guidelines, substantial variations exist in adherence to guidelines both within and between countries. There are large variations in the use of diagnostic procedures and in the application of risk stratification. Similarly, there are great variations in the use of medical and interventional treatments and variations in the selection of patients for specific therapeutic strategies. Such variations in the application of evidence-based strategies, within and between countries, are associated with differences in outcome. Registry studies have examined the relationship between the use of evidence-based treatment strategies and event rates, and they provide clear support that improving guideline adherence will improve patient outcomes. Thus, priority needs to be given to improving the uptake of evidence-based guidelines.

ANMCO Ritardo Evitabile 2008

Publication of guidelines may have a very limited impact on quality of care unless national and local audits and performance measures are adopted. A systematic, multidisciplinary approach is required combining education, and the identification, and resolution of logistic problems. A well-structured treatment process associated with continuous monitoring of performance indicators can improve outcomes.

Publication of guidelines may have a very limited impact on quality of care unless national and local audits and performance measures are adopted. A systematic, multidisciplinary approach is required combining education, and the identification, and resolution of logistic problems. A well-structured treatment process associated with continuous monitoring of performance indicators can improve outcomes.

ANMCO Ritardo Evitabile 2008

Quality is a relative concept that requires comparison either with the performances of others or with the previous standards. The standard of care in a unit is a consequence of a large number of individual decisions and actions, by several care providers, for each patient. Estimates of quality need to be based on indicators of care that are measurable and relevant for the health-care provider and the patient. To permit temporal comparisons within a centre, and across centres, performance indicators need to be well defined and standardized. The measurements need to be performed in similar patient populations, and with risk adjustment. This requires measurement of individual patient's risk characteristics, an adequate sample size, and robust statistical comparisons.

Thus, this necessitates repeated or continuous measurements and feedback of performance to individual care centres.

Quality is a relative concept that requires comparison either with the performances of others or with the previous standards. The standard of care in a unit is a consequence of a large number of individual decisions and actions, by several care providers, for each patient. Estimates of quality need to be based on indicators of care that are measurable and relevant for the health-care provider and the patient. To permit temporal comparisons within a centre, and across centres, performance indicators need to be well defined and standardized. The measurements need to be performed in similar patient populations, and with risk adjustment. This requires measurement of individual patient's risk characteristics, an adequate sample size, and robust statistical comparisons.

Thus, this necessitates repeated or continuous measurements and feedback of performance to individual care centres.

European Heart Journal 2007 28(13):1598-1660;

SCAIRA

CMD Post-ischemicaUtilizzo di inotropi

PTCA EseguiteInsufficienza respiratoria

Ventilazione meccanicaIRC

STEMIScompenso acutoBroncopolmonite

Shock setticoVT/VF

ContropulsazioneEmorragia intestinale

Cardiomiopatia non ischemicaBradicardia

Shock cardiogenoSindrome multi organo

Altri tipi di shockCrisi ipertensiva

EndocarditeEmbolia polmonare

10 20 30 40 50 60

Lug-06Lug-06Lug-01Lug-01Lug-96Lug-96

Duke University Hospital: Epidemiologia dei ricoveri in UTIC

Katz et al. JACC 49, 12-2007

Gli studi dell’ANMCO

In Progress

Survey osservazionale, prospettico e multicentrico

ProponentiConsiglio Direttivo ANMCO

Area Emergenza-Urgenza ANMCO

PromotoreANMCO – Heart Care Foundation

Steering Committee L. Oltrona (Chairman), F. Chiarella, M. Cassin, A. Chinaglia, S. Pirelli,

G. Scorcu, G. Casella, M.R. Conte, G. Fradella

Executive Committee L. Oltrona, F. Chiarella, G. Casella, A. Maggioni, D. Lucci

Coordinamento Centro Studi ANMCO

Analisi dei dati dei ricoveri nelle UTIC italiane:

- epidemiologia

- percorsi

- gestione

• epidemiologia dei ricoveri• incidenza di co-morbidità • principali aspetti organizzativi e gestionali • percorsi intra- ed interospedalieri• consumo di risorse• procedure diagnostiche • principali trattamenti• outcome

Obiettivi

Popolazione

Tutti i pazienti ricoverati di tutte le UTIC italiane (409)(“all comers”)

Nessun criterio di esclusione

Metodi

• Raccolta dati per 14 giorni (dal 7 al 20 Aprile 2008)

• CRF “essenziale”

• Inserimento via web

………… e la Toscana ?

