Post on 21-Jan-2020
I NUOVI PROFILI INFERMIERISTICI
GESTIONE PEG/PEJ NELL’ADULTO
Iori GiorgioGastroenterologia e Endoscopia DigestivaU.S.L. Reggio Emilia I.R.C.C.S. Arcispedale S.Maria Nuova
Direttivo ANOTE-ANIGEA
23 novembre 2017
li
PEG Percutaneus Endoscopic Gastrostomy
DEFINIZIONE
Creazione di una fistola gastro-cutanea mediante posizionamento di una sonda nello stomaco, attraverso la
parete addominale, per via endoscopica, con lo scopo di una NE di medio – lungo termine
Criterio empirico storicamente accettato, che indica una aspettativa di vita e/o previsione di necessità di NE: > 4-6 settimane
(Supportive Care in Cancer, 1996)
Evoluzione
È solo nel 1979 che si descrive il primo posizionamento endoscopico su un bimbo di 4 anni incapace di alimentarsi a opera di Gauderer e Ponsky
due medici di Cleveland
…..e da allora questa tecnica ha sostituito quasi completamente la tradizionale gastrostomia chirurgica, per via della sostanziale
diminuzione di morbilità e mortalità
POSIZIONAMENTO PEG
• Digiuno o sospensione enterale se SNG da 12 ore
• Consenso informato
• Pulizia del cavo orale e rimoz. protesi (clorexidina racc.B)
• Antibioticoterapia (penicilline-cefalosporine) (racc.A)
• Posizione supina
• Tricotomia dell’addome con rasoio elettrico (racc.A)
• Accesso venoso
• Valutazione anestesiologica esami:emocromo+coagulazione+
monitoraggio ECG, Sat.O2, PA
Tubicino radiopaco con
centimetratura
Ancoraggio esterno
Bumper interno
Connettore ad imbuto con tappo dichiusura
Accesso nutrizione PEGAccesso farmaci
SILICONE
• Eccellente resistenza all’acidità gastrica
• Eccellente biocompatibilità
• Ottima elasticità
• durata 6 mesi/1 anno
POLIURETANO
• Eccellente resistenza all’acidità gastrica
• Eccellente biocompatibilità
• Minore elasticità
• durata 2 anni
CARBOTANO
• Caratteristiche simili al poliuretano
• oltre 3 anni
P.E.G. Quali materiali?
RIGIDO(PEG rimuovibile SOLO per via endoscopica)Consigliabile in pazienti con agitazione psicomotoria
DEFORMABILE(PEG rimuovibile ANCHE per trazione esterna)
P.E.G. Quale Bumper?
Foto P.E.G. PUSH/PULL
Metodica push
Pazienti con neoplasie testa e collo
Difficoltà transito con gastroscopio standard ed ev. bumper (tecnica pull/push)
- con guida radiologica- con guida endoscopica
Tucker AT, Laryngoscope 2003; Ehrsson YT, Clin Otolaryngol All Sci 2004; Grant DG, Clin Otoralyngol 2009; Cullinane M, National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death, London 2004; Peghini P, GIE 2000; Cruz I, GIE 2005; Koscielny S, HNO 2001.
Utilizzo metodiche ad inserzione diretta
TECNICA DIRETTA:
Tecnicamente 2 momenti distinti:
1. Confezionamento della gastropessi
2. Confezionamento fistola e posizionamento sonda
utilizzo di strumenti ultrasottili
2,5 cm5,9 mm
TECNICA DIRETTA MIC-G INTRODUCER KIT
Tecnicamente 2 momenti distinti:
1. Confezionamento della gastropessi CON ANCORETTE
2. Confezionamento fistola e posizionamento sonda
Metodica introducer MIC
foto
Gastrostomia
Digiunostomia
Gastro/Digiunostomia
Sonda di sostituzione per Gastrostomia
Nutrizione
Via per farmaci
Porta Palloncino con misura in Fr
e volume di gonfiaggio
Palloncino CON PUNTA
A
SCOMPARSA
Anello sistema di fissaggio esterno
Tacche profondità per
controllo migrazione
Linea ORX lungo tutto la
sonda
COMPLICANZE PRECOCIlegate alla procedura endoscopica
• Perforazione intestinale (0-1,2%)
• Emorragia gastrica (0-2,5 %)
• Pneumoperitoneo
• Exitus (0-0,7%)
COMPLICANZE TARDIVE
• MECCANICHE
• Gastroenteriche
• Metaboliche
• INFETTIVE
Perdite peristomali(contenuto gastrico, nutrizione, farmaci)
CAUSE
Allargamento dello stoma
• trazione laterale
• scorretto fissaggio esterno
• perdita peso
Insufficiente gonfiaggio palloncino
Rottura bumper/palloncino
Aumento pressione addominale (tosse, costipazione..)
