ADHD : Attention Deficit Hyperactivity Disorder Disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni) ...

ADHDADHD:: Attention Deficit Hyperactivity Attention Deficit Hyperactivity

DisorderDisorder

Disturbo ad esordio precoce (prima dei 7 anni)

Caratterizzato da iperattività-impulsività e/o disturbo dell’attenzione Non riferibile ad altri disturbi mentali

presente da almeno 6 mesi Si manifesta in diversi contesti (almeno

due) Determina una significativa

compromissione funzionale

Quanti sono i bambini Quanti sono i bambini con ADHD?con ADHD?

La prevalenza del disturbo viene calcolata nel 3-4% dei bambini in età scolare

In pratica è verosimile che in una classe di trenta bambini almeno uno di essi presenti il disturbo

Il disturbo appare da 6 a 8 volte più frequente nei maschi che nelle femmine

Nel 20-30% dei casi vi è una familiarità positiva

I principali sistemi classificatori forniscono criteri precisi per porre la diagnosi di ADHD ma differiscono tra loro in quanto:

il DSM IV (American Psychiatric Association) permette di distinguere tre forme cliniche:

a) iperattiva-impulsiva; b) inattentiva; c) combinata

mentre

l’ICD-10 (World Health Organization) prevede solo la forma combinata

Cosa sono?Cosa sono?

Società Scientifiche (Am Ac Child Società Scientifiche (Am Ac Child Adolescent Psych; Am Ass Ped, Eur Soc Adolescent Psych; Am Ass Ped, Eur Soc Child Adolescent Psych)Child Adolescent Psych)

Istituzioni Sanitarie Internazionali (NIMH, Istituzioni Sanitarie Internazionali (NIMH, USA -NICE, UK)USA -NICE, UK)

Definiscono linee guida per l’ADHD, laDefiniscono linee guida per l’ADHD, laversione italiana è composta da revisioneversione italiana è composta da revisionedella letteratura internazionale con della letteratura internazionale con

specifiche “raccomandazioni”specifiche “raccomandazioni”

Le “raccomandazioni”Le “raccomandazioni”

1. 1. Standard MinimoStandard Minimo: raccomandazioni basate su : raccomandazioni basate su evidenze sostanziali (almeno 2 studi controllati evidenze sostanziali (almeno 2 studi controllati in doppio cieco); tali indicazioni devono essere in doppio cieco); tali indicazioni devono essere seguite nella quasi totalità dei casi (90%).seguite nella quasi totalità dei casi (90%).

2. 2. Linee Guida ClinicheLinee Guida Cliniche: raccomandazioni basate : raccomandazioni basate su significative ma limitate esperienze cliniche su significative ma limitate esperienze cliniche (studi in aperto, case report), ma condivise (studi in aperto, case report), ma condivise dalla maggior parte degli esperti; dovrebbero dalla maggior parte degli esperti; dovrebbero essere applicate nella maggioranza dei casi essere applicate nella maggioranza dei casi (75%)(75%)

3. 3. Opzione ClinicaOpzione Clinica: Pratica accettabile, ma non : Pratica accettabile, ma non derivata da evidenze cliniche sufficientiderivata da evidenze cliniche sufficienti

Le “raccomandazioni”Le “raccomandazioni”

Per ogni raccomandazione è anche Per ogni raccomandazione è anche specificata la Forza dell’evidenza e la Forza specificata la Forza dell’evidenza e la Forza della raccomandazione:della raccomandazione:

1. Buona/Forte: basata su evidenze scientifiche 1. Buona/Forte: basata su evidenze scientifiche di alta qualità e/o forte consenso clinicodi alta qualità e/o forte consenso clinico

2. Sufficiente: basata su evidenze scientifiche2. Sufficiente: basata su evidenze scientifichelimitate o di modesta qualità metodologicalimitate o di modesta qualità metodologica

3. Scarsa: scarse evidenze scientifiche e 3. Scarsa: scarse evidenze scientifiche e limitato consenso clinicolimitato consenso clinico

