1

Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione edIperattività (ADHD o DDAI)

Stefano VicariUOC Neuropsichiatria Infantile

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Criterio A. Persistente disattenzione e/o iperattività-impulsività, piùfrequente e più grave che in bb. con livello di sviluppo paragonabile

Criterio B. Esordio di alcuni sintomi prima dei 7 anni di età

Criterio C. Compromissione presente in almeno due contesti

Criterio D. I sintomi interferiscono con il funzionamento sociale,familiare, scolastico.

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1. Scarsa cura per dettagli, errori di distrazione2. Labilità attentiva3. Sembra non ascoltare quando si parla con lui4. Non segue le istruzioni, non termina le attività5. Ha difficoltà ad organizzarsi6. Evita attività che richiedono sforzo cognitivo7. Perde gli oggetti8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni9. Si dimentica facilmente cose abituali

Sintomi di Inattenzione

4

Iperattività1. Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia2. In classe si alza quando dovrebbe star seduto3. Corre o si arrampica quando non dovrebbe4. Ha difficoltà a giocare tranquillamente5. Sempre in movimento, “attivato da un motorino”6. Parla eccessivamenteImpulsività7. Risponde prima che la domanda sia completata8. Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno9. Interrompe / si intromette in attività altrui

Sintomi di Iperattività/ Impulsività

5

Criteri diagnostici: DSM IV e ICD-10DSM-IV6 sintomi di disattenzione o 6 sintomi di iperattività (vedi Sottotipi)

ICD-106 sintomi di disattenzione + 3 di iperattività + 1 sintomo di

impulsività

Categorie più rigidamente definite

6

Tipo Combinato6 sintomi di disattenzione + 6 sintomi di iperattività per almeno 6

mesi

Tipo con Disattenzione predominante6 sintomi di disattenzione e meno di 6 sintomi di iperattività peralmeno 6 mesi

Tipo con Iperattività-Impulsività predominante6 sintomi di iperattività e meno di 6 sintomi di disattenzione peralmeno 6 mesi

Sottotipi

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ADHD in età prescolare

- Massimo grado di iperattività- Crisi di rabbia (“tempeste affettive”)- Ridotta quantità ed intensità del gioco- Litigiosità, provocatorietà- Assenza di paura, tendenza a incidenti- Comportamenti aggressivi- Disturbo del sonno

Molti bambini con iperattività nei primi anni di vita nonsvilupperanno un ADHD!

8

ADHD in età scolare

- Più frequente la prima diagnosi- Possibile riduzione della iperattività- Maggiore evidenza di sintomi cognitivi(disattenzione, impulsività)

- Difficoltà scolastiche- Evitamento di compiti cognitivi prolungati- Comportamento oppositivo-provocatorio

9

ADHD in adolescenza

- 35%: superamento dei sintomi, prestazioni scolastiche talvolta inferioriai controlli- 50%: permanenza della sindrome, attenuazione della componenteiperattiva, disturbo attentivo (difficoltà scolastiche, di organizzazionedella vita quotidiana), compromissione emotiva (depressivo-ansiosa) esociale, instabilità nelle scelte scolastiche o relazionali, condottepericolose.- 15%: permanenza della sindrome, disturbi comportamentali e diadattamento sociale.

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ADHD in età adolescenza ed adulta

Mediatori prognostici: a) condizioni ambientali; b) familiarità; c)tipologia clinica; d) comorbidità

Il 50% degli adulti con pregresso ADHD funziona normalmente.Il restante 50% ha sintomi di diversa intensità, a carico diattenzione, auto-organizzazione, impulsività, labilità di umore.Gli adulti sono più simili ai controlli normali rispetto degliadolescenti: tendenza verso la attenuazione dei sintomi?

Sintomi nucleariInattenzioneIperattivitàImpulsività

Comorbidità psichiatricaDisturbi comportamntali(disturbo oppositivo-provocatorio, disturbo dellacondotta)

Disturbi d’ansia e dell’umore

+

Compromissione funzionaleSè

Bassa autostimaIncidenti e traumatismiFumo/abuse di sostanzeDissocialità

Scuola/lavoroDifficoltà scolasticheDissicoltà lavorative

CasaStress familiareConflitti familiari

Relazioni socialiRelazioni con coetaneiDeficit di socializzazioneDissicoltà relazionali

STORIA NATURALECompromissione psicosociale

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da 1.5% (Ashenafi et al., 2001) a 19.8% (Gadow et al., 2000)

Le diversità delle stime dipende dalla scelta dei campioni esaminati,dai criteri diagnostici utilizzati e dagli strumenti di rilevazione usati

Tre studi epidemiologici condotti in Italia: Gallucci e coll. (1993),Camerini e coll. (1999), Marzocchi e Cornoldi (2000)

frequenza di 4-5% (in pratica un bambino in ogni classe di 25alunni), simile dalle stime Nord Americane e Nord-Europee.

