F. TOBALDO

PRATICHE DI

NURSING Descrizione delle varie operazioni che l’infermiere deve compiere per iniziare, condurre e terminare una CRRT incluse sostituzioni

del circuito e variazioni delle impostazioni.

Federico Tobaldo

Dipartimento di nefrologia dialisi e trapianto Ospedale San Bortolo – ULSS 8 BERICA

International Renal Research Institute IRRIV

Vicenza

PRATICHE DI NURSING: DA CHI VENGONO SVOLTE

Nella nostra realtà vengono

svolte dagli :

INFERMIERI DEL POOL

NEFROLOGICO E

INFERMIERI DELLE TERAPIE

INTENSIVE 3

POOL NEFROLOGICO

• GRUPPO DI 7 INFERMIERI DELLA NEFROLOGIA

DEDICATI AI TRATTAMENTI DI CRRT.

• COPRONO UN TURNO DI 24 ORE DAL LUNEDI’ ALLA

DOMENICA

• PRESENTI UN INFERMIERE TURNISTA (UN

GIORNALIERO E UN NOTTURNO) E UN INFERMIERE DI

GIORNATA.

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POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO

• TERAPIE INTENSIVE

• NEFROLOGIA

• ALTRE UNITA’ OPERATIVE

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POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO

TERAPIE INTENSIVE ( anestesia

e rianimazione, T.I.P.O

cardiochirurgia) : esecuzione dei

TRATTAMENTI di CRRT O DI

SUPPORTO MULTIORGANO

(MOST).

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POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO

• SEMI-INTENSIVA DELLA NEFROLOGIA : STANZA DI 2

POSTI LETTO SITUATA NEL REPARTO NEFROLOGIA DOVE

ESEGUIAMO LE DIALISI INTERMITTENTI.

• ALTRE UNITA OPERATIVE: DIALISI INTERMITTENTI IN

PAZIENTI CHE NON POSSONO ESSERE TRASPORTATI NEL

NOSTRO CENTRO PER MOTIVAZIONI CLINICHE.

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POOL NEFROLOGICO: TRATTAMENTI

• CVVH – CVVHD – CVVHDF – HVHF – SCUF.

• CRRT CON CITRATO CALCIO

• HP: EMOPERFUSIONE ( TORAYMYXIN , ADSORBA).

• CO2 REMOVE

• PAP: PLASMA PERFUSION AND ADSORBTION

• CPFA: COUPLED PLASMA FILTRATION AND ADSORBTION

• TRATTAMENTI PER LA RIMOZIONE DELLA MIOGLOBINA IN CASO DI

RABDOMIOLISI.

• TRATTAMENTI PEDIATRICI

• TRATTAMENTI PRE TRAPIANTO RENALE.

• TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PER LE DISLIPIDEMIE.

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FASI INFERMIERISTICHE SEDUTA DI CRRT

INIZIO

CONDUZIONE

TERMINE

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PRIMA FASE:

INIZIO

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INIZIO

1) Visione Prescrizione medica

2) Set up/ montaggio

3) Vestizione: uso dei DPI

4) Gestione Accesso vascolare

5) Partenza 12

PRESCRIZIONE MEDICA

Eseguita a seguito di una condizione di IRA o MOF con IRA.

Vanno inseriti dal medico:

Dati anagrafici del paziente e reparto di degenza.

Data e ora della prescrizione

Tipo di trattamento e durata

Flusso sangue

Flusso dialisato e/o reinfusioni (Dose dialitica)

Ultrafiltrazione netta oraria

Anticoagulazione

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SET/UP ( MONTAGGIO)

• ESEGUITO SEGUENDO LE INDICAZIONI FORNITE

DALLA MACCHINA

• UTILIZZANDO I CONCENTRATI IDONEI A

SECONDA DEL TRATTAMENTO DA EFFETTUARE (Ci-

Ca).