Eccessivo ristagno
BBS (Buried Bumper Sindrome)
Perdite peristomali(contenuto gastrico, nutrizione, farmaci)
TRATTAMENTO
Postura corretta durante alimentazione 30°/45°
Fissaggio accurato della sonda (fissatore esterno a 5mm/cute)
Evitare brusche trazioni e movimenti scorretti durante utilizzo
Controllo gonfiaggio palloncino ogni settimana
Sostituzione regolare sonda secondo programma
Prevenire costipazione e tosse
Controllo regolare ristagno gastrico ev. procinetici o PEGJ
In caso BBS sostituire sonda
NON sostituire la sonda con una di calibro maggiore
Infiammazione peristomale
INFIAMMAZIONE
(calore, eritema,escoriazione, siero giallo / ematico, dolore)
Protezione cute: medicazioni non occludenti cute pulita e asciutta
ev. film barriera / crema barriera
sost. frequente medicazione
Rev.sistematiche
Medicazioni avanzate vs medicazioni tradizionali =CAMOMILLAImpacchi camomilla vs idrocortisone
Infezione peristomale
Prevenzione primaria: profilassi antibioticagestione corretta dello stoma e sondaigiene cavo orale
Prevenzione secondaria:•Esclusione fenomeni allergici materiali
•Rilevazione di segni e sintomi infezione (es. Score JAIN)
Grado di infezioni peristomali: punteggio per le infezioni peristomali
Eritema Indurimento Essudato Punteggio
No eritema No indurimento No essudato 0
≤ 5 mm < 10 mm sieroso 1
6 – 10 mm 11 – 20 mm siero-ematico 2
11 – 15 mm > 20 mm ematico 3
> 15 mm purulento 4
Il punteggio combinato ≥8, o presenza di materiale purulentoe’ segno di infezione
JAIN SCORE
Come leggere i valorieritema
≤ 5 mm score 1
6-10 mm score 2
11-15 mm score 3
> 15 mm score 4
Grado di infezioni peristomali: punteggio per le infezioni peristomali
Eritema Indurimento Essudato Punteggio
No eritema No indurimento No essudato 0
≤ 5 mm < 10 mm sieroso 1
6 – 10 mm 11 – 20 mm siero-ematico 2
11 – 15 mm > 20 mm ematico 3
> 15 mm purulento 4
Il punteggio combinato ≥8, o presenza di materiale purulentoe’ segno di infezione
JAIN SCORE
indurimento
< 10 mmscore 1
11 – 20 mmscore 2
>20 mmscore 3
Grado di infezioni peristomali: punteggio per le infezioni peristomali
Eritema Indurimento Essudato Punteggio
No eritema No indurimento No essudato 0
≤ 5 mm < 10 mm sieroso 1
6 – 10 mm 11 – 20 mm siero-ematico 2
11 – 15 mm > 20 mm ematico 3
> 15 mm purulento 4
Il punteggio combinato ≥8, o presenza di materiale purulentoe’ segno di infezione
JAIN SCORE
Infezione peristomale
Prevenzione primaria: profilassi antibioticagestione corretta dello stoma e sondaIgiene del cavo orale
Prevenzione secondaria:•Esclusione fenomeni allergici materiali
•Rilevazione di segni e sintomi infezione (es. Score JAIN)
•Antisettici (PHMB polihexanyde)
•Tampone cutaneo
•Terapia antibiotica mirata
Lesioni da pressione
Controllare distanza fissatore esterno e riposizionarlo a 5mm dall’addome
ATTENZIONE ai BOTTONI LOW PROFILE ( giusta misura)
possibili cambiamenti corporei
Ipergranulazione peristomale
Cause: • umidita’• frizione della sonda sullo stoma• lassita’ sistema fissaggio
Ipergranulazione peristomale
TRATTAMENTO
• Medicazioni avanzate (schiuma poliuretano espanso)
• Detersione con antimicrobici (tipo PHMB)
• Trattamenti con sale cucina per 2 ore poi sciacquare
se non funziona ????