Linee guidaLinee guida

1. Definizione clinica1. Definizione clinica

2. Procedure per la diagnosi2. Procedure per la diagnosi

3. Gli interventi terapeutici3. Gli interventi terapeutici

4. Le terapie farmacologiche4. Le terapie farmacologiche

5. Algoritmo per la diagnosi5. Algoritmo per la diagnosi

1. Definizione Clinica1. Definizione Clinica

I sintomiI sintomi

IperattivitàIperattività ImpulsivitàImpulsività Disturbo dell’attenzioneDisturbo dell’attenzione

I sintomi dell’inattenzioneI sintomi dell’inattenzione

1.1. Scarsa cura per dettagli, errori di distrazioneScarsa cura per dettagli, errori di distrazione2. Labilità attentiva2. Labilità attentiva3. Sembra non ascoltare quando si parla con 3. Sembra non ascoltare quando si parla con

luilui4. Non segue le istruzioni, non termina le 4. Non segue le istruzioni, non termina le

attivitàattività5. Ha difficoltà ad organizzarsi5. Ha difficoltà ad organizzarsi6. Evita attività che richiedono sforzo cognitivo6. Evita attività che richiedono sforzo cognitivo7. Perde gli oggetti7. Perde gli oggetti8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni8. E’ facilmente distraibile da stimoli esterni9. Si dimentica facilmente cose abituali9. Si dimentica facilmente cose abituali

I sintomi di I sintomi di iperattività/impulsivitàiperattività/impulsività

IperattivitàIperattività• Irrequieto, non riesce a star fermo su una sediaIrrequieto, non riesce a star fermo su una sedia• In classe si alza quando dovrebbe star sedutoIn classe si alza quando dovrebbe star seduto• Corre o si arrampica quando non dovrebbeCorre o si arrampica quando non dovrebbe• Ha difficoltà a giocare tranquillamenteHa difficoltà a giocare tranquillamente• Sempre in movimento, “attivato da un motorino”Sempre in movimento, “attivato da un motorino”• Parla eccessivamenteParla eccessivamenteImpulsivitàImpulsività• Risponde prima che la domanda sia completataRisponde prima che la domanda sia completata• Ha difficoltà ad aspettare il proprio turnoHa difficoltà ad aspettare il proprio turno• Interrompe / si intromette in attività altruiInterrompe / si intromette in attività altrui

I sintomiI sintomi

• devono esordire nei primi 6 anni di vita ed devono esordire nei primi 6 anni di vita ed essere stabiliessere stabili

• devono essere più gravi di quelli rilevati devono essere più gravi di quelli rilevati negli altri bambini della stessa etànegli altri bambini della stessa età

• devono essere presenti in diversi contesti devono essere presenti in diversi contesti (per es.: famiglia, scuola)(per es.: famiglia, scuola)

• devono creare significativi problemi nella devono creare significativi problemi nella vita quotidianavita quotidiana

1° Raccomandazione (SM)1° Raccomandazione (SM)

Nei bambini ed adolescenti di età tra i 6 e Nei bambini ed adolescenti di età tra i 6 e 18 anni che presentino18 anni che presentino

1. Inattenzione1. Inattenzione

2. Iperattività/impulsività2. Iperattività/impulsività

3. “Problemi comportamentali”3. “Problemi comportamentali”

4. Difficoltà scolastiche4. Difficoltà scolastiche

Il clinico deve iniziare o far iniziare una Il clinico deve iniziare o far iniziare una valutazione per ADHDvalutazione per ADHD

2° Raccomandazione (LG)2° Raccomandazione (LG)

La diagnosi di ADHD richiede che sianoLa diagnosi di ADHD richiede che siano

rispettati i criteri del DSM-IVrispettati i criteri del DSM-IV


La diagnosi si basa sull’osservazione La diagnosi si basa sull’osservazione clinica del bambino/adolescente e sulle clinica del bambino/adolescente e sulle informazioni fornite da genitori, insegnanti informazioni fornite da genitori, insegnanti ed altre figure di riferimento. Da tali ed altre figure di riferimento. Da tali informazioni deve risultare evidente la informazioni deve risultare evidente la presenza in diversi contesti dei sintomi presenza in diversi contesti dei sintomi cardine del disturbo, l’età di esordio, la cardine del disturbo, l’età di esordio, la durata dei sintomi e, soprattutto, il grado durata dei sintomi e, soprattutto, il grado di compromissione funzionale.di compromissione funzionale.