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SET/UP (MONTAGGIO)

PRIMING: riempimento del circuito di

dialisi inizialmente vuoto con della

soluzione fisiologica.

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SET/UP (MONTAGGIO)

Il Priming del circuito di dialisi viene

effettuato con una soluzione fisiologica

eparinata (5000 U.I/l) secondo il nostro

protocollo, oppure con soluzione fisiologica

pura se il paziente presenta controindicazioni

all’uso di eparina ( allergie/emorragie).

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USO DEI DPI

L’INFERMEIRE DEL POOL DEVE

INDOSSARE PRIMA DELL’ATTACCO:

• CAMICE

• MASCHERINA CON VISIERA

• CUFFIA

• GUANTI 17

ACCESSO VASCOLARE

• Prevalentemente cateteri estemporanei ad

alto flusso posizionati in:

• Vena giugulare interna destra o sinistra

• Vena femorale destra o sinistra

• Vena succlavia destra o sinistra

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ACCESSO VASCOLARE

In caso di CVC posizionato in vena giugulare

o in succlavia assicurarsi che il paziente

abbia eseguito un RX torace e che la punta

sia posizionata correttamente in vena cava

superiore.

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ACCESSO VASCOLARE

PRIMA DI ATTACCARE ALLA MACCHINA DI DIALISI IL PAZIENTE:

• 1) Controllare lo stato del CVC ( lesioni o

piegamenti) e controllare lo stato della

medicazione ( sanguinamenti evidenti).

• 2) Preparare un campo sterile attorno al CVC.

• 3) Controllo del funzionamento del CVC

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ACCESSO VASCOLARE

Controllo del CVC:

• Siringhe da 5 ml per estrarre la soluzione eparinata da

entrambi i lumi del catetere.

• Siringhe da 10 ml pre-riempite di soluzione fisiologica per

valutare la pervietà di entrambi i lumi.

• A ogni manovra di cambio siringa disinfettare i lumi con il

disinfettante raccomandato dai protocolli dell’unità

operativa.

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PARTENZA

• Partenza con flusso sangue (QB) di

100ml/min e valutazione del funzionamento

del catetere.

• Una volta riempito di sangue il circuito,

portare il flusso sangue a regime (200-220

ml/min).

• Attivare la TERAPIA. 22

PARTENZA

• Controllo dei parametri cardiocircolatori

(PA e FC) del paziente durante la partenza.

• Somministrazione dell’anticoagulante

prescritto.

• Avvertire i colleghi della terapia intensiva

riguardo l’ultrafiltrazione oraria e

l’anticoagulazione effettuata. 23

SECONDA FASE:

CONDUZIONE

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CONDUZIONE

FASE INTERMEDIA

SONO COINVOLTI SIA GLI INFERMIERI DEL

POOL CHE GLI INFERMIERI DELLE TERAPIE

INTENSIVE.

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CONDUZIONE

COSTITUITA DA UNA SERIE DI CONTROLLI E

AZIONI CHE L’INFERMIERE ESEGUE SULLA

MACCHINA E SUL PAZIENTE.

LA FREQUENZA VARIA IN BASE AL TIPO DI

TRATTAMENTO (CI-CA) E ALLE CONDIZIONI DEL

PAZIENTE.

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CONDUZIONE

• Monitoraggio parametri paziente

• Monitoraggio parametri circuito

• Variazioni flussi del trattamento

• Sostituzione circuito

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MONITORAGGIO PARAMETRI PAZIENTE

• Andamento dei parametri vitali (PA, FC ,TC).

• Valutazione sulla ripresa o meno della diuresi.

• Andamento dei principali parametri emato-

chimici ( Ph, lattati, urea, creatinina, Na+, K+,

HCO3-) soprattutto quelli che erano

maggiormente alterati prima del trattamento.

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MONITORAGGIO PARAMETRI CIRCUITO

• Valutazione delle pressioni di accesso e di rientro del

CVC.

