Gestione clinica integrata dello

scompenso cardiaco

dalla fase acuta alla dimissione

Dr.ssa Valentina Valeriano

Ospedale Sandro Pertini

Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza

Direttore Dr. F.R. Pugliese

Scompenso cardiaco in Europa

• 15 milioni di pazienti

• Prevalenza tra il 2 e il 3%, ma sale tra il 10 e il 20% nei pazienti oltre i 75 anni

• 5% degli accessi in H; il 10% dei pazienti ricoverati . È probabilmente sottostimato perchè nelle diagnosi di uscita è riportata la diagnosi principale (es: diabete, ipertensione)

• Più del 50% muore entro 4 anni dalla diagnosi; il 40% dei ricoverati entro 1 anno dal ricovero

Regione Lazio

• Prima causa di ospedalizzazione per età > 65 anni

• 63.000 soggetti affetti da SC acuto e/o cronico ( 20.000 ogni anno)

• 12.000 ricoveri ospedalieri per acuti/anno in cui lo SC è indicato come diagnosi principale

• Nel 50% dei dimessi si verifica una reospedalizzazione nei 6 mesi successivi

• Il 65% dei ricoverati è destinato a Medicine/Geriatrie, il 35% a Cardiologia/UTIC

Piano regionale della prevenzione 2010-2012

• Incidenza in continuo aumento

• Frequenti periodi di instabilità

• Ospedalizzazioni ripetute

Cause

• Invecchiamento della popolazione, progressi nel trattamento della cardiopatia ischemica

• Mancanza di percorsi e modelli di gestione multidisciplinare sul territorio e da parte dei MMG .

Percorso territorio-ospedale

TEMISTOCLE (hearT failurE epideMIological STudy FADOI-ANMCO in itaLian pEople)

• Le ospedalizzazioni vengono attivate dalle figure professionali territoriali di riferimento solo in meno del 10% dei casi

• Non emerge un percorso diagnostico e terapeutico integrato tra ospedale e territorio in continuità assistenziale

• Il 40% dei fattori precipitanti lo SCC sarebbero rimuovibili (terapie inappropriate, compliance, PA non controllata, stile di vita inadeguato)

• Follow up non sistematico

Fase 1. Territorio Medicina d’iniziativa e Chronic Care Model

Paziente

MMG

Figure Specialistiche

Famiglia

Infermiere

Gestire il paziente cronico in fase di stabilità clinica

Individuare e gestire con

appropriatezza la fase acuta

Percorso assistenziale

• Educazione sanitaria del paziente e dei suoi familiari

• Screening nutrizionale

• Controllo efficacia, tollerabilità ed effetti collaterali del programma terapeutico

• Prevenzione cause di instabilizzazione

• Precoce riconoscimento eventuale instabilizzazione clinica e individuazione fattore precipitante

• Valutazione e controllo delle comorbilità e delle complicanze nel paziente in più gravi condizioni

Criteri per l’individuazione della fase acuta

• Edema polmonare acuto, tachi/bradiaritmia sintomatica, ipotensione arteriosa persistente o sintomatica, disturbi mentali da ipoperfusione cerebrale

• Classe NYHA III o IV non preesistente, anasarca, severi edemi declivi con segni gravi di congestione venosa, danno d’organo correlato allo scompenso

• Aritmie sintomatiche

• Assenza di compliance alla terapia

Fase 2. Corretto approccio clinico diagnostico in Pronto Soccorso

• Intensità di cura

• Timing dell’osservazione

• Figura specialistica

• Esito : ricovero o dimissione?

• Reparto di ricovero

QUANDO?? DOVE??

Le linee guida NON forniscono indicazioni sul reparto appropriato dove ricoverare i

pazienti con SC acuto sulla base del profilo clinico.

