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Il controllo di qualitàIl controllo di qualitàIl controllo di qualitàIl controllo di qualitàDott.ssa Daniela GustinucciDott.ssa Daniela Gustinucci
Centro di CitologiaCentro di CitologiaPerugiaPerugia
Az. USL n. 2 dell’UmbriaAz. USL n. 2 dell’Umbria
Corso di Citolgia Cervico-vaginale: dal microscopio alla biologia molecolare. Perugia 17-22 marzo 2003
Il controllo di qualitàIl controllo di qualità
Il pap-test è l’unico test internazionalmente riconosciuto per la prevenzione del carcinoma cervico-vaginale.
Il controllo di qualità
Il pap-test è infatti:• Innocuo• Accettato dalla popolazione• Economico• Soprattutto affidabile
Il controllo di qualità
L’affidabilità del test è strettamente legata a due parametri:
• Riproducibilità• Accuratezza
Il controllo di qualità RiproducibilitàCapacità di riprodurre,sugli stessi quadri
morfologici, la stessa diagnosi fra laboratori (concordanza inter-laboratorio), fra lettori di uno stesso servizio (concordanza intra-laboratorio) e fra lo stesso lettore a distanza di tempo (concordanza intra-osservatore)
Il controllo di qualità
una scarsa riproducibilità indica una scarsa validità del test ma una buona riproducibilità non indica da sola una buona accuratezza
Il controllo di qualità Indici di concordanzaK di Choen (K): tiene conto della
concordanza dovuta al casoK pesato (KW):permette di graduare
l’errore secondo pesi convenzionali prestabiliti
Il controllo di qualità• Valori di K e KW > di o.75 sono
indicativi di una eccellente concordanza
• valori compresi tra o.40 e 0.75 di una buona concordanza
• valori < a 0.40 di una concordanza debole
Il controllo di qualità
Accuratezza
Si intende come la misura dell’approssimazione del risultato
ottenuto al risultato reale
Il controllo di qualità
Accuratezza
Sensibilità Specificità
Il controllo di qualità
SpecificitàDefinisce la proporzione tra casiCitologicamente negativi e pazienti
realmente senza tumore della cervice
quindi
Il controllo di qualità
Fornisce la stima indiretta dei falsi positivi
Il controllo di qualità
La stima della specificità si ottiene
veri negativi ________________ veri negativi + falsi positivi
Il controllo di qualità
I falsi positivi determinano approfondimenti diagnostici non necessari e, soprattutto,creano allarmismi ingiustificati in una
donna sana.
Il controllo di qualità
Sensibilità
Esprime la capacità del test citologico di diagnosticare i casi positivi per neoplasia della cervice uterina
quindi
Il controllo di qualità
Fornisce la stima indiretta dei falsi negativi
Il controllo di qualità
La stima della sensibilità si ottiene:
veri positivi _____________________ Veri positivi + falsi negativi
Il controllo di qualità
La riduzione dei falsi negativi ha un impatto diretto sulla capacità degli screening di abbassare l’incidenza dei tumori invasivi
Il controllo di qualità
I falsi negativi in citologia sono dovuti a tre possibili fonti di errore:
• Errore di prelievo• Errore di screening• Errore di interpretazione
Il controllo di qualità
Errore di prelievo
Si esprime come l’assenza di cellule atipiche nello striscio in presenza
di una lesione.
Il controllo di qualità
Errore di screening
E’ dovuto alla mancata identificazione da parte del lettore di un quadro morfologico atipico a causa di una caduta di attenzione.
Il controllo di qualità
Errore di interpretazione
E’ dovuto ad un non corretto riconoscimento delle atipie cellulari presenti ed ha come risultato una
sottostima o la mancata identificazione della lesione realmente presente
Il controllo di qualità
L’ERRORE DI SCREENING E L’ERRORE DI INTERPRETAZIONE SONO LEGATI ALLA QUALITA’ DELLA LETTURA
Il controllo di qualità In letteratura la % di falsi negativi
varia dal 15% al 55%in presenza di un carcinoma invasivo,dal 6% al 45% in presenza di un carcinoma in situ.
Il controllo di qualità Il risultato di un esame citologico non è
esprimibile con metodi di misura standardizzati e, pur se legato a criteri di riferimento precisi,è frutto dell’interpretazione soggettiva di quadri morfologici da parte del citologo.
Il controllo di qualitàIl controllo di qualità
i quadri morfologici spesso sfuggono a criteri di riferimento precisi (non a caso in citologia cervico-vaginale esistono categorie diagnostiche come ASCUS ed AGUS)
Il controllo di qualità
Da qui la complessità di individuare Controlli di Qualità adeguati che ci diano una stima dell’affidabilità del test,non comportino eccessivi carichi di lavoro, permettano lo scambio continuo di opinioni diagnostiche e siano periodicamente valutati per misurarne l’efficacia.
Il controllo di qualità E’ importante sottolineare che i
Controlli di Qualità in citologia non incidono sul risultato già conseguito ma valutano e migliorano in prospettiva l’intero processo di lettura
Il controllo di qualità
Controlli di qualità possono essere:
• Interni• Esterni
Il controllo di qualità
La loro attuazione prevede:
• L’utilizzo di un sistema di refertazione comparabile con quello di altri laboratori
• La conoscenza da parte del laboratorio dei risultati degli approfondimenti diagnostici (colposcopia e biopsia) dopo un pap-test anomalo
Il controllo di qualità
• Possibilità di archiviazione dei vetrini (almeno 5 anni per i negativi)
• Presenza di un registro tumori e di patologia
• Un sistema informatizzato di registrazione ed elaborazione dei dati
Il controllo di qualità Nella scelta dei controlli di qualità,
si deve tener conto delle caratteristiche del laboratorio,del volume di attività e del numero dei lettori
Il controllo di qualità
Quali Controlli di Qualità scegliere?
