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Lucca 28 novembre 2014
Fondazione PoliambulanzaFondazione Poliambulanza
BresciaBrescia
Claudio CucciaClaudio Cuccia
Indicazioni, efficacia e sicurezza
dei NAO nell’embolia polmonare
I paradossi dellI paradossi dell’’embolia polmonare (e non soloembolia polmonare (e non solo……))
Esploriamo l’ignoto…Esploriamo l’ignoto…
ESC Guidelines: pag 5ESC Guidelines: pag 5
con poche probabilità
di successo.
con poche probabilità
di successo.
La prevalenza delle EP confermate varia dal 10% al 35% delle casistiche.
ESC Guidelines: pag 12ESC Guidelines: pag 12
La studiamo (forse) maleLa studiamo (forse) male
La prevalenza delle EP confermate varia dal 10% al 35% delle casistiche.
ESC Guidelines: pag 8ESC Guidelines: pag 8
Ossessione…
overdiagnosis?
Ossessione…
overdiagnosis?
Incidenza(tutte le diagnosi)
Incidenza(tutte le diagnosi)
Incidenza(diagnosi principale)
Incidenza(diagnosi principale)
mortalitàmortalità
Weiner R.S. et al. Arch Intern Med 2011;171
12.3% �11.9% ns12.3% �11.9% ns13.4%�12.3% p=0.0113.4%�12.3% p=0.01
Complicanza emorragicaComplicanza emorragica
Emorragia gastrointestinaleEmorragia gastrointestinale
Trombocitop. second.Trombocitop. second.
Emorragia intracr.Emorragia intracr.
Weiner R.S. et al. Arch Intern Med 2011;171
2.7 � 3.1 p= .242.7 � 3.1 p= .243.1 � 5.3 +7% anno (p<0.001)3.1 � 5.3 +7% anno (p<0.001)
L’abbiamo studiata poco e maleL’abbiamo studiata poco e male
La prevalenza delle EP confermate varia dal 10% al 35% delle casistiche.
Chatterjee S. et al. JAMA 2014;311Chatterjee S. et al. JAMA 2014;311
((‘‘fallacia aequivocationisfallacia aequivocationis’’))
2115 pazienti in 45 anni!2115 pazienti in 45 anni!
mortalitàmortalità
IPER Thromb. Res. 2012;130:847-852
51 49
0
50
100
trombolisi solo eparina
pazienti in shock!pazienti in shock!
ESC Guidelines: pag 19ESC Guidelines: pag 19
Rischio clinico intermedio…Rischio clinico intermedio…
ΠειθώΠειθώ
Una scelta facile?Una scelta facile?
La prevalenza delle EP confermate varia dal 10% al 35% delle casistiche.
NAO in acutoNAO in acuto
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
27.106 pazienti!27.106 pazienti!
4832 solo
PE
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
31
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
Rischio clinico!Rischio clinico!
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
IPER � 70 anni!IPER � 70 anni!
55 anni55 anni 56 anni56 anni 55 anni55 anni 57 aa57 aa
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
Efficacia: recurrent PEEfficacia: recurrent PE Sicurezza: mayor bleedingSicurezza: mayor bleeding
EINSTEIN-PE N Engl J Med 2012;366:1287-97
EP!EP!
ICH: 1 vs 10 paz.ICH: 1 vs 10 paz.
HR 0.49 (0.31-0.79)
NAO in EP/DVTNAO in EP/DVT
DD AA EE RR
Jan BeyerJan Beyer--Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113Westendorf, Walter Ageno: Thromb Haemost 2015;113
Solo storia di cancro, esclusi paz.
se LMWH programmata per lungo
tempo
Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1
Recurrent VTERecurrent VTE
5% vs 7% (HR 0.67; 0.35-1.30)5% vs 7% (HR 0.67; 0.35-1.30)
Major bleeding Major bleeding
Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1
2% vs 5% (HR 0.42; 0.18-0.99)2% vs 5% (HR 0.42; 0.18-0.99)
Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1
La prevalenza delle EP confermate varia dal 10% al 35% delle casistiche.
Terapia a lungo termine?Terapia a lungo termine?
The extended treatment
The extended treatment
The extended treatment
The extended treatment
EINSTEIN-DVT N Engl J Med 2010;363:2499-510
Continued treatment studyContinued treatment study
Primary efficacy outcomePrimary efficacy outcome
7.1%7.1%
1.3%1.3%
82%82%
Randomizzato, in doppio cieco
Sanguinamenti maggiori:
4 su 602 pazienti vs o su 594 pazienti
La terapia logoraLa terapia logora…… chi non la fachi non la fa
NAO
ESC Guidelines: pag 29ESC Guidelines: pag 29
indefinito
indefinito [dal lat. tardo indefinitus]. - ■ agg. 1. [di cosa, che non
è ancora risolto o definito: questione i.] ≈ aperto, indeciso, (non
com.) indeliberato, irrisolto. ↔ chiuso, deciso, definito,
deliberato, risolto, stabilito.
(Prandoni P et al. Ann Int Med 2002;137:955)
(Palareti G et al. N Engl J Med 2006;355:1780)
(Grifoni S et al. Arch Intern Med 2006;166:2151)
ESC Guidelines 2014ESC Guidelines 2014
Vocabolario Etimologico della Lingua Italiana di Ottorino Pianigiani
I NAO nell’embolia polmonare?
Major bleeding in patients with active cancer
ptrend=0.92
ptrend=0.01
Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1Prins M.H. et al. Lancet Haematol 2014;1
Clearance della creatinina
Maj
or
ble
edin
g
Mayer G. et al. N Engl J Med 10 aprile 2014Mayer G. et al. N Engl J Med 10 aprile 2014Mayer G. et al. N Engl J Med 10 aprile 2014Mayer G. et al. N Engl J Med 10 aprile 2014Mayer G. et al. N Engl J Med 10 aprile 2014Mayer G. et al. N Engl J Med 10 aprile 2014
ΠειθώΠειθώ
Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis?Pulmonary EmbolIsm THrOmbolysis?