• Valutazione di eventuali parametri inerenti allo stato del

circuito: TMP, pressione pre-filtro, pressione di caduta

filtro e pressione dell’effluente.

• Ultrafiltrazione netta oraria ( modificabile dal personale

delle terapie intensive).

• Registrazione dei parametri in appositi moduli.

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• Modulo registrazione

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VARIAZIONE FLUSSI

DEFINIZIONE

VARIAZIONE DELLE IMPOSTAZIONI

TERAPEUTICHE DEL

TRATTAMENTO DI CRRT ESEGUITE

A SEGUITO DI CAMBIAMENTI

CLINICI DEL PAZIENTE E/O A

VARIAZIONI PARAMETRI TECNICI

NELLA MACCHINA DI DIALISI. 32

VARIAZIONE FLUSSI

MEDICO

SEGNALATE NELLA

PRESCRIZIONE MEDICA

A SEGUITO DELLA

VARIAZIONE DELLA

CONDIZIONE CLINICA

DEL PAZIENTE.

INFERMIERE-MEDICO

ESEGUITE

DALL’INFERMIERE CON

IL COINVOLGIMENTO

DEL MEDICO A SEGUITO

DI ANOMALIE

VERIFICATESI DURANTE

IL TRATTAMENTO.

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VARIAZIONE FLUSSI

FLUSSI MODIFICABILI:

FLUSSO SANGUE

FLUSSO REINFUSIONI/SOSTITUZIONE

FLUSSO DIALISATO

ULTRAFILTRAZIONE NETTA ORARIA

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VARIAZIONE FLUSSI

QB ( FLUSSO SANGUE): RIDUZIONE

Viene ridotto se si riscontrano delle

anomalie nel CVC dopo che le

manovre del caso non sono state

efficaci ( inversione lumi, lavaggio dei

lumi, corretto posizionamento del

paziente). 35

VARIAZIONE FLUSSI

QB ( FLUSSO SANGUE): AUMENTO

Può essere aumentato se si vuole

ottenere una migliore purificazione di

una sostanza a livello ematico.

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VARIAZIONE FLUSSI

REINFUSIONI (PRE E/O POST):

RIDUZIONE

Se si riscontrano dei lievi/moderati

aumenti dei parametri relativi allo stato

del filtro come la tmp-pre filtro-pcf con

il consenso medico possono essere

ridotte momentaneamente. 37

VARIAZIONE FLUSSI

REINFUSIONI (PRE E/O POST):

RIDUZIONE

Con il consenso medico si possono ridurre

se si riduce il flusso sangue a causa di un

malfunzionamento del cvc.

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VARIAZIONE FLUSSI

LA VARIAZIONE DEI FLUSSI DEL

TRATTAMENTO E’ UNA MANOVRA

TEMPORANEA CHE VA

EFFETTUATA FINO A CHE NON SI

RISOLVE LA CAUSA CHE L’HA

PROVOCATA

Malfunzionamento cvc: sostituzione

Anticoagulazione differente : Ci-Ca

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VARIAZIONE FLUSSI

REINFUSIONI (PRE E/O POST): AUMENTO

Possono essere aumentate se si vuole ottenere una

migliore purificazione di una sostanza a medio/alto

peso molecolare.

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VARIAZIONE FLUSSI

FLUSSO DIALISATO : AUMENTO

Il flusso dialisato può essere aumentato se si vuole

ottenere una migliore purificazione di una sostanza

a basso peso molecolare dal sangue ( K+, lattati,

Urea ecc…).

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VARIAZIONE FLUSSI

• ULTRAFILTRAZIONE NETTA

ORARIA: variata a seconda della

diuresi del paziente e dal bilancio

entrate/uscite.

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L’INFERMIERE DI TERAPIA INTENSIVA

• Prende in carico il trattamento di CRRT.

• Viene formato/informato da noi infermