Relatore Dott.ssa Gianna NegroS.C. Farmacia Ospedaliera S. Paolo Savona

UPDATE:I PERCORSI CLINICO-ASSISTENZIALI IN MEDICINA INTERNA

Savona 23 Marzo 2013

QUALI MISCELE PER NA?

PARENTERALI ENTERALI

NUTRIZIONE ENTERALETecnica nutrizionale di prima scelta se il tratto

gastroenterico è funzionante

Vantaggi:• Più fisiologica con

mantenimento integrità mucosa intestinale

• Semplice utilizzo• Più sicura• Meno costosa

Attraverso:STOMIE PEG

PEJDIGIUNOSTOMIA

SONDA NASOGASTRICA PU

NUTRIZIONE PARENTERALE

Somministrazione di nutrienti per via venosa

Terapia salvavita nei soggetti con insufficienza intestinale cronica benigna in alcuni casi «quoad vitam»

Attraverso:• CATETERI VENOSI CENTRALI• CATETERI VENOSI PERIFERICI• MIDLINE• PICC• PORT

Nutrizione Enterale Obiettivi

Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico)Individuare le indicazioni all’uso delle miscele polimeriche e monomericheScelta delle formule per nutrizione enterale

NATURALI: alimenti naturali freschi o preparati industrialmente

MONOMERICHE / OLIGOMERICHE

POLIMERICHE

SPECIFICHE PER L’INSUFFICIENZA D’ORGANO

MODULARI: uno o più nutrienti, da integrare ad altri (es.glucidi, aminoacidi o lipidi)

MISCELE PER NE

MISCELE NATURALI

Sono diete che derivano dai “frullati” (con preparazione estemporanea) attuati negli

ospedali fino alla fine degli anni ‘80.Sotto forma di frullato sono sostanzialmente scomparse, ma in commercio ve ne sono con

preparazione industriale.

SVANTAGGI MISCELE NATURALI A PREPARAZIONE ESTEMPORANEA

Rischio di contaminazionebattericaScarsa omogeneità efluidità che obbliganol’impiego di sonde di grossocalibroEccessivo volumeTempi lunghi dipreparazioneApporto calorico nonelevatoElevata percentuale digrassi

Composizione bromatologica variabile, spesso incompleta in vitamine e Sali mineraliAlterazione enzimatica dei componenti per lisi delle cellule degli alimentiOssidazione dei nutrienti causata dall’aria inglobata nei processi di miscelazioneOmolarità non controllabile(diarrea osmotica)Costi elevati

MISCELE NATURALI A PREPARAZIONE ESTEMPORANEA

CRITICITÀ:

•Elevato tempo di preparazione •Elevato tempo di somministrazione•Impiego di sonde di grosso calibro

Sono da preferirsi quelle a preparazione industriale

CARATTERISTICHE DELLE MISCELE NATURALI DI TIPO INDUSTRIALE

•Grado di demolizione macronutrienti•Qualità/quantità apporto di azoto•Concentrazione calorica e/o ripartizione energia tra

lipidi e carboidrati•Adeguatezza micronutrienti•Presenza di fibre•Osmolarità•Palatabilità•Costo generalmente elevato

A SECONDA DEL GRADO DI IDROLISI DI PROTEINE E GLUCIDI

si differenziano in:

•Miscele Monomeriche/Oligomeriche

•Miscele Polimeriche

MISCELE MONOMERICHE-OLIGOMERICHE

Caratteristiche

Nnutrienti allo stato elementare• Rapidamente assorbiti• Elevata osmolarità • Prive di lattosio e glutine• Costo elevato

Indicazioni• Pazienti che presentano alterata

funzionalità gastro-intestinale o insufficienza pancreatica (malassorbimento, intestino corto, enterite da raggi, malattie infiammatorie intestinali)