Prevalenza

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AETIOLOGY

» Behavioural genetics» Molecular genetics» Acquired biological factors» Neuroanatomy» Neurochemistry» Neurophysiology» Neuropsychology» Psychosocial environment

Hypotheses on the aetiology of ADHDspan various domains

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AETIOLOGYNeuroanatomy

•Smaller brain ( 4%): right frontal lobe ( 8%)•Smaller basal ganglia ( 6%) normalisation ( 18 yrs)•Smaller cerebellum (12%) more pronounced ( 18 yrs)•Volumetric differences– manifest early ( 6 years)– correlate with ADHD severity– are irrespective of medication status– are irrespective of comorbidities

AetiologyAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept Comorbidity CostCore symtoms Epidemiology Implications

AETIOLOGYNeuroanatomy – total brain volumeAETIOLOGYNeuroanatomy – total brain volume

Castellanos et al 2002

Age (years)

900

1000

1100

5 7 9 11 13 15 17 19 21

ml

Control malesADHD malesControl femalesADHD females

Controls > ADHD P<0.003

AETIOLOGYNeuroanatomy – caudate volumeAETIOLOGYNeuroanatomy – caudate volume

Castellanos et al 2002

Controls > ADHD, p<0.05Interaction with age, p<0.05

9

10

11

5 10 15 20Age (years)

Cau

date

vol

ume

(ml)

ControlsADHD

AetiologyAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept Comorbidity CostCore symtoms Epidemiology Implications

17AETIOLOGYNeuroanatomy – cerebellar volumeAETIOLOGYNeuroanatomy – cerebellar volume

115

125

135

5 10 15 20Age (years)

Cere

bella

r vo

lum

e (m

l)

ControlsADHD

Controls > ADHD, p<0.001;Adjusted, p=0.003

Castellanos et al 2002

AetiologyAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept Comorbidity CostCore symtoms Epidemiology Implications

¡

¡

Analyse dataPrepare for response

NoradrenalineDopamine

Anterior(frontal)

Disengage from stimuliChange focusEngage attention to new stimuli

NoradrenalinePosterior(parietal)

activitytransmittersystems

Regions rich in dopamine (DA) and noradrenaline (NA) areconsistently implicated

AETIOLOGYNeurochemistry – neurotransmitters

AetiologyAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept Comorbidity CostCore symtoms Epidemiology Implications

AETIOLOGYNeurochemistry – brain stemAETIOLOGYNeurochemistry – brain stem

MESENCEPHALON

MEDULLA

PONS

To cerebellum

To spinal cord

To diencephalon and cerebrum

Substantia nigraTegmentum(dopamine)

Raphe nuclei(serotonin)

Locus ceruleus(noradrenaline)

AetiologyAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept Comorbidity CostCore symtoms Epidemiology Implications

AETIOLOGYNeurochemistry - disturbed networksAETIOLOGYNeurochemistry - disturbed networks

Adapted from Himelstein et al 2001

Anterior Attention System

Posterior Attention System

Orientation

Arousal

Executivefunctions

Dopamine selectively controls inputs toanterior attention system via D1receptor inhibition of excitatory NMDAinputs

Posterior parietal cortex

Ventral tegmental area

Prefrontal cortex

Anterior cingulate gyrus

Noradrenaline enhancesthe signal-to-noise ratio oftarget cells by inhibitingbasal neuronal firingLocus coeruleus

Superior colliculus

Pulvinar nucleus of thalamus

Posterior parietal cortex

AetiologyAetiologyCase description ClassificationEmergence of a concept Comorbidity CostCore symtoms Epidemiology Implications

Reuptake inhibitor of noradrenalineIncreases noradrenaline in prefrontalcortex, but not in n.accumbens/striatum

Atomoxetine

Effects mainly in striatum

Reuptake inhibitor of dopamine(noradrenaline)

Methylphenidate

(MPH)

Theories based on pharmacotherapy

AETIOLOGYNeurochemistry – dopamine and noradrenaline

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Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori insegnanti,educatori) utilizzando interviste semistrutturate e/o questionaristandardizzati sui diversi aspetti del comportamento e delfunzionamento sociale del bambino.

E’ sempre utile realizzare un colloquio (esame psichico) colbambino per verificare la presenza di altri disturbi associati;anche in questo caso, le scale standardizzate di autovalutazionedel bambino (ansia, depressione etc.) possono essere utili.

Diagnosi

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Appare utile valutare le capacità cognitive, l'apprendimentoscolastico, le capacità attentive, di pianificazione delleattività e di autocontrollo. Talvolta può essere utile valutarela possibile presenza di disturbi del linguaggio.

E’ necessario effettuare l'esame medico e neurologico,valutando la presenza di eventuali patologie associate o glieffetti di altre terapie in atto.

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Affezioni sistemiche o a carico del SNCEsposizione intrauterina a nicotina o alcool

Nascita pretermine

Epilessia (piccolo male)

Esiti di traumi cranici

Disturbi tiroidei

Disturbi del sonno

Affezioni dermatologiche

Farmaci (barbiturici, BDZ, anti-istaminici)

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La terapia si basa su un approccio multimodale che combinainterventi psicosociali con terapie mediche(Taylor et al. 1996; NICE 2000; AACAP 2002).