• Trattamenti corticosteroidei locali• Cauterizzazione con nitrato argento o APC
difficoltà a far progredire la nutrizione
COMPLICANZE MECCANICHE
Occlusione della sonda Come riconoscerla?
Incidenza 25-35% dei casi.
CAUSA: Coagulazione miscele nutritive o da insufficiente lavaggio soprattutto dopo la somm.ne di farmaci che precipitando formano concrezioni nel tubo
• utilizzare miscele commerciali pronte (no alimenti frullati)
• non miscelare farmaci con nutrizione, preferire forme liquide o elisir
• lavare la sonda sia prima che dopo la somm.ne della formula nutritiva e dei
farmaci
• lavare la sonda ogni 4 ore durante la NE continua con 15-30 ml acqua
COSA FARE?
• Se ostruita sospendere la nutrizione, lavare la Sonda (push and pull)
con acqua tiepida e bicarbonato di sodio 8,4%
• enzimi pancreatici attivi + NaHCO3 poi chiusa 10 min
• utilizzo di spazzolini per sonda gastrostomica
• in caso di mancata disostruzione: sostituire la P.E.G
• No bibite gassate/succo mirtillo.
• Se OCCLUSIONE da proliferazione micotica
SOSTITUZIONE PEG
COMPLICANZE MECCANICHE
Occlusione della sonda
Dislocazione della sonda
COMPLICANZE MECCANICHERimozione accidentale PEG
Cosa fare?
Entrare in panico
Svegliare l’endoscopista
Mostrare indifferenza
Sonda per Gastrostomia
COMPLICANZE MECCANICHEIncarceramento PEG: Buried bumper syndrome
(1,9%)
penetrazione del bumper della PEG nella fistola gastro-cutaneada eccessiva trazione della sonda verso l’esterno.
Come riconoscerla?• dopo qualche mese dal posizionamento
• difficoltà ad infondere la nutrizione o a fare i movimenti della PEG
durante i controlli periodici
• segni infezione cute peristomale
• paziente con dolori addominali
Come prevenirla?
Cosa fare?
• Verificare regolarmente che il fermo di ritenzione esterno non aderisca alla cute e che questo non abbia variato la sua posizione rispetto alla tacca centimetrata della PEG• Controllare la possibilità del bumper di ruotare su se stesso e che abbia un movimento dentro/fuori
• Sospendere nutrizione• Gastroscopia (estrazione bumper con pinza, ago diatermico, pull push con pallone esofageo inserito nel bumper, ansa diatermica)• Chirurgia• posizione di allungo
Polmonite da aspirazione
• Durante impianto o dopo
• Corretta postura durante alimentazione 30°/45°
• Controllo velocita’ infusione NE
• Ristagno gastrico
• Posizionamento Sonda Digiunale
Peritonite
Contenuto gastrico e/o NE in peritoneo
Sintomi: dolore, iperestesia, reazione difesadistensione addominale/gonfiorediarrea nausea vomitooliguriaassenza borborigmi
ATTENZIONE ALLA SOSTITUZIONE SONDA
Complicanze rare
• Fascite necrotizzante shock settico
• Fistola gastro-colica colon trasverso
RIASSUNTINO GESTIONE E PREVENZIONE COMPLICANZE
DELLA PEG
Gestione della P.E.G.
DOPO 24 ORE E PER 1 SETTIMANA: medicare il punto di di uscita
della sonda ( salina + garze sterili) garza sterile se necessario
DOPO 7/10 gg : acqua corrente e sapone
CONTROLLO GIORNALIERO cute peristomale INFEZIONE?
Jain score?
RUOTARE SONDA 360° dopo 24 ore e almeno 1 volta/sett.
(NO SONDE DIGIUNALI)
MOVIMENTI DENTRO-FUORI dopo 15/20 gg e almeno una volta/sett.
per pervenire la BBS
CONTROLLO GONFIAGGIO PALLONE 1 volta/sett.
INIZIO ALIMENTAZIONE dopo 4 ore dall’impianto
Grazie dell’attenzione
Email: iori.giorgio.re@gmail.com