GESTIONE OSPEDALIERA DELL’ICTUS ISCHEMICO

DOTT SSA F PAGLIADOTT.SSA F.PAGLIAOSPEDALE SANDRO PERTINI

Stroke TeamStroke Team

ED Doctor

Diagnosi li iclinica

«imaging»imaging

Gestione clinica

TerapiaTerapia ancillare

Terapia eziologica

(riperfusiva o conservativa)

• 1) diagnosi clinica1) diagnosi clinica

2) i i• 2) «imaging»

• 3) gestione clinica e terapia ancillare

• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)

Approccio clinicoApproccio clinico

• Definire l’ora di esordio dei sintomi

• Definire che la causa del deficit neurologico sia di natura vascolare

• Misurare la gravità del quadro clinico (scale neurologiche NIHSS) ai fini 

prognostici e del monitoraggio clinico successivoprognostici e del monitoraggio clinico successivo

• Definire il territorio arterioso carotideo o vertebro‐ basilare ai fini 

ddiagnostici, prognostici e terapeutici

• Avviare in maniera tempestiva l’imaging e la terapia più appropriati

2003‐2012

Ora di insorgenzaOra di insorgenza

O4.5 ore 6 ore

NOTA

NON NOTA «imaging di II livello»3 ore

NON NOTA imaging di II livello

Natura vascolare dei sintomiNatura vascolare dei sintomi

• ANAMNESI (pregresso ictus, ictus recente (<3 mesi), pregressa emorragia cerebrale, neoformazioni, epilessia, traumi) 

• ESAME OBIETTIVO:– SEGNI TIPICI (emiplegia, emi‐ipoestesia, emianopsia omonima, ( p g , p , p ,afasia, cecità corticale)

– SEGNI ATIPICI o suggestivi di impegno del circolo posteriore (vertigini vomito di f i i l l i h b ll )disfagia, nistagmo, s alterne, s talamiche, s cerebellare)

«imaging di II livello»

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Ictus ischemico

• Progressivo deterioramento

Ictus emorragico

• Precoce e prolungata « imaging• Segni neurologici focali 

corrispondenti ad un 

perdita di coscienza

• Cefalea nausea e vomito, 

 imagingisingolo territorio vascolare

• Segni riferibili ad una l i f l i l

• Rigidità nucale

• Segni focali che non primo lesione focale corticale o sottocorticale

corrispondono ad un territorio vascolare precisolivello»livello»

Gravità del quadro clinicoGravità del quadro clinico

NIH> 25Valutazione prognosticaMonitoraggio clinicoMonitoraggio clinico

«imaging di II livello»«imaging di II livello»

Identificazione clinica del territorio arterioso coinvolto

Arteria carotide internaArteria cerebrale mediaArteria cerebrale anterioreArteria corioidea anteriore

Sistema vertebrobasilareArterie vertebrali Arteria basilareA i b ll iArterie cerebellariArterie cerebrali posteriori

Conferma diagnosticaStima prognosticaStima prognostica

Indirizza ad imaging più adeguato

• 1) diagnosi clinica• 1) diagnosi clinica

• 2) «imaging»

• 3) gestione clinica e terapia ancillare

• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)) p g ( p / )

«Imaging»«Imaging»

Fi t l l i i• First level imaging:– NECT (non‐contrast enhanced CT)

• Second level imaging:Second level imaging:– Parenchimal brain imaging:

• MR (DWI, PWI weighted)• contrast enhanced CT• contrast‐enhanced CT

– Intracranial Vascular imaging• CT‐angiographyC i l i h• Conventional angiography

– Extracranial Vascular imaging• Carotid doppler ultrasound• CT‐angiogtaphy• RM‐angiography• Conventional angiography

Imaging di I livelloImaging di I livello

NECT ( t t h d CT)NECT (non‐contrast enhanced CT):• NECESSARIA PRIMA DI INTRAPRENDERE QUALSIASI TERAPIA PER L’ICTUS 

ISCHEMICO.• PERMETTE DI ESCLUDERE CON UN’ALTA SENSIBILITA’  L’ICTUS EMORRAGICO• PUO’ ESSERE SUFFICIENTE PRIMA DELLA FIBRINOLISI SE:

– ANAMNESI NEGATIVA– SEGNI CLINICI TIPICI CON NIH< 25– ORA DI INSORGENZA NOTA ED ENTRO LE 4.5 ORE– SEGNI INDIRETTI DI ISCHEMIA CEREBRALE ALLA NECT (franca ipodensità, iperdensità dell’ACM, 

spianamento dei solchi, ipodensità dei nuclei della base)p , p )

