FEGATO

Ipertensione portale

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

Cirrosi

Cirrosi macronodulare

IPERTENSIONE PORTALE

1000 - 2000 ml/min flusso7 - 10 mmHg Pressione Portale

Quando vi è un ostacolo PRE - INTRA - POST - Epatico, vene collaterali si dilatano e diventano Vie Alternative

Vena Gastrica Sinistra, e vasi brevi hanno SHUNTS con il sistema Azygos (vv. intercostali, diaframmatiche, esofagee)

Varici Esofagee (Emorroidi, caput medusae, vene portali endocelomatiche)

Circoli collaterali

Circoli collaterali

IPERTENSIONE PORTALE

Etiopatogenesi

- 90% Cirrosi I.P. sinusoidale

- Presinusoidale Extraepatica (trombosi, ostruzione splenica)Intraepatica (schistosomiasi, fibrosi congenita, sclerosi epatoportale

- Postsinusoidale Sindrome di Budd - Chiari (ostruzione vv. epatiche)

IPERTENSIONE PORTALE

CLINICA- VARICI: Emorragia (Esofago, Stomaco)- Varici Duodenali o Rettali: sanguinanti non massivamente- Varici Retroperitoneali: - raramente sanguinano

- problema chirurgico- Gastropatia Ipertensiva (alto rischio di sanguinamento, raramente massivo, difficile da trattare)

- ASCITE

- IPERSPLENISMO (leucopenia, trombocitopenia)

- Encefalopatia Cronica

Ipersplenismo

Caput medusae

Caput medusae

Caput medusae

Spider nevi

Ascite

Ascite

Ascite

paracentesi

Edemi (anasarca)

Ittero

Ittero

Ginecomastia

Varici esofago

IPERTENSIONE PORTALE

VALUTAZIONE CLINICAStoria Clinica

1) Etiologia: alcool, epatiti, trasfusioni, sepsi neonatali, contraccettivi, viaggi o origini

2) Evoluzione: gravità e numero di sanguinamenti

3) Condizioni generali: funzionalità epatica, affaticamento, anoressia, ascite

IPERTENSIONE PORTALE

VALUTAZIONE CLINICA

Esame Fisico

ItteroFoetus EpaticoEncefalopatiaTremoriPorporaGinecomastiaEdemi

ADDOME

ISPEZIONE

PERCUSSIONE

PALPAZIONE

IPERTENSIONE PORTALE

Cirrosi: Stadiazione sec. Child-Pugh

Ascite Assente Ben MalControllata Controllata

Encefalopatia Assente Minima ManifestaAlbumina g% > 3,5 3,5 - 3 < 3Tempo di Quick % > 80 80 - 50 < 50Bilirubinemia mg % < 2 2 - 3 > 3

Punteggio di ogni parametro 1 2 3

Rischio A B C

Punteggio 5-6 7-9 10-15

IPERTENSIONE PORTALE

VARICI nel 60% dei cirrotici

Mortalità in aumento CHILD C: 70 - 80%

Primo Sanguinamento: Mortalità 40%

IPERTENSIONE PORTALE

Varici Esofagee

IPERTENSIONE PORTALE

Varici Esofagee

IPERTENSIONE PORTALE

Varici Esofagee

IPERTENSIONE PORTALE

Varici Gastriche

IPERTENSIONE PORTALE

Gastropatia da Ipertensione Portale

IPERTENSIONE PORTALE

Varici Duodenali

IPERTENSIONE PORTALE

VARICI nel 60% dei cirrotici

Mortalità in aumento CHILD C: 70 - 80%

Primo Sanguinamento: Mortalità 40%

IPERTENSIONE PORTALE

Sanguinamento da Varici Esofagee

IPERTENSIONE PORTALE

Sanguinamento da Varici Esofagee

IPERTENSIONE PORTALE

Varici Gastriche

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

IPERTENSIONE PORTALE

TRATTAMENTO

Sengstaken - Blakemore

Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica

Vasocostrittori (Rischio Necrosi)

IPERTENSIONE PORTALE

TRATTAMENTO

Endoscopia Legatura Elastica

IPERTENSIONE PORTALE

Legatura Varici Esofagee Sanguinanti

IPERTENSIONE PORTALE

Legatura Varici Esofagee Sanguinanti

IPERTENSIONE PORTALE

Legatura Varici Esofagee Sanguinanti

IPERTENSIONE PORTALE

Legatura Varici esofagee Sanguinanti

Legatura Varici esofagee Sanguinanti

IPERTENSIONE PORTALE

Scleroterapia endoscopica Varici Esofagee Sanguinanti esofago

IPERTENSIONE PORTALE

Scleroterapia endoscopica Varici Esofagee Sanguinanti fondo gastrico

IPERTENSIONE PORTALE

TRATTAMENTO

Sengstaken - Blakemore

Endoscopia + Scleroterapia o Legatura Elastica

Vasocostrittori (Rischio Necrosi)

Trapianto - OLTx

TIPS (shunt con stent perviatransgiugulare:

Problema di Trombosi nel 66% entro 1 anno)

TRATTAMENTOCHILD B e C

IPERTENSIONE PORTALE

ASCITE

Trattamento +++ Medico

- Diuretici

- Riduzione Apporto di Sodio

- Paracentesi “ Large Volume”

Shunts porto sistemici

Shunts Peritoneo - Giugulare

IPERTENSIONE PORTALE

conservativo

Sonda Sengstaken-Blakemore

Pallone gastrico = 250 ml

Pallone esofageo = 20 mmHg

IPERTENSIONE PORTALE

Sonda Sengstaken-Blakemore

Pallone gastrico = 250 ml

Pallone esofageo = 20 mmHg

IPERTENSIONE PORTALE

Sonda Linton

Pallone gastrico = 250 ml

Circoli collaterali

Radiologia interventistica

TIPSSTrans-jugular Porto-sistemic-shunt

Radiologia interventistica

Radiologia interventistica

Radiologia interventistica - TIPPS

Angiografia post-TIPSS

IPERTENSIONE PORTALE

CHIRURGIASHUNT Porto CavaliNon selettivi

Selettivi (Warren)

Angio RNM SHUNT Porto Cavali

Selettivi (Warren)

CHIRURGIA Transezione esofago

Shunt peritoneo-venoso

Shunt peritoneo-venoso

Shunt peritoneo-venoso

IPERTENSIONE PORTALE

Caso Clinico

Uomo, 44 aa.Caucasico, etilista

Ammissione: Ematemesi e melenaFC 115 b/m, PA 80/60 mmHgPaz. pallido, freddo, agitato, modicamente itterico

E.O.: Milza e fegato palpabili, modica ascite

IPERTENSIONE PORTALE

Caso Clinico

Hb: 7,8 g/dlBilirubina 2,5 mg/dlAlbumina 3,4 g/dlPT: 15,0 sec.SGOT: 230 U/LSGPT: 90 U/LEpatite: Markers negativi

Esami di Laboratorio

CHILD B

IPERTENSIONE PORTALE

Caso Clinico

- Riequilibrio Volemico (trasfusione)

- Plasma fresco

- Endoscopia + sclerosi

- Ecografia: Modica Ascite

Vena Porta Pervia

Vene sovraepatiche pervie

Biopsia: Cirrosi Alcoolica

IPERTENSIONE PORTALE

Caso Clinico

Evoluzione:

- Ripetute Endoscopie e sclerosi

- Sviluppo di una grande varice gastrica

- non più Ascite

- Child B ---> Child A

- Indicazione a “Warren”

- OK

IPERTENSIONE PORTALE

Caso ClinicoConsiderazioni

Sanguinamento come primo segno

Prima terapia: sclerosi

Varice Gastrica: non consente Terapia Conservativa

Child A, ma sanguinamenti dopo sclerosi

indicazione a “WARREN”

IPERTENSIONE PORTALE