N° Centri partecipanti:332/409 (81 %)

Partecipazione 166

103

63

020406080

100120140160

UTIC UTIC + Emo UTIC + Emo+ CCH

N° Centri partecipanti:25/28 (89 %)

4

9

12

0

2

4

6

8

10

12

14

UTIC UTIC + Emo UTIC + Emo+ CCH

(48%)

(36%; 2 diagnosi)

(16%)

(50%)

(31%)

(19%)

Risultati

Italia Toscana

Ricoveri osservati 6986 495 (7%)

Ricoveri per UTIC 21 + 9 20

Donne 36% 37%

Età media 70 + 13 71 + 13

Età mediana 72 (61-80) 73 (63-81)

> 75 aa 39 44

Provenienza dei pazienti

%

15

2

2

2

5

6

63

0 20 40 60 80 100

Altro Ospedale

Altro Reparto

Rep. Chirurgico

Rianimazione

Rep.Medico

Cardiologia

PS/DEA

13

5

4

2

6

6

62

0 20 40 60 80 100

Ricovero diretto in UTIC (118 o trasferimento da altro

Ospedale)

18% in misura maggiore

in caso di SCA

15%12,73% da altro H

2,42% con 118SCA-STEMI

16,19% da altro H4,76% con 118

SCA-NSTEMI13,71% da altro H

1,71% con 118

Diagnosi alla Dimissione

21

35

13

6 6 53

0,63 3

0,4 1 0,6 0,8 0,4 0,2 0,2 0,2 0,40

20

40

60

%

21

31

13

7 7 6

2 2 2 2 1 1 1 1 0,5 0,4 0,3 0,3 0,20

20

40

60

35%

31%

Principali co-morbidità

Popolazione complessiva

27 28

21

12 13 159 9

159

25

0

20

40

60

%

25 2421

1513 12 11

96 6

30

0

20

40

60

1 29%

2 21%

> 3 19%

nessuna 30%

1 34%

2 21%

> 3 20%

nessuna 25%

Comorbilità per

paziente

Principali Procedure Utilizzate

85

43

31

8 6 2 3 2 1 3 5

0

20

40

60

80

100

%

Popolazione complessiva

1 46%

2 26%

> 3 24%

nessuna 8%

1 36%

2 25%

> 3 34%

nessuna 5%

Procedure per

paziente

79

35

24

105 5 3 2 2 1

8

0

20

40

60

80

100

Durata del Ricovero

Mediana 4 (2-5) giorniMedia: 4.2 + 2.8 giorni

Durata ricovero nelle principali patologieSTEMI 4 (3-5)

4.0 + 2.3

SCA NSTE 4 (3-5)

4.6 + 2.9

Scompenso 4 (3-7)

4.0 + 3.2

Mediana 4 (2-5) giorniMedia: 4.2 + 2.7 giorni

Durata ricovero nelle principali patologieSTEMI 4 (3-5)

4.4 + 2.6

SCA NSTE 4 (3-6)

4.4 + 2.4

Scompenso 4 (3-6)

4.7 + 3.0

Dimissione dall’UTIC

53

20

93

94 0,6 0

0

20

40

60

80

100

%

62

21

7 4 3 2 1 10

20

40

60

80

100

Mortalità totale in UTIC 2.22 % (11/495)

Mortalità totale in UTIC

52 0,4

9

40

3 2

52

0

36

0

8

0

13

0,7 0 03

0

20

40

60

%

52 0,4

9

40

3 2

52

0

36

0

8

0

13

0,7 0 03

0

20

40

60

Mortalità totale in UTIC 3.34 %

SCA-STEMI

• 105 casi

• 27,6% donne

• Età media 67,5 + 13,7 aa

• 31,34% > 75 aa

• 66% da PS

• 16,2% da altri H

• 4,76% direttamente tramite 118

• 3,13% ECG teletrasmesso (ma alta % di lettura on-site)

SCA-STEMI

• Riperfusione:

