HCC: IL TRATTAMENTOHCC: IL TRATTAMENTO

Elisabetta AscariElisabetta Ascari

Fabio BassiFabio Bassi

Medicina III Medicina III –– GastroenterologiaGastroenterologia

Azienda Ospedaliera di Reggio EmiliaAzienda Ospedaliera di Reggio Emilia

“I TUMORI DEL FEGATO”

SCUOLA REGIONALE DI FORMAZIONE SPECIFICA IN MEDICINA GENERALE, CORSO 2010/2013.

CLASSIFICAZIONE BCLC(Barcelona Clinic Liver Cancer)

• Sistema prognostico di stadiazione che tiene conto di 3 fattori:

– Stadio del tumore– Stadio della malattia epatica (segni diretti ed indiretti

di ipertensione portale; Child)– Performance globale del paziente

• Lo stadio del paziente è poi correlato alle opzioni terapeutiche

• Il BCLC è stato approvato da EASL, AASLD ed èstato validato da studi di coorte europei ed americani Bruix, Hepatol 2005;42:1208; Torzilli, Hepatol 1999; 30:889;

Grieco, Gut 2005; 54:411; Marrero, Hepatol 2005: 41:707

Llovet JM et al. Semin Liver Dis 1999;3:329-338.Llovet JM et al. Semin Liver Dis 2005; 25: 181-200

Scala di performance status WHO

Valore Descrizione

0 Attività normale

1 Presenza di sintomi minori, incapace di svolgere attivitàlavorativa, ma in grado di svolgere attività leggere

2 Necessità di rimanere a letto meno del 50% del tempo della giornata

3 Necessità di rimanere a letto superiore al 50% del tempo dellagiornata

4 Allettato

Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’HCC

Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’HCC

• LE 3 PRINCIPALI OPZIONI TERAPEUTICHE CURATIVE (RESEZIONE, OLT, TRATTAMENTI PERCUTANEI) SONO IN COMPETIZIONE COME TRATTAMENTO DI PRIMA LINEA DELL’HCC STADIO 0-A

• SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI: 50-70%

• APPLICABILI SOLO NEL 20-30% DEI PAZIENTI CON HCC

PM Lopez. Alim Pharmacol Ther 2006; 23: 1535-1547; Llovet, Lancet

2003: 362, 1907-1917; Cabrera, Alim Pharm Ther 2010; 31:461-476

EARLY HCC (STADIO 0-A)

CHIRURGIA: CANDIDATO IDEALE ALLA RESEZIONE

• NODULO SINGOLO• ASSENZA DI CIRROSI (RARO)• SE CIRROSI ASSENZA DI IPERTENSIONE

PORTALE SIGNIFICATIVA (HPVG < 10 mm Hg o più grossolanamente assenza di splenomegalia, di varici esofagee, di piastrine < 100.000 mmc, bilirubina nella norma): se ipertensione portale e bili > 1 mg% sopravvivenza a 5 anni > 30% vs 70%)(Llovet, Hepatology 199; 30: 1434; Ishizawa, Gastroenterol 2008; 134: 1908)

TERAPIA CHIRURGICA: RESEZIONE

Quando sono rispettati i criteri favorevoli:

- Mortalità perioperatoria 5%

- Sopravvivenza a 5 anni 60-70%

- Recidiva a 5 anni 70%

TERAPIE ABLATIVE: PEI E RF

• Trattamento di scelta per HCC stadio iniziale quando non proponibili resezione o OLT

• Parametro predittivo principale della efficacia del trattamento è la dimensione del nodulo: cut-off circa 3 cm (per PEI 2 cm)

TERAPIE ABLATIVE: PEI E RF

• L’efficacia della terapia dipende da diversi fattori: selezione pazienti, volume tumore, esperienza operatori, completezza ablazione

• Per tumori < 3 cm con RF e ≤ 2 cm con PEI si ottengono ablazioni complete per singola sessione del 90-100%.

• Sopravvivenza a 5 anni per noduli < 3 cm 60-80%; tra 3-5 cm 50%

Clark, Tech Vasc Interv Rad 2007; 10:58-63

Livraghi, Hepatol 2008; 47:82-89; Cabrera, Alim Pharm Ther 2010; 31:461-476

Liver Transplantation for HCC:Milan Criteria

+Absence of macroscopic vascular invasion,

absence of extrahepatic spread

Single tumor, not > 5 cm Up to 3 tumors, none > 3 cm

Mazzaferro V, et al. N Engl J Med. 1996;334:693-699.

OLT

• In Italia ormai il 50% dei trapianti avviene in pazienti con HCC

• Vantaggio: nello stesso tempo terapia del tumore + terapia della malattia epatica

• Trattamento di scelta per pazienti con HCC multinodulari (criteri Milano: 1 nodulo ≤ 5 cm, tre noduli con Ø massimo≤ 3 cm; criteri UCSF: 1 nodulo≤ 6.5 cm o 2-3 lesioni tutte < 4.5 cm e con Ø cumulativo≤ 8 cm ): sopravvivenza a 5 annidel 70% con recidiva intorno al 15%

LE RECIDIVE

• Il problema attuale della terapia dell’HCC non è la efficacia delle terapie ablative e della resezione ma piuttosto come prevenire le recidive

TIPIZZAZIONE GENOMICA DEL TUMORE

TERAPIE MOLECOLARI

Adapted from Llovet, J Natl Cancer Inst 2008;100:698

ALGORITMO PER IL TRATTAMENTO DELL’HCC

HCC STADIO INTERMEDIO

IL TRATTAMENTO DI PAZIENTI CON:– TUMORI DI DIMENSIONI MAGGIORI (3-5 CM), – TUMORI MULTIPLI – CON MALATTIA EPATICA AVANZATA (CHILD ≥

B)

E’ RAGIONEVOLE SIA VALUTATO CASO PER CASO

STADIO B: TACE

Marelli, L Cardiovasc Intervent Radiol (2007) 30:6– 25

TACE

• Sopravvivenza a 3 anni:

- dal 10 al 40-50%

• Sopravvivenza media:

- da 16 a 20 mesi

Lo, Hepatol 2002; 35:1164-71; Llovet, Lancet 2002; 359: 1734-9;

Llovet Hepatol 2003; 37:429

STADIO C: SORAFENIB

• Terapia molecolare (inibitore multikinasi)

• Sopravvivenza da 7.9 mesi a 10.7 mesi (Studio SHARP)

• Child B?

• Effetti collaterali

• Ruolo futuro nelle terapie combinate

TERAPIE COMBINATE: TERAPIE ABLATIVE E TACE ASSOCIATE A TERAPIE MOLECOLARI

Dufour,Journal of Hepatology 2010 vol. 52 296–304

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