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Il controllo di qualitàIl controllo di qualitàIl controllo di qualitàIl controllo di qualitàDott.ssa Daniela GustinucciDott.ssa Daniela Gustinucci

Centro di CitologiaCentro di CitologiaPerugiaPerugia

Az. USL n. 2 dell’UmbriaAz. USL n. 2 dell’Umbria

Corso di Citolgia Cervico-vaginale: dal microscopio alla biologia molecolare. Perugia 17-22 marzo 2003

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Il controllo di qualitàIl controllo di qualità

Il pap-test è l’unico test internazionalmente riconosciuto per la prevenzione del carcinoma cervico-vaginale.

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Il controllo di qualità

Il pap-test è infatti:• Innocuo• Accettato dalla popolazione• Economico• Soprattutto affidabile

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Il controllo di qualità

L’affidabilità del test è strettamente legata a due parametri:

• Riproducibilità• Accuratezza

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Il controllo di qualità RiproducibilitàCapacità di riprodurre,sugli stessi quadri

morfologici, la stessa diagnosi fra laboratori (concordanza inter-laboratorio), fra lettori di uno stesso servizio (concordanza intra-laboratorio) e fra lo stesso lettore a distanza di tempo (concordanza intra-osservatore)

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Il controllo di qualità

una scarsa riproducibilità indica una scarsa validità del test ma una buona riproducibilità non indica da sola una buona accuratezza

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Il controllo di qualità Indici di concordanzaK di Choen (K): tiene conto della

concordanza dovuta al casoK pesato (KW):permette di graduare

l’errore secondo pesi convenzionali prestabiliti

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Il controllo di qualità• Valori di K e KW > di o.75 sono

indicativi di una eccellente concordanza

• valori compresi tra o.40 e 0.75 di una buona concordanza

• valori < a 0.40 di una concordanza debole

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Il controllo di qualità

Accuratezza

Si intende come la misura dell’approssimazione del risultato

ottenuto al risultato reale

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Il controllo di qualità

Accuratezza

Sensibilità Specificità

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Il controllo di qualità

SpecificitàDefinisce la proporzione tra casiCitologicamente negativi e pazienti

realmente senza tumore della cervice

quindi

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Il controllo di qualità

Fornisce la stima indiretta dei falsi positivi

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Il controllo di qualità

La stima della specificità si ottiene

veri negativi ________________ veri negativi + falsi positivi

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Il controllo di qualità

I falsi positivi determinano approfondimenti diagnostici non necessari e, soprattutto,creano allarmismi ingiustificati in una

donna sana.

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Il controllo di qualità

Sensibilità

Esprime la capacità del test citologico di diagnosticare i casi positivi per neoplasia della cervice uterina

quindi

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Il controllo di qualità

Fornisce la stima indiretta dei falsi negativi

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Il controllo di qualità

La stima della sensibilità si ottiene:

veri positivi _____________________ Veri positivi + falsi negativi

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Il controllo di qualità

La riduzione dei falsi negativi ha un impatto diretto sulla capacità degli screening di abbassare l’incidenza dei tumori invasivi

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Il controllo di qualità

I falsi negativi in citologia sono dovuti a tre possibili fonti di errore:

• Errore di prelievo• Errore di screening• Errore di interpretazione

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Il controllo di qualità

Errore di prelievo

Si esprime come l’assenza di cellule atipiche nello striscio in presenza

di una lesione.

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Il controllo di qualità

Errore di screening

E’ dovuto alla mancata identificazione da parte del lettore di un quadro morfologico atipico a causa di una caduta di attenzione.

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Il controllo di qualità

Errore di interpretazione

E’ dovuto ad un non corretto riconoscimento delle atipie cellulari presenti ed ha come risultato una

sottostima o la mancata identificazione della lesione realmente presente

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Il controllo di qualità

L’ERRORE DI SCREENING E L’ERRORE DI INTERPRETAZIONE SONO LEGATI ALLA QUALITA’ DELLA LETTURA

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Il controllo di qualità In letteratura la % di falsi negativi

varia dal 15% al 55%in presenza di un carcinoma invasivo,dal 6% al 45% in presenza di un carcinoma in situ.

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Il controllo di qualità Il risultato di un esame citologico non è

esprimibile con metodi di misura standardizzati e, pur se legato a criteri di riferimento precisi,è frutto dell’interpretazione soggettiva di quadri morfologici da parte del citologo.

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Il controllo di qualitàIl controllo di qualità

i quadri morfologici spesso sfuggono a criteri di riferimento precisi (non a caso in citologia cervico-vaginale esistono categorie diagnostiche come ASCUS ed AGUS)

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Il controllo di qualità

Da qui la complessità di individuare Controlli di Qualità adeguati che ci diano una stima dell’affidabilità del test,non comportino eccessivi carichi di lavoro, permettano lo scambio continuo di opinioni diagnostiche e siano periodicamente valutati per misurarne l’efficacia.

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Il controllo di qualità E’ importante sottolineare che i

Controlli di Qualità in citologia non incidono sul risultato già conseguito ma valutano e migliorano in prospettiva l’intero processo di lettura

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Il controllo di qualità

Controlli di qualità possono essere:

• Interni• Esterni

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Il controllo di qualità

La loro attuazione prevede:

• L’utilizzo di un sistema di refertazione comparabile con quello di altri laboratori

• La conoscenza da parte del laboratorio dei risultati degli approfondimenti diagnostici (colposcopia e biopsia) dopo un pap-test anomalo

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Il controllo di qualità

• Possibilità di archiviazione dei vetrini (almeno 5 anni per i negativi)

• Presenza di un registro tumori e di patologia

• Un sistema informatizzato di registrazione ed elaborazione dei dati

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Il controllo di qualità Nella scelta dei controlli di qualità,

si deve tener conto delle caratteristiche del laboratorio,del volume di attività e del numero dei lettori

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Il controllo di qualità

Quali Controlli di Qualità scegliere?

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Il controllo di qualità Controlli di qualità interni

• Predittività delle classi diagnostiche• Corrispondenza cito-istologica• Revisione falsi negativi• Rilettura rapida

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Il controllo di qualitàControlli di qualità interni

• Lettura collegiale• Monitoraggio statistico delle

risposte citologiche• Lettura di set di vetrini citologici

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Il controllo di qualità

Controlli di qualità esterni

• Lettura di set di vetrini tra più laboratori

• Lettura di immagini digitali

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Il controllo di qualità

Valore predittivo positivo delle classi diagnostiche(VPP)

• È un ottimo indice del grado di accuratezza • Richiede un follow-up di tipo colposcopico e

bioptico

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Il controllo di qualitàVPP

• Esprime la % di lesioni,riscontrate all’esame istologico, presenti nelle diverse classi diagnostiche, in donne che hanno eseguito una colposcopia secondo la seguente formula:

VPP = veri positivi / donne che hanno eseguito una colposcopia

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Il controllo di qualità

• Il VPP è particolarmente importante per valutare il grado di predittività di classi diagnostiche di difficile definizione come ASCUS ed AGUS

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Il controllo di qualità L’unico standard attualmente

proposto per il VPP è quello del Servizio sanitario del Regno Unito (NHSCSP) che prevede un valore compreso fra il 65% e l’85% di CIN II o più in presenza di HSIL o più.

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Il controllo di qualità

Corrispondenza Cito-istologica

• È un ottimo indice del grado di accuratezza

• Richiede un follow-up di tipo colposcopico e bioptico (istologia considerata come gold-standard)

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Il controllo di qualitàCorrispondenza cito-istologica

• Verifica il grado di corrispondenza fra categorie diagnostiche confrontabili in donne che hanno eseguito una biopsia

• È comunque importante tener presente che anche il prelievo bioptico risente di variabilità diagnostica inter-operatore e che la biopsia può non centrare la lesione

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Il controllo di qualità Revisione dei falsi negativi

Può essere attuata in due modi:• Revisione di strisci precedenti (falsi negativi)

in presenza di un ultimo pap-test con lesioni preneoplastiche o neoplastiche della cervice uterina confermate istologicamente o con pazienti con diagnosi accertata di tali lesioni.

• Revisione di falsi negativi in presenza di un Registro Tumori e/o di Patologia

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Il controllo di qualità

Revisione falsi negativi• Forniscono una buona stima della

sensibilità del test (in particolar modo il secondo)

• Viene ricercato il pap-test precedente risalendo fino a tre anni antecedenti l’attuale diagnosi

• Lo striscio viene rivisto in cieco da tutti i lettori

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Il controllo di qualità

Per ogni caso viene valutata:

• L’assenza di cellule anormali• La presenza di cellule anormali• Il grado di adeguatezza del prelievo

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Il controllo di qualità Rilettura rapida

• Migliora la sensibilità del test• Consiste nel rileggere per intero tutti i vetrini

valutati come negativi con obiettivo 10x in 30”.• L’efficacia di questo controllo sta nell’attuarlo

prima che vengano spediti i referti,in quanto può incidere sul risultato finale dell’esame (C.di Q. retrospettivo)

• Grosso limite è il notevole carico di lavoro e stress che comporta

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Il controllo di qualità Lettura collegiale o peer review

• E’ un ottimo indice di riproducibilità• Si basa sulla rilettura dei casi atipici che

emergono dalla routine quotidiana• La lettura,che avviene in cieco, coinvolge

tutti i lettori

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Il controllo di qualitàLettura collegiale o peer review

• Le valutazioni dei singoli lettori si basano su protocolli di riferimento con definiti livelli diagnostici

• Ha una buona valenza didattica• Consente di migliorare l’uniformità

della lettura

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Il controllo di qualitàLettura collegiale o peer review

• La diagnosi di maggioranza rappresenta la diagnosi di riferimento del laboratorio sulla quale valutare la concordanza di ciascun lettore

• consente di stimare l’accuratezza del laboratorio e di ogni lettore qualora si abbia la diagnosi istologica

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Il controllo di qualitàMonitoraggio statistico delle

risposte citologiche• Permette di valutare la distribuzione per lettore sia

delle risposte citologiche per singole categorie diagnostiche che dei livelli di adeguatezza

• Le singole diagnosi vengono confrontate con la media del laboratorio

• Differenze di frequenze percentuali statisticamente significative devono comportare una revisione dei criteri morfologici adottati da ogni singolo lettore

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Il controllo di qualitàLettura di set di preparati citologici

• Rappresenta un’ottima verifica dell’accuratezza di ogni lettore

• Verifica il grado di concordanza inter-laboratorio(C.di Q. esterno) qualora esso venga sottoposto all’esame di più laboratori

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Il controllo di qualitàIl Set citologico può essere:• Standard (comprende tutte le

espressioni morfologiche citologicamente significative dal negativo alla neoplasia conclamata)

• Operativo (contiene quadri citologici di difficile interpretazione)

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Il controllo di qualità In entrambi i casi deve avere:• Una diagnosi di riferimento ben

definita (diagnosi istologica o di maggioranza)

Una scheda di riferimento unica e codificata per l’elaborazione dei dati

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Il controllo di qualità Lettura di immagini digitali

• Di più facile utilizzo rispetto ai set di vetrini

• Si basano sullo stesso criterio dei set di vetrini citologici ma propongono, per ogni categoria diagnostica, un’unica immagine citologica digitale su cui fare diagnosi.