• trombolisi 6 (6%) 15%

• PTCA I 66 (63%) (Coro 79%) 45%

• NO riperfusione 33 (31%) 40%

• Degenza 4 + 2,3 gg

• Mortalità 2,86%

• trombolisi 0/6 3,5%

• PTCA I 0/66 3,0%

• NO riperfusione 3/33 (9%) 8,0%

dati nazionali

SCA-STEMI

• Creatinina > 2 mg/dl: 6,73%

• Hb < 10 g/dl: 6,73%

• Trasfusioni: 3,8%

SCA-NSTEMI

• 175 casi

• 38,3% donne

• Età media 72,5 + 11,4 aa

• 48,57% > 75 aa

• 74% da PS

• 13,7% da altri H

• 1,7% direttamente tramite 118

SCA-NSTEMI

• Degenza 4,6 + 2,9 gg

• Mortalità 1,71%

• Creatinina > 2 mg/dl: 5,71%

• Hb < 10 g/dl: 9,71%

• Trasfusioni: 7,43%

SCA: uso di farmaci

STEMI STEMI NSTEMI NSTEMI

ASA 94 98 90 93

ASA+Clop. 77 78 69 73

Inib. 2b/3a 39 41 21 21

β-B 69 67 69 70

ACE-Inib. 59 68 57 62

statine 80 79 77 77

Scompenso cardiaco

• 62 casi

• 35,48% donne

• Età media 71,2 + 12,5 aa

• 42% > 75 aa

• 39% da PS

• 3,2% da altri H

Scompenso cardiaco

• Degenza 5,1 + 3,2 gg

• Mortalità 0% (?)

• Creatinina > 2 mg/dl: 17,74%

• Hb < 10 g/dl: 12,90%

• Trasfusioni: 8,06%

• Inotropi: 21%

• IABP: 0%

• Ventilazione invasiva: 4,8%

• CVVH: 6,45%

Riflessioni- 1

Lo studio ha fornito una fotografia molto utile della situazione attuale delle UTIC italiane in generale così come delle UTIC toscane in particolare.

Numero elevato di adesioni (“fidelizzazione”), ancor più elevato in Toscana

Numero rilevante di ricoveri ruolo fondamentale delle UTIC nell’assistenza sanitaria (possibile rigidità del sistema, da correggere con maggiore flessibilità: intensiva – subintensiva – degenza)

Riflessioni - 2SCA prima causa di ricovero

SCA: NSTEMI più numerose di STEMI (in Toscana dato più evidente)

Scompenso cardiaco terza causa di ricovero

Incremento del numero dei ricoveri per patologia non SCA, specie nelle UTIC spoke

Sulla tipologia dei ricoveri possibile ruolo della organizzazione dei vari ospedali e della strutturazione delle varie U.O. di Cardiologia

Riflessioni – 3

50% delle UTIC non dispongono di emodinamica interventistica o Cardiochirurgia (UTIC spoke) e trattano il 40% dei pazienti

Il profilo di rischio dei pazienti delle UTIC spoke è peggiore di quello dei pazienti delle UTIC hub

Pazienti con SCA vanno preferibilmente nelle UTIC hub;pazienti con altre cardiopatie acute vanno in UTIC spoke

Riflessioni - 4Progressivo invecchiamento della popolazione (più evidente in Toscana)

Rilevante incidenza delle comorbilità (più evidente in Toscana)

Buona aderenza alle Linee-Guida per le SCA

Aderenza alle L-G: possibile area di miglioramento per altre patologie (p.e. scompenso cardiaco)

Scarso utilizzo di terapie e procedure terapeutiche di secondo livello

Riflessioni - 5

Degenza attestata sui 4 giorni.Ma indipendentemente dalla causa di ricovero

Mortalità bassa.Ma dati relativi alla sola degenza in UTIC

Limiti

Breve durata

Epidemiologia delle cardiopatie acute incompleta:valutazione solo dei pazienti ricoverati in UTIC, non dei pazienti deceduti prima del ricovero o trattati in altri reparti

Mancanza di un dato di esito (dimessi vivi e/o sopravvivenza a 30 giorni) per correlare modalità di trattamento e outcome.

Ricadute

Ulteriore possibile miglioramento delle Reti (già più rodate in Toscana, ma ulteriormente migliorabili)

Crescita culturale ed organizzativa delle UTIC hub e delle UTIC spoke

Maggiore impegno sulla formazione

Acquisizione ed utilizzo dei device per la gestione avanzata dei pazienti critici

Ricadute

Migliore utilizzo delle Cardiologie:

- miglioramento degli standard assistenziali

- riduzione delle degenze- aumento del numero dei ricoveri

Fonte di informazioni assolutamente rilevanti per i decisori pubblici per una ridefinizione del ruolo delle Cardiologie (livelli di assistenza; attrezzature; personale; etc.)

grazie per l’attenzione