Il controllo di qualità Controlli di qualità interni
• Predittività delle classi diagnostiche• Corrispondenza cito-istologica• Revisione falsi negativi• Rilettura rapida
Il controllo di qualitàControlli di qualità interni
• Lettura collegiale• Monitoraggio statistico delle
risposte citologiche• Lettura di set di vetrini citologici
Il controllo di qualità
Controlli di qualità esterni
• Lettura di set di vetrini tra più laboratori
• Lettura di immagini digitali
Il controllo di qualità
Valore predittivo positivo delle classi diagnostiche(VPP)
• È un ottimo indice del grado di accuratezza • Richiede un follow-up di tipo colposcopico e
bioptico
Il controllo di qualitàVPP
• Esprime la % di lesioni,riscontrate all’esame istologico, presenti nelle diverse classi diagnostiche, in donne che hanno eseguito una colposcopia secondo la seguente formula:
VPP = veri positivi / donne che hanno eseguito una colposcopia
Il controllo di qualità
• Il VPP è particolarmente importante per valutare il grado di predittività di classi diagnostiche di difficile definizione come ASCUS ed AGUS
Il controllo di qualità L’unico standard attualmente
proposto per il VPP è quello del Servizio sanitario del Regno Unito (NHSCSP) che prevede un valore compreso fra il 65% e l’85% di CIN II o più in presenza di HSIL o più.
Il controllo di qualità
Corrispondenza Cito-istologica
• È un ottimo indice del grado di accuratezza
• Richiede un follow-up di tipo colposcopico e bioptico (istologia considerata come gold-standard)
Il controllo di qualitàCorrispondenza cito-istologica
• Verifica il grado di corrispondenza fra categorie diagnostiche confrontabili in donne che hanno eseguito una biopsia
• È comunque importante tener presente che anche il prelievo bioptico risente di variabilità diagnostica inter-operatore e che la biopsia può non centrare la lesione
Il controllo di qualità Revisione dei falsi negativi
Può essere attuata in due modi:• Revisione di strisci precedenti (falsi negativi)
in presenza di un ultimo pap-test con lesioni preneoplastiche o neoplastiche della cervice uterina confermate istologicamente o con pazienti con diagnosi accertata di tali lesioni.
• Revisione di falsi negativi in presenza di un Registro Tumori e/o di Patologia
Il controllo di qualità
Revisione falsi negativi• Forniscono una buona stima della
sensibilità del test (in particolar modo il secondo)
• Viene ricercato il pap-test precedente risalendo fino a tre anni antecedenti l’attuale diagnosi
• Lo striscio viene rivisto in cieco da tutti i lettori
Il controllo di qualità
Per ogni caso viene valutata:
• L’assenza di cellule anormali• La presenza di cellule anormali• Il grado di adeguatezza del prelievo
Il controllo di qualità Rilettura rapida
• Migliora la sensibilità del test• Consiste nel rileggere per intero tutti i vetrini
valutati come negativi con obiettivo 10x in 30”.• L’efficacia di questo controllo sta nell’attuarlo
prima che vengano spediti i referti,in quanto può incidere sul risultato finale dell’esame (C.di Q. retrospettivo)
• Grosso limite è il notevole carico di lavoro e stress che comporta
Il controllo di qualità Lettura collegiale o peer review
• E’ un ottimo indice di riproducibilità• Si basa sulla rilettura dei casi atipici che
emergono dalla routine quotidiana• La lettura,che avviene in cieco, coinvolge
tutti i lettori
Il controllo di qualitàLettura collegiale o peer review
• Le valutazioni dei singoli lettori si basano su protocolli di riferimento con definiti livelli diagnostici
• Ha una buona valenza didattica• Consente di migliorare l’uniformità
della lettura
Il controllo di qualitàLettura collegiale o peer review
• La diagnosi di maggioranza rappresenta la diagnosi di riferimento del laboratorio sulla quale valutare la concordanza di ciascun lettore
• consente di stimare l’accuratezza del laboratorio e di ogni lettore qualora si abbia la diagnosi istologica
Il controllo di qualitàMonitoraggio statistico delle
risposte citologiche• Permette di valutare la distribuzione per lettore sia
delle risposte citologiche per singole categorie diagnostiche che dei livelli di adeguatezza
• Le singole diagnosi vengono confrontate con la media del laboratorio
• Differenze di frequenze percentuali statisticamente significative devono comportare una revisione dei criteri morfologici adottati da ogni singolo lettore
Il controllo di qualitàLettura di set di preparati citologici
• Rappresenta un’ottima verifica dell’accuratezza di ogni lettore
• Verifica il grado di concordanza inter-laboratorio(C.di Q. esterno) qualora esso venga sottoposto all’esame di più laboratori
Il controllo di qualitàIl Set citologico può essere:• Standard (comprende tutte le
espressioni morfologiche citologicamente significative dal negativo alla neoplasia conclamata)
• Operativo (contiene quadri citologici di difficile interpretazione)
Il controllo di qualità In entrambi i casi deve avere:• Una diagnosi di riferimento ben
definita (diagnosi istologica o di maggioranza)
Una scheda di riferimento unica e codificata per l’elaborazione dei dati
Il controllo di qualità Lettura di immagini digitali
• Di più facile utilizzo rispetto ai set di vetrini
• Si basano sullo stesso criterio dei set di vetrini citologici ma propongono, per ogni categoria diagnostica, un’unica immagine citologica digitale su cui fare diagnosi.