I genitori, i pediatri, gli insegnanti e lo stesso bambino devonosempre essere coinvolti in un programma terapeuticoindividualizzato.

Inattenzione, impulsività ed iperattività: terapia farmacologica efficacein circa l’80- 90% dei casi;

I disturbi della condotta, di apprendimento e di interazione sociale:interventi psicosociali, ambientali e psicoeducativi, centrati sullafamiglia, sulla scuola e sui bambini.

Terapia

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Gli effetti del metilfenidato e degli psicostimolanti sulcomportamento dei bambini iperattivi sono rapidi ed intensi.

controllano l’iperattività e l’inattenzione:- durante l’assunzione del farmaco risultano migliorate le risposteai test di attenzione, di vigilanza, di apprendimento visivo everbale e di memoria a breve termine.

- i bambini con ADHD sono meno impulsivi, irrequieti e distraibili,maggiormente capaci di tenere a mente informazioni importanti, diinteriorizzare meglio il discorso autodiretto, di avere un maggioreautocontrollo.

InterventionsInterventions

Patient-focused

Parent-focused

School-focused

Cognitive behaviour therapy

Psychopharmacotherapy

Psychoeducation

Psychoeducation

Behavioural interventions

Parent training

Psychoeducation

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Efficacy of the stimulantsResponder rate (%)

Methylphenidate 75

Normalisation rate (%) 50Symptom improvement (%)

Behaviour scales 30-50Effect size (SD)

Behaviour 0.9 highAttention 0.7 mediumIQ/ Performance tests 0.3 low

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Multimodal Treatment of Children with ADHD (MTA)(MTA Collaborative Group, Arch Gen Psychiatry, 1999)

579 bambini con ADHD (7-9 anni):

- trattamento psicoeducativo-comportamentaleintensivo,

- trattamento esclusivamente farmacologico,

- intervento combinato farmacologico epsicoeducativo,

- trattamento di routine (gruppo di controllo),farmacologico o non farmacologico.

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Symptomatic normalization rates in the MTA studySymptomatic normalization rates in the MTA study

2534

56

68

01020

30405060

7080

Perc

ent

Communitytreatment

MED MED + CBTCBT

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Trattamento farmacologico: metilfenidatoRischio di abuso o di dipendenza nel lungo termine?

Sette studi disponibili.

Meta-analisi dei dati disponibili dimostra che il trattamento conmetilfenidato per ADHD non aumenta il rischio ditossicodipendenza, ma al contrario riduce questo rischio rispettoad ADHD non trattati (effetto di contesto ambientale). (Faraone etal., J Clin Psychiatry, 2003)

Attenzione all’inizio del trattamento in adolescenza (rischio di usoincongruo)

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LINEE GUIDA SIGN(Scottish Intercollegiate Guidelines Network)www.sign.ac.ukManagement of attention deficit and hyperkinetic disorders inchildren and young peopleOttobre 2009

Scelta del trattamento-A) ETA’ PRESCOLARE -> Parent training per genitori

-B) ETA’ SCOLARE:-B.1) - ADHD di grado lieve: -> iniziare con ter cognitivo-comport-B.2) - ADHD di grado medio/grave:---- Con COMORBILITA’ ’: ter farmacologica---- Con COMORBILITA’ (d. ansia, d. condotta): terfarmacologica e ter cognitivo-comportamentale

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ISS Istituto Superiore di Sanitàwww.iss.it/adhd

AIDAI (Ass Italiana per i Disturbi di attenzione, Iperattività)AIFA (Ass Italiana Famiglie ADHD)AIRIPA (Ass Italiana Ricerca e Intervento Psicopatologia

Apprendimento)SINPIA (Società Italiana Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza)

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Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca

Circolare n. 4089 del 15/6/2010

Disturbo di deficit di attenzione ed iperattività(indicazioni e accorgimenti didattici)

Contiene riferimenti a documenti e siti di:

AIDAI (Ass Italiana per i Disturbi di attenzione, Iperattività)AIFA (Ass Italiana Famiglie ADHD)AIRIPA (Ass Italiana Ricerca e Intervento Psicopatologia

Apprendimento)ISS (Istituto Superiore di Sanità)SINPIA (Società Italiana Neuropsichiatria Infanzia e Adolescenza)

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ADHD: Cosa può fare il Pediatra

Rilevare i segni iniziali (iperattività, impulsività,Disattenzione anche mediante le Scale SDAI e SDAG

Segnalare ai genitori il rischio per ADHD

Inviare al NPI

Monitorare i risultati del trattamento ed eventuali effetticollaterali (rallentata crescita, ipertensione, …)

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Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione edIperattività (ADHD o DDAI)

Stefano VicariUOC Neuropsichiatria Infantile