Monitoraggio della riserva ovarica

Franco Lisi

Centro Ricerche Medicina della Riproduzione

Casa di cura Villa Mafalda Roma

www.cermer.it

www.francolisi.com

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare

Per riserva ovarica si intende la quantità di patrimonio follicolare residuo presente nelle ovaie

Definizione di riserva ovarica

CICLO MESTRUALE *MenopausaPerimenopausaEtà fertile

nasc

ita 40302010 6050Gravidanza

2.500-3.000

400.000

1 milione

6-7 milioni

ETÀ **

ANNI

n°

Fo

llic

oli

INDICI DI RISERVA OVARICA

Tali indici tentano di valutare indirettamente l’attività ovarica residua e la capacità ovarica di rispondere con successo a tecniche PMA. Nessuno di questi indici, tuttavia, misura direttamente il numero di ovociti residuo ( calcolo stocastico ).

ESHRE group, Hum Reprod Update 2005

Dosaggio FSH

Dosaggio E2

Dosaggio Inibina B ( abbandonato )

Dosaggio AMH (Ormone anti-Mulleriano)

AFC (Conta dei Follicoli Antrali) + Volume ovarico

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH basale

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare

Cut Off

Divieto prescrizione gonadotropine

AMH is produced by granulosa cells from pre-antral and antral follicles; in men by Sertoli cells

AMH is secreted by the ovary into circulation, hence AMH is measurable in serum

The main physiological role of AMH in the ovary seems to be the inhibition of the early stages of follicular development

La Marca 2010

Foto Broekmans et al., 2008

Which follicles make the most anti-Mullerian hormone in humans? Evidence for an abrupt decline in AMH production at the time of follicle selection.

• 87 ( 3-13 mm) follicoli sono stati recuperati in un programma di fertility preservation

• La produzione di AMH aumentava fino ad un diametro di 8 mm

• Dopo gli 8 mm si osservava una acuta diminuzione di AMH

Jeppesen JV, Anderson RA, Kelsey TW, Christiansen SL, Kristensen SG, Jayaprakasan K, Raine-Fenning N, Campbell BK, Yding Andersen C. Mol Hum Rep 2013

• I follicoli tra i 5-8 mm contribuiscono al 60% dell’AMH circolante

Livelli di AMH nella vita riproduttiva e nel corso del ciclo ovarico

Livelli di AMH nella vita della donna Livelli di AMH nel corso del ciclo ovarico

La Marca 2010

AMH : metodi di misurazione

• Diagnostic Systems Lab (DSL) assay • Immunotech (IOT) assaythese assays utilize two different primary antibodies against AMH and different standards, and consequently the crude values reported can differ substantially, with the IOT assay giving values for AMH that are higher than those obtained with the DSL assay.

I due sistemi sono stati acquistati dalla stessa compagnia e sostituiti da un unico standard

• AMH Generation II assay

Nelson & La Marca 2011

The significance of serum anti-Müllerian hormone (AMH) levels in patients over age 40 in first IVF treatment.

• Forty-nine women over age 40 were studied

• 12 out of 49 patients achieved a clinical pregnancy (24.4 %)

• Positive correlation between serum AMH levels and the number of oocytes retrieved (P < 0.0001)

• The ROC curve analysis for prediction of poor ovarian response, ≤3 retrieved oocytes, showed that the optimum cut-off level was < 1.0 ng/mL for AMH.

• There was no difference in pregnancy rate between the two groups

• Five out of 12 pregnant women exhibited AMH levels of less than 0.4 ng/ml.

Tokura Y et al J Assist Repr Genetics 2013

Bisogna stare attenti ad adoperarlo come criterio di esclusione dal trattamento

Chromosomal Problems in Aging Eggs

Sergio Parco et al 2012

15/04/2023 18

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare

La conta dei follicoli antrali nella pratica clinica

• The ovarian antral follicle count (AFC) has emerged as a useful predictor of ovarian response and stimulation quality in assisted reproductive technologies (ART

• Relatively low intercycle variability, and has low to moderate interobserver variability ( Hansen 2003; Bancsi 2002;Scheffer 1999)

• Repeated measures of AFC in the same patient in different cycles do not markedly improve the predictive value ( Bancsi et al 2002)

• For the same patient, waiting for a cycle with a higher AFC does not improve response ( Hansen et al 2003)

Misurazione di AFC in 1049 IVF cicli e 734 pazienti

15/04/2023 Hsu et al

Misurazione di AFC in 1049 IVF cicli e 734 pazienti

Hsu et al 2011

“Among those patients who do go on to oocyte retrieval, AFC did not predict the chance of pregnancy, pregnancy loss, or live birth”

24/09/12

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare

2. Caratteristiche delle gonadotropine che intervengono sull’attività biologica

• Isoforme (presenza di solo piccole differenze )

• Modifiche (delezioni/Mutazioni/polimorfismi)

• Modifiche (delezioni/Mutazioni/polimorfismi) del recettore

• Produzioni di auto-Anticorpi neutralizzanti

• Alterazioni dei segnali intracellulari dopo il legame

Possibili Cause di Sterilità e anomala risposta alle gonadotropine esogene

v-LH: LH Endogeno con ridotta attivitàPolimorfismo FSH-R: FSH esogeno ridotta attività

Hypo-response to rFSH

Human FSH Receptor Mutations Locus FSHR (680) polymorphic variability

• Three genotypes:– Asparagina/Asn (45%)– Serina/Ser (26%)– Asn/Ser (29%)

Perez-Mayorga, et al. 2000.