2. Procedure per la 2. Procedure per la diagnosidiagnosi

I quadri clinici e neuropsicologici sono

interpretabili come alterazioni di 3 componenti cognitive fondamentali

sistema attentivo di allerta

sistema attentivo di orientament

o

reazione a nuovi

stimoli

focalizzazione su particolari

obiettivi

funzioni esecutive

capacità di selezionare la risposta adeguata e di inibire quella errata, di individuare il problema,

definire l’obiettivo, formulare e monitorare l’esecuzione di un piano, valutarne il risultato

Principi generaliPrincipi generali

• Diagnosi essenzialmente clinica: si basa Diagnosi essenzialmente clinica: si basa sull’osservazione clinica e sulla raccolta di sull’osservazione clinica e sulla raccolta di informazioni da fonti multiple.informazioni da fonti multiple.

• Non esistono test diagnostici specifici per Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD. I test neuropsicologici, i questionari l’ADHD. I test neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale di per genitori ed insegnanti, le scale di valutazione sono utili per individuare la valutazione sono utili per individuare la severità del disturbo e seguirne severità del disturbo e seguirne l’andamento.l’andamento.

• • Spesso i test sono fondamentali per Spesso i test sono fondamentali per individuare patologie associate (DSA, Dist. individuare patologie associate (DSA, Dist. umore, etc).umore, etc).

• Disturbi sensoriali (visivi, uditivi)• Disturbi del linguaggio• Disturbi specifici di apprendimento• Livello intellettivo “borderline”• Ritardo mentale

Bisogna escludere Bisogna escludere Disturbi NeuroevolutiviDisturbi Neuroevolutivi

Comorbilità e diagnosi Comorbilità e diagnosi differenzialedifferenziale

• • Comorbilità: concomitanza di due o più Comorbilità: concomitanza di due o più disturbi indipendenti che possono sfociare disturbi indipendenti che possono sfociare in una forma qualitativamente distintain una forma qualitativamente distinta

• • Il 70% dei soggetti con ADHD ha almeno Il 70% dei soggetti con ADHD ha almeno un altro disturbo psicopatologico associatoun altro disturbo psicopatologico associato

• • La specifica comorbilità influenza il quadro La specifica comorbilità influenza il quadro clinico, l’evoluzione, la prognosi, il clinico, l’evoluzione, la prognosi, il trattamentotrattamento

Comorbilità e diagnosi Comorbilità e diagnosi differenzialedifferenziale

- Molto frequente (40-50%) Molto frequente (40-50%) Disturbo oppositivo-provocatorio, Disturbo della Disturbo oppositivo-provocatorio, Disturbo della condottacondotta

- Frequente (30%)Frequente (30%)Disturbi d’ansia, Disturbi specifici di Disturbi d’ansia, Disturbi specifici di apprendimento, Disturbo evolutivo specifico della apprendimento, Disturbo evolutivo specifico della funzione motoriafunzione motoria

- Moderatamente frequente (15%-20%)Moderatamente frequente (15%-20%)Disturbi dell’umore (depressione, bipolare), Tic Disturbi dell’umore (depressione, bipolare), Tic (sindrome di Tourette), Disturbo ossessivo-(sindrome di Tourette), Disturbo ossessivo-compulsivocompulsivo

- Rara (5%-10%) Rara (5%-10%) Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo, S. di Disturbi pervasivi di sviluppo (autismo, S. di Asperger), Ritardo MentaleAsperger), Ritardo Mentale

Questionari e Interviste Questionari e Interviste DiagnosticheDiagnostiche

Per la raccolta di informazioni sistematiche Per la raccolta di informazioni sistematiche è utile usare strumenti specifici:è utile usare strumenti specifici:

• • CBCL (Achembach, 1991)CBCL (Achembach, 1991)

• • Conners’ T e P (Conners, 1997)Conners’ T e P (Conners, 1997)