Indicazioni al ricovero nello SC

1. Aritmie maggiori – aritmie sintomatiche

– sincope o pre-sincope

– arresto cardiaco

– multiple scariche ICD

2. Ischemia miocardica acuta

3. Scompenso cardiaco “de novo” (sintomi di nuova insorgenza a rapida comparsa)

Indicazioni al ricovero nello SC

• 4. Instabilizzazione di SC cronico

Edema polmonare acuto, FC>120 bpm, PA sist < 75 mmHg, ipoperfusione cerebrale, congestione/ipoperfusione, instabilizzazione emodinamica + comorbidità, Sodiemia < 130 meq/L (rapida riduzione), aumento creatininemia (x 2 volte o > 2,5 mg/dl), congestione persistente nonostante ripetute visite/aggiustamenti della terapia

Definizione di paziente ad alto e basso-rischio

Alto rischio

• SC moderato-severo “de novo” o cronico riacutizzato

-ischemia-infarto miocardico

-aritmie sintomatiche

-ipotensione

-edema polmonare acuto

Basso rischio

• sintomi lievi de novo

• SC cronico lieve-moderato

• assenza di comorbidità

Ricovero: percorsi

Ruolo dell’OBI Anno 2014 ospedale S. Pertini Roma

• 30% dimessi

• 45% trasferiti in setting assistenziali a ridotta intensità di cure

• 25% ricoverati

(85 pz, NYHA II-III; permanenza in PS 28,3 h)

Ricovero:percorsi Congestione senza

ipoperfusione

NO ischemia e/o aritmie

Congestione severa e/o Sat

O2 < 95%

Congestione Lieve-Moderata e Sat O2>95%

Trattamento e osservazione in

PS/DEA

Domicilio controllo

ambulatoriale

Ischemia/Aritmie

Severa ipotensione

USI/UTI

Congestione e/o ipoperfusione

Severa comorbillità

Prognosi infausta

NO Ischemia e/o Aritmie

Degenza ordinaria

Bassa portata

Medicina

Cardiologia

Medicina d’urgenza

La Dimissione: Criteri di stabilità (In terapia orale da almeno 48 h)

• Esame obiettivo

• Pas > 90 mmHg

• Sodiemia > 134 mEq/l

• Funzione renale stabile

• Assenza di effetti collaterali ai farmaci

• Assenza di sintomi di scompenso a riposo

• Assenza di peggioramento tolleranza-esercizio

• Assenza di aritmie sintomatiche

• Assenza di angina Mc Donagh et al. Eur J HeartFail 2011;13:235-241

Dimissione: percorsi

• Paziente dimissibile MMG

• Problematiche complesse/labilità clinica

• Problematiche attive (indicazione a valutazione invasiva/interventistica avanzata, presa in carico in caso di SC avanzato

Ambulatorio specialistico

La “lettera” di dimissione

• Motivo del ricovero

• Indicazione possibili cause di instabilizzazione

• Modalità di presentazione clinica

• Diagnosi eziologica dello scompenso

• Comorbidità (percorso consulenze da fare)

• Esami laboratoristici/strumentali, consulenze

• Terapie (ricovero, variazioni alla dimissione)

• Programma di Follow up a breve termine

• Contatti telefonici preferenziali

• Counseling al paziente ed ai familiari

Conclusioni 1

Gestione ospedaliera

•Scelta del reparto in base alla necessità di monitoraggio, trattamento intensivo, diagnostica/interventistica avanzata

•Attivazione di OBI in PS/DEA (basso rischio)

•Gestione multidisciplinare

•Percorsi intraospedalieri personalizzati per tipologia e collocazione dell’ospedale

• Attivazione di ambulatorio specialistico, counseling pre-dimissione, informazioni al MMG/cardiologo ambulatoriale

Conclusioni 2 Gestione sul territorio

• Necessità di percorsi assistenziali integrati e multidisciplinari per la gestione dello SC cronico

• Promozione ed implementazione del modello del Chronic Care Management

• Ruolo del MMG

Percorso territorio-ospedale