- NH2

- COOH

Ala189Val

Asp567Gly??

(Asn191Ile)Ile160ThrAsp224Val

Arg573Cys

Leu 601Val

Ala419Thr

Pro346ArgVal341Ala

*

Pro519Thr Thr307Ala

Ser680Asn

*

FSH-R: Ser680 genotype

Per raggiungere la maturità follicolare

• Asn/asn 31.8 +/- 2.4amp• Asn/Ser 40.7 +/- 2.3amp• Ser/Ser 46.8 +/- 5.0 amp

Varianti genetiche di LH e dei suoi recettori

Varianti catena β dell’LH• Mutazione (G1502A) in un gene codificante LH beta-subunit, causante la modifica glycine102serine nella

proteina dell’ormone ( Liao et al Hum Genet. 2002)• Mutazione inattivante di βLH con la sostituzione nel codone 54 da glutamina ad arginina ( Weiss 1992 )• Mutazione triptofano-arginina e Isoleucina-tirosina ( Nord Europa )( Huhtaniemi e Pettersson 1998 )

Varianti recettori dell’LH• Genomic Checkpoints for Exon 10 Usage in Luteinizing Hormone Receptor Type 1 - Type 2 (Gromoll et al 2007 )• Constitutively active mutations of G protein-coupled receptors: the case of the human luteinizing hormone and

follicle-stimulating hormone receptors. ( fenotipo osservato solo nel maschio ) (Nordhoff et al 1999)• Mutazione recettore lh/hcg con iperstimolazione spontanea (Akeman et al 2000)

A polymorphism in the AMH type II receptor gene isassociated with age at menopause in interaction with parity

Nulliparous women with the G/G genotype had a 2.6 years earlier onset of menopause (46.6+0.9 year, mean+SEM) compared with nulliparous women with the AMHR2 A/A genotype (49.2+0.2 year, P 0.005) Kevenaar et al Hum Repr 2007

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare

Eggert J et al Fertil Steril 2004

High alcohol consumption was associated with increased risk of infertility examinations at hospitals and with lower numbers of first and second partus. It may be important for the female partner in an infertile couple to limit alcohol intake or to not drink at all.

15/04/2023 29

World-wide it is estimated that 250 million women are daily smokers

Tabagismo e infertilità femminile

Il fumo di sigaretta è associato a un effetto negativo sulla funzione ovarica che è prolungato e dose dipendente

• Prematura riduzione della riserva ovarica con menopausa anticipata di 1-4 aa

• Valori di FSH basale elevato• Peggiore qualità ovocitaria che porta i gameti ad una alterata

fase di maturazione• Concentrazioni di E2 più basse nel liquido follicolare e nel

siero• Alterazione della follicologenesi che crea stress ossidativo

nell’ambiente del follicolo dominante• Ridotti tassi di impianto • Effetti negativi a livello utero-tubarico

15/04/2023 30

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare

Dose di FSH: AMH per la personalizzazione dei protocolli di PMA (AMH Gen II assay)

0.56

1.4

2.8

ng/mlpmol

Nelson et al Hum Rep 2012

15/04/2023 32

Monitoraggio riserva ovarica e personalizzazione della terapia

Valutazione riserva ovarica : AMH, FSH

Valutazione riserva ovarica : Conta follicoli antrali

Polimorfismi genetici

Fattori esogeni

Scelta delle Gonadotropine

Integratori alimentari nella stimolazione follicolare e preservazione

Ricerca MEDLINE

Digitando “inositol fertility” su Pub Medhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

82 papers 54 papers dal 2010 a oggi

Gli inositoli

Gli inositoli sono polioli (contengono gruppi ossidrilici ) esaciclici, più

semplicemente fanno parte del complesso vitaminico del gruppoB.

La famiglia degli inositoli si compone di nove stereoisomeri

I più studiati sono il myo- e il –chiro inositolo

myo-

scyllo-

muco-

chiro-

allo-

epi-

cis-

neo-

Ruolo del myo-Inositolo nella crescita cellulare

• Il Myo-inositol è un precursore nella sintesi del Fosfoinositide

• Il Fosfoinositide costituisce il sistema di segnalazione Fosfatidilinositolo (PtdIns)

• Questo sistema di segnalazione è coinvolto nella regolazione di diverse funzioni ovocitarie compresa la proliferazione cellulare

• Il sistema è attivato in risposta a stimoli ormonali o di altro tipo ( nel nostro caso 1)picco di Lh 2) fusione spermatozoo acromosoma-reatto/membrana citoplasmatica)

Berridge and Irvine, 1989; Fahy and Kane ,1993; Holm et al 1999

Pretreatment with myo-inositol in non polycystic ovary syndrome patients undergoing multiple follicular stimulation for IVF: a pilot study

Messaggio da portare a casa

• Il concetto di riserva ovarica va conosciuto dai medici e dalle pazienti

• In una nazione che persegue una posposizione esagerata della stimolazione andrebbe misurata periodicamente

• Evitare gli stili di vita che consumano riserva ovarica

• E’ auspicabile una nuova classe di chirurghi attenti alla riserva ovarica

Grazie dell’attenzione