• ATTENZIONE: una franca ipodensità che si estende per più di un terzo del territorio dell’ACM predice un elevato rischio emorragico e rende necessario un «IMAGING DI SECONDO LIVELLO»

Imaging di II livelloparenchimale

• Confermare la lesione ischemica e l’estensione del dannoConfermare la lesione ischemica e l estensione del danno

• Datare l’epoca di insorgenza dell’ictus

I di id l’ t i d ll’ i h i• Individuare l’estensione dell’area ischemica ancorapotenzialmente reversibile (penombra ischemica)

Davis and Donnan, Cerebr. Disease 2014

Penombra ischemicaPenombra ischemica

• In assenza di flusso, i neuroni simantengono in vita solo per 2-3

i timinuti

• Il tessuto infartuale centale(ischemic core) è circondato da(ischemic core) è circondato da una zona più o meno ampia di cellule “stordite”, chiamatapenombra ischemicapenombra ischemica

• La penombra presenta un dannoancora potenzialmente reversibilepmediante una ricanalizzazionearteriosa

Srinivasan, et al. S. Radiographics 2006.

Penombra ischemicaPenombra ischemica

Davis et al.  Cerebr. Disease 2014

Penombra ischemicaPenombra ischemicaRisonanza magneticaRisonanza magneticaDWI/PWI mismatch

Penombra ischemicaPenombra ischemica

• 1) diagnosi clinica1) diagnosi clinica

2) i i• 2) «imaging»

• 3) gestione clinica e terapia ancillare

• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)

GESTIONE CLINICA E TERAPIA ANCILLAREGESTIONE CLINICA E TERAPIA ANCILLARE

• E’ fondamentale per :

– MIGLIORARE LA PROGNOSI

– PER RIDURRE I CRITERI DI ESCLUSIONE ALLA TROMBOLISI

– AUMENTARE IL SUCCESSO DELLA TROMBOLISI

GESTIONE CLINICAGESTIONE CLINICA• Monitoraggio dei parametri vitali• Monitoraggio dei parametri vitali• Stabilizzare o mantenere la stabilità del quadro 

– RespiratorioE di i– Emodinamico

– Metabolico

• Esami diagnostici ancillari da eseguire sempre:• Esami diagnostici ancillari da eseguire sempre:Emocromo; Glicemia; Elettroliti sierici e funzionalità renaleElettroliti sierici e funzionalità renaleIndici di miocardiocitolisiPT/INR e aPTTECG

• L’esecuzione degli esami non deve mai ritardare la terapia riperfusiva, a meno che il loro esito non sia determinante per escludere una controindicazione relativa (es. INR>1.7 in terapia con warfarin).

IPERTENSIONE ARTERIOSAIPERTENSIONE ARTERIOSAOBIETTIVO TERAPEUTICO:

• TERAPIA CONSERVATIVA: LA PA NON ANDREBBE RIDOTTA NELLE PRIME 24 ORE DELL’ICTUS ISCHEMICO SE NON PER VALORI > 220/120 mmHg

• TERAPIA RIPERFUSIVA: DEVE ESSERE RIDOTTA AD UN VALORE < 185/110 mmHg

• FARMACI : Labetalolo 10‐20 mg ev in 1‐2 minuti, Nicardipina, enalaprilat, Idralazina.

D d l b li i bi i i l PA h d i• Durante e dopo la trombolisi bisogna monitorizzare la PA che deve rimanere < 180/105 mmHg

GLICEMIAGLICEMIA

IPOGLICEMIA IPERGLICEMIA• Durante l’ictus acuta è rara e di 

solito correlata agli antidiabetici

IPERGLICEMIA• È frequente durante l’ictus 

ischemico acuto

• La glicemia dovrebbe essere controllata prima possibile nell’ict s ac to e rapidamente

• Nei paz candidati alla trombolisil’iperglicemia è associata a maggior rischio di emorragia enell’ictus acuto e rapidamente 

corretta( < 60 mg/dL)

• L’ipoglicemia può mimare un

maggior rischio di emorragia e prognosi peggiore

• I valori di glicemia devonoL ipoglicemia può mimare un ictus o una crisi convulsiva