• • DBD (Pelham, 1992), SCOD-I e SCOD-G DBD (Pelham, 1992), SCOD-I e SCOD-G (Marzocchi et al, 2001)(Marzocchi et al, 2001)

• • ADHD-RS (duPaul et al, 1998)ADHD-RS (duPaul et al, 1998)

• • SNAP-IV (Swanson, 1992; Conners, 2001)SNAP-IV (Swanson, 1992; Conners, 2001)


• • Diagnostic Interview for Children and Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA, Reich et al, 1997) Adolescents (DICA, Reich et al, 1997)

• Kiddie-Schedule for Affective Disorders andKiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-PL (KSADS-PL, Kaufman,1997)Schizophrenia-PL (KSADS-PL, Kaufman,1997)• Parent Interview of Child Symptoms (PICS-IV, Parent Interview of Child Symptoms (PICS-IV,

Scachar, 1996)Scachar, 1996)• Scale di autovalutazione: Multidimensional Scale di autovalutazione: Multidimensional

Anxiety Scale for Children (MASC, March, Anxiety Scale for Children (MASC, March, 1997) e Children Depression Inventory (CDI, 1997) e Children Depression Inventory (CDI, Kovacs, 1992)Kovacs, 1992)


• • Livello cognitivo (PM, WISC-R)Livello cognitivo (PM, WISC-R)

• • Abilità di scrittura, lettura, comprensione Abilità di scrittura, lettura, comprensione del testodel testo

• • Continuous Performance Test (CPT)Continuous Performance Test (CPT)

• • Matching Familiar Figure Test (MFFT)Matching Familiar Figure Test (MFFT)

• • Change TaskChange Task


Oltre alla valutazione dei genitori la Oltre alla valutazione dei genitori la diagnosi di ADHD richiede informazioni diagnosi di ADHD richiede informazioni degli insegnanti sulla presenza di sintomi degli insegnanti sulla presenza di sintomi cardine dei disturbi e si deve tenere conto cardine dei disturbi e si deve tenere conto dei diversi contesti, dell’età di esordio, dei diversi contesti, dell’età di esordio, della durata dei sintomi della della durata dei sintomi della compromissione funzionale. Per formulare compromissione funzionale. Per formulare la diagnosi si devono sempre ottenere e la diagnosi si devono sempre ottenere e valutare queste informazioni.valutare queste informazioni.

5° Raccomandazione (OC)5° Raccomandazione (OC)

L’uso dei questionari per gli insegnanti è L’uso dei questionari per gli insegnanti è particolarmente utile per raccogliere particolarmente utile per raccogliere informazioni in maniera rapida e informazioni in maniera rapida e relativamente accuratarelativamente accurata


La valutazione del bambino con ADHD La valutazione del bambino con ADHD deve sempre comprendere l’esame deve sempre comprendere l’esame medico generale, l’esame psichico e medico generale, l’esame psichico e l’esame neurologico e la valutazione del l’esame neurologico e la valutazione del livello cognitivo; deve sempre includere la livello cognitivo; deve sempre includere la valutazione diagnostica della presenza di valutazione diagnostica della presenza di eventuali patologie associate sia eventuali patologie associate sia neuropsichiatriche e mediche generali.neuropsichiatriche e mediche generali.

7° Raccomandazione (LG)7° Raccomandazione (LG)

In assenza di patologie associate nessun In assenza di patologie associate nessun altro test strumentale o ematochimico è altro test strumentale o ematochimico è routinariamente indicato per la diagnosi di routinariamente indicato per la diagnosi di ADHDADHD

La valutazione del La valutazione del comportamentocomportamentoriferito dai genitori, anche con riferito dai genitori, anche con l‘uso di questionari, comprende:l‘uso di questionari, comprende:

1.Inattenzione/iperattività/1.Inattenzione/iperattività/impulsivitàimpulsività

2.Pervasività2.Pervasività3.Età di esordio3.Età di esordio4.Durata dei sinotmi4.Durata dei sinotmi5.Compromissione funzionale5.Compromissione funzionale