MISCELE POLIMERICHE

• proteine, carboidrati complessi, trigliceridi a catena lunga

• derivano da comuni alimenti o sostanze trattate industrialmente

• osmolarità variabile

CARATTERISTICHE

• pazienti che presentano adeguata funzionalità gastro-intestinaleINDICAZIONI

• nutrizione prepilorica: stomaco

• nutrizione postpilorica: duodeno/digiuno SEDE DI

INFUSIONE

MISCELE POLIMERICHE

Sono chiamate impropriamente “standard” e possono avere differenti concentrazione dei nutrienti

• ipocaloriche (0,5 kcal/ml)• normocaloriche (1 kcal/ml)• ipercaloriche (2 kcal/ml)• normoproteiche (N 5 g/L)• iperproteiche (N 10 g/L)• arricchite in fibre insolubili o solubili• pediatriche

OSMOLARITA’

N° di molecole presenti in un litro di soluzione.

Se elevata (>400 mOsm/l) può aumentare il rischio di intolleranza

Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno

bassa osmolarità

Per uno stesso apporto più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi, o glucosio)

maggiore è l’osmolarità

FIBRE NELLE MISCELE

Proprietà delle fibre insolubili è di modulare il transito intestinale e di aumentare il volume

fecaleProprietà delle fibre solubili e dei FOS è di

“nutrire” gli enterociti e di riequilibrare la flora batterica intestinale

Fibre solubilioppure FOS

e/oFibre insolubili

MISCELE PER NE

MISCELE POLIMERICHE OLIGO-MONOMERICHE

OSMOLARITÀ Isosmolari Iper-osmolariLATTOSIO Talvolta presente Sempre assenteFIBRE Talvolta presenti Sempre assentiPALABILITÀ Accettabile ScadenteCOSTO Contenuto Elevato

MISCELE NUTRIZIONALI

Se l’intestino è integro nessun vantaggio è stato osservato dall’uso di miscele mono/oligomeriche

rispetto a quello con proteine intere

Le diete mono/oligomeriche sono utili solo sel’assorbimento è limitato per:• alterata idrolisi intraluminale• insufficienza pancreatica• riduzione della superficie assorbente• accelerato transito• danno mucoso

Criteri di scelta

M2 - 19

Ospedale Territorio

Normocalorica Isosource standardprot.g 3.4 cal 100

mOsm 250

Osmoliteprot.g 4 cal 100

mOsm 244

Normocal. con fibre

Isosource fibreprot.g 3.8 cal 100

mOsm 250fibre g 2

Osmorichprot.g 4 cal 100

mOsm 262 fibre g 1.4

Ipercalorica Isosource energyprot.g 5.6 cal 150

mOsm 415

Ensure plus prot.g 6.25 cal 150

mOsm 475

Iperproteica Isosource protein prot.g 6.6 cal 122

mOsm 350

Fresubin HP prot.g 7.5 cal 150

mOsm 300

Diabetica Novasource diabetesprot.g 4 cal 100 fibra 1.5g

mOsm 318

GlucernaProt. g 4 cal 100 fibra 1.4g

mOsm 300

Prodotti in uso

MISCELE PER PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI

Iperproteiche (20-23% delle calorie totali)

Normo o ipercaloriche (1-1,3 Kcal/ml)

Con /senza uno o più “immunonutrienti” in quantità variabile: arginina, glutamina, acidi nucleici, acidi grassi ω3

Nel paziente critico non vi sono evidenze che gli immunonutrienti migliorino

• Il rischio di infezione• La durata della degenza

• I giorni di ventilazione meccanica• La mortalità

MISCELE PER PAZIENTI IMMUNOCOMPROMESSI

ESPEN Guidelines(2006)

pazienti chirurgici oncologici (chirurgia ORL e addominale maggiore)pazienti con sepsi moderata (score APACHE < 15)

pazienti traumatizzati

SCCM/ASPEN Guidelines(2009)

pazienti chirurgici (chirurgia elettiva maggiore)pazienti traumatizzati

pazienti ustionati

pazienti con tumore testa/collo

pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanicacautela pazienti con sepsi severa

MISCELE PER PAZIENTI CON DIABETE

• Ipoglucidiche (31-51%) • Normo/iperproteiche (15-20%)• Normo/iperlipidiche (31-50%)• Apporto calorico variabile (0,75-1,2 Kcal/mL) • Presenza di fibre insolubili e solubili• Iso-osmolari

MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. RENALE

• Ipercaloriche (2 Kcal/ml) • Ipoproteiche (6%) o con contenuto proteico

equilibrato (14%) per pazienti in emodialisi• Basso contenuto in elettroliti e minerali compatibile

con il trattamento sostitutivo o conservativo• Osmolarità elevata > 400 mOsm/L

MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. POLMONARE

• Iperlipidiche (lipidi 55% delle calorie totali, con 20-25% di lipidi in MCT)

• Ipoglucidiche (carboidrati 28% delle calorie totali) • Ipercaloriche (1,5 kcal/ml) • Un prodotto arricchito di Acido eicosapentaenoico

(EPA) e acido gamma-linolenico (GLA), vitamina E, vitamina C, beta-carotene, taurina

MISCELE PER PAZIENTI CON INSUFF. EPATICA

• Normoproteiche• Arricchite con BCAA (31% delle P totali)• Ipercaloriche (1,5 Kcal/ml)• Lipidi: MCT (32% lipidi totali)

PRODOTTI MODULARI

I prodotti modulari sono costituiti da singoli nutrienti vengono utilizzati per preparare miscele specifiche

contengono in genere un solo nutriente e non sono quindi nutrizionalmente completi

non è consigliabile aggiungere i nutrienti modulari alle miscele precostituite.

CRITERI DI SCELTA RELATIVI AL PAZIENTE

FUNZIONE INTESTINALE• Normale Miscela NATURALE-

POLIMERICA

• Insufficienza intestinale Miscela OLIGOMERICA

CRITERI DI SCELTA RELATIVI AL PAZIENTE

•STATO METABOLICO / PATOLOGIA DI BASE

condiziona i fabbisogni e la sede di infusione

• FUNZIONE GASTROINTESTINALE (digestione, assorbimento, motilità) condiziona le

caratteristiche della miscela

NUTRIZIONE PARENTERALE

Nutrienti per miscele e loro fonti

• Liquidi acqua• Azoto aminoacidi e dipeptidi

• Calorie non proteiche• Glucosio• Lipidi

• Elettroliti soluzioni elettrolitiche conc.• Oligoelementi singoli oligoelementi o miscele• Vitamine soluzioni multiple o singole vit.

MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

•Standard

•Personalizzate

SCELTA DEI PRODOTTINUTRIZIONE PARENTERALE

Miscele Precostituite Commerciali

Soluzioni Singole Commerciali

AA ad uso generale o speciale

MISCELE BINARIE

MISCELE TERNARIE

ALL – in - ONE

Elettroliti

Lipidi

Vitamine

Oligoelementi

Glucosio

MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALEPRE -CONFEZIONATE

• Numerose formulazioni industriali con diversa composizione (es. variazione macronutrienti, elettroliti, volume, osmolarità, rapporto KCalnp/gN)

• Sono specialità medicinali registrate con A.I.C.

• Miscele binarie, ternarie (con diversi tipi di emulsioni lipidiche)

• Conservate a temperatura ambiente e miscelate prima dell’infusione

• Non adatte a tutte a tutte le condizioni cliniche e a tutte le fasce di età

• Non contengono vitamine ed oligoelementi

MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

PREPARAZIONE PERSONALIZZATA=

PREPARATO GALENICO MAGISTRALE !!la preparazione dei medicinali su prescrizione del

medico viene definita“PREPARATO MAGISTRALE”

e come tale deve rispondere alle “NORME DI BUONA PREPARAZIONE DEI MEDICINALI IN FARMACIA” secondo la FARMACOPEA UFFICIALE XII Ed. 2008

COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Il range di pH secondo saggio FU è 3,5-6

Soluzioni di Glucosio

Concentrazione 5% 10% 20% 33% 50% 70%

Kcal/litro 185 370 740 1.221 1.850 2.590

mOsm/litro 278 556 1.110 1.835 2.780 3.892

COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Soluzioni di aminoacidiAd uso non specialistico (general purpose)