• Se grave e prolungata può creare 

I valori di glicemia devono essere mantenuti a valori < 200 mg/dL

danni cerebrali permanenti

GLICEMIAGLICEMIA

• Il trattamento con r‐tPA e.v. entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in pazienti con glicemia < 50 mg/dL e deficit neurologico che permane invariato anche dopo il ripristino dineurologico che permane invariato anche dopo il ripristino di una glicemia normale

• Il trattamento con r‐tPA e.v. entro 4,5 ore dall’esordio dei sintomi è indicato in paz con glicemia > 400 mg/dL che, p g g/ ,trattata con insulina rapida s.c. o infusione e.v., scende sotto i 200 mg/dL

• 1) diagnosi clinica1) diagnosi clinica

2) i i• 2) «imaging»

• 3) gestione clinica e terapia ancillare

• 4) terapia eziologica (riperfusiva/conservativa)

TERAPIA EZIOLOGICA

CONSERVATIVA

I di i di i i

RIPERFUSIVA

• In caso di controindicazioni alla terapia riperfusiva

• SISTEMICA (trombolisisistemica)

• ENDOARTERIOSA 

ASPIRINA

TROMBOLISI SISTEMICATROMBOLISI SISTEMICA

Data Capitolo Grado Area Gestione

31/03/2015 Raccomandazione 10.1 A Ictus Acuto Il trattamento con r-tPA e.v. (0,9 mg/kg, dose massima 90 mg,il 10% della dose in bolo, il

 

rimanente in infusione di 60 minuti) è indicato entro 4.5 ore dall’esordio di un ictus ischemico senza limiti superiori di età e di gravità. E’ comunque indicato che il trattamento sia effettuato il più precocemente possibile.

TROMBOLISI SISTEMICATROMBOLISI SISTEMICA

NINDs trial NEJM 1995 Metanalisi da Chapman et al 2014

Alcuni criteri di esclusione 

• Ora di insorgenza non nota o ictus presente al risveglio

• Crisi convulsiva all’esordio dell’ictus

• Glicemia < 40 mg/dL o > 400 mg/dL, 

• Pregresso ictus negli ultimi 3 mesi• Pregresso ictus negli ultimi 3 mesi

• Ipertensione arteriosa grave non controllata

• Ictus grave clinicamente (NIHSS > 25) o sulla base di adeguate tecniche di i i ineuroimmagini

• Paz on TAO o in terapia con eparina sodica

• Paz in terapia con eparine a basso peso molecolare, NAO (ultima assunzione)

anamnesi, diagnosiclinica

«imaging» Gestione clinica e Terapia ancillare

Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa

 

31/03/2015 Raccomandazione 10.11 A Ictus Acuto In pazienti eleggibili alla trombolisi e.v., trattamenti di riperfusione endoarteriosi non sono indicati in alternativa a questa d cat alte at va a questa  

• Controindicazioni alla trombolisi (IIa C)• Terapia di salvataggio (IIb C) 

Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa

2013

• 362 Pazienti randomizzati a trombolisi sistemica o ad intervento endovascolare362 Pazienti randomizzati a trombolisi sistemica o ad intervento endovascolare(trombolisi locoregionale, trombectomia meccanica o in combinazione)

• End point primario: sopravvivenza libera da disabilità a 3 mesi• La terapia endovascolare non si è rilevata superiore rispetto alla trombolisi sistemicaLa terapia endovascolare non si è rilevata superiore rispetto alla trombolisi sistemica

Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa

• Trombectomia meccanica (stentriever): carotide interna intracranica, arteria cerebrale media 1‐2 tratto, a. cerebrale anteriore 1 tratto a vertebrale a basilare a cerebrale posteriore 1anteriore 1 tratto, a. vertebrale, a basilare, a. cerebrale posteriore 1 tratto

• Tromboaspirazione (anche in combinazione con laTromboaspirazione (anche in combinazione con la trombectomia meccanica).

• Trombolisi locoregionale (anche vasi distali, anche in b l d )combinazione con le precedeni).

Terapia riperfusiva endoarteriosaTerapia riperfusiva endoarteriosa• Stentriever is a mechanical thrombectomydevice combining the ability:– to restore blood flowto restore blood flow

– to administer medical therapy

– to retrieve clot 

ConclusioniConclusioni

Dati Pre Va Le Regione Lazio Mortalità ad un mese per ictusDati Pre.Va.Le Regione Lazio. Mortalità ad un mese per ictus

Synthesis Trial: mortalità inferiore al 7% a 7 gg( l f )(pazienti totalmente riperfusi)