La valutazione del La valutazione del comportamento e della resa comportamento e della resa scolastica, anche con l‘uso di scolastica, anche con l‘uso di questionari, comprende:questionari, comprende:

1. Comportamento in classe1. Comportamento in classe2. Modalità di apprendimento2. Modalità di apprendimento3. Misure messe in atto 3. Misure messe in atto

dall‘insegnantedall‘insegnante4. Grado di compromissione 4. Grado di compromissione

funzionalefunzionale5. Diario e pagelle5. Diario e pagelle6. Quaderni6. Quaderni

La valutazione del bambino La valutazione del bambino deve comprendere:deve comprendere:

• Accurata anamnesi ed esame fisico (medico e Accurata anamnesi ed esame fisico (medico e neurologico)neurologico)

• Valutazione del comportamento riferito dai genitoriValutazione del comportamento riferito dai genitori• Valutazione del comportamento e della resa scolasticaValutazione del comportamento e della resa scolastica

La qualità del rapportoLa qualità del rapporto

• Atteggiamento iniziale del bambino di fronte alla nuova situazione:

• appare ritirato, disinteressato, poco disponibile alla situazione mentre viene descritto come sempre in movimento, incapace di stare fermo, con vuoti di memoria?

• NO ADHD!----------------------------------------------------------------------


• estrema facilità di contatto, invadente, usa l’osservatore per esibire le proprie capacità, ha subito bisogno d’iniziare qualcosa?

• NO ADHD! (disturbo dell’umore ad estrinsecazione ipomaniacale?)

----------------------------------------------------------------• atteggiamento passivo, compiacenti,

desiderano “fare contento” l’esaminatore• NO ADHD (disturbo di tipo depressivo?)


• Bambino ansioso: cerca costantemente rassicurazioni

• Bambino depresso: ricerca di compiacenza, atteggiamento di dipendenza e passività, affettività poco espressa

• Bambino ADHD: frammentarietà, ma mai distaccato, sempre presente

Primo approccio Primo approccio bambino ADHDbambino ADHD

• Mostra una certa cautela ma fin da subito muove lo sguardo alla ricerca di qualcosa che lo attragga,

• Attenzione che oscilla: a momenti disponibile, in altri chiede di riformulare la domanda perché stava pensando o guardando qualcosa che non gli ha permesso di recepire la richiesta

EloquioEloquio

• Bambini depressi/ansiosi: tono di voce basso, monocorde; eloquio lento, povero di contenuti; risposte brevi

• Bambino ADHD: estrema variabilità: tono ed eloquio passano da livelli pressoché normali a livelli elevati, spt in concomitanza con l’eccitazione vs qualcosa o con il divieto e la frustrazione

La situazione di giocoLa situazione di gioco

• B.no depresso: contenuti poveri, livello inferiore rispetto alle potenzialità; le proposte di cambiamento vengono accettate passivamente, spesso vanno sollecitati perché svolgano quanto avviato

• B.no ansioso: contenuti adeguati, modalità di svolgimento ripetitive al fine di evitare l’imprevedibile, il cambiamento

• B.no ADHD: cambia spesso gioco, lo porta a termine solo se veramente attratto, ma i livelli di organizzazione sono bassi;

• si immerge nel gioco con entusiasmo, esprime contenuti adeguati, ma si osserva la difficoltà nello svolgerli compiutamente non- chè l’incapacità di accettare le regole.

• Il cambiamento viene sempre accettato con entusiasmo per l’attrazione esercitata dalla novità, per perdere interesse subito dopo.

ConclusioniConclusioni

• Le linee guida costituiscono uno strumento Le linee guida costituiscono uno strumento prezioso per il clinicoprezioso per il clinico

• • Possono essere ulteriormente miglioratePossono essere ulteriormente migliorate

• • IndividualitàIndividualità

• • Dobbiamo incrementarne l’uso per Dobbiamo incrementarne l’uso per costruire una base di partenza, per costruire una base di partenza, per migliorare la nostra capacità di effettuare migliorare la nostra capacità di effettuare una diagnosi e per condividere la diagnosi.una diagnosi e per condividere la diagnosi.

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