Concentrazione in AA > 8%Contenuto equilibrato in AA essenziali e non Rapporto AA essenziali/AA totali >3 (E/T)% p/p di BCAA > 25Rapporti fra isoleucina, leucina, valina = 1 : 1,4 : 1

COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Soluzioni di Aminoacidi standardSono disponibili soluzioni standard di aminoacidi

a diverse concentrazioni

(5 - 7,5 - 8,5 - 10- 15 g/100 mL)Modulando la concentrazione e il volume della

soluzione si riesce ad ottenere l’obiettivo nutrizionale desiderato che corrisponde all’infusione di 0,8-1,5 g/kg/die di AA1g di N = 6.25g di AA o proteine

COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Soluzioni di Aminoacidi ad uso specialistico(a specifico rapporto fra gli AA)

Solo AA essenziali al 5,4% (nefropatie); Solo BCAA al 4% (encefalopatia epatica,

ipercatabolismo); A ridotto apporto di ArCAA (Phen; Tyr) e/o ad alto

contenuto di BCAA (encefalopatia epatica, ipercatabolismo); Arricchita di taurina e tirosina indicata per il

supporto nutrizionale nel neonato e nel bambino Arricchite di glutamina Contenenti solo glutamina (dipeptidi)

• Ottima fonte energetica

• Presenza acidi grassi essenziali

• Preparazioni sintetiche ottenute da emulsioni di oli vegetali in acqua.

• Isoosmolari con il plasma per la presenza di glicerolo

• Forniscono circa 10KCal/g

LIPIDI

LIPIDIEmulsioni con trigliceridi a catena lunga (LCT)

Emulsioni con trigliceridi a catena lunga (LCT) + trigliceridi a catena media (MCT)

Lipidi strutturati : una molecola di glicerolo esterificata contemporaneamente da acidi grassi a lunga catena (LCFA) e a media catena (MCFA)

Tutti i prodotti presenti in commercio contengono vit E (αtocoferolo) ad azione antiossidante per evitarne

l’irrancidimento

ELETTROLITIContenuto di elettroliti nella miscelaIn base al fabbisogno del paziente, tenendo conto del contributo di soluzioni di AA o di emulsioni

lipidiche

Utilizzo di sali organici e inorganici ad eccezione dei

bicarbonati

COMPONENTI DELLE MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

VITAMINE In NPT è indispensabile aggiungere in sacca quotidiana

mente e dal primo giorno il fabbisogno di vitamine.

Aggiunta nel rispetto delle Norme di Buona Preparazione in condizioni di asepsi.

N.B. questo anche quando si utilizzano le sacche pre-confezionate dall’industria

Esistono preparati già completi e bilanciati per pazienti adulti e pediatrici

Ospedale

Ternaria periferica Oliclinomel 4 Periferica Azoto 5.4Glucosio gr 120 Lipidi gr 30 Volume

1500 ml

Ternaria centrale Oliclinomel 6 Centrale Azoto 8.4Glucosio gr 180 Lipidi gr 60 Volume

1500 ml

Binaria centrale Clinimix 12 Centrale Azoto gr 11.6Glucosio gr 200 Volume 2000 ml

Clinimix 14 Centrale Azoto gr 14Glucosio gr 300 Volume 2000 ml

Clinimix 17 Centrale Azoto gr 16.5Glucosio gr 350 Volume 2000 ml

Binaria periferica Clinimix 9 Periferica Azoto gr 9Glucosio gr 150 Volume 2000 ml

SACCHE NUTRIZIONALI IN USO

MISCELE PER NUTRIZIONE PARENTERALE

Requisiti per una corretta gestione di miscele per NP

CONSERVAZIONE DELLE MISCELEpreparate in farmacia ospedaliera

•Consentita solo se si è seguito il III° e IV° livello operativo = locali adatti III livello o camera bianca pari al IV livello (F.U. XII^ Ed. )

•Valutazione preliminare della STABILITA’ della MISCELA

VALIDITA’ a + 2° / + 4°C per:25 giorni senza lipidi72 ore con lipidi24 ore con vitamine

GRAZIE PER L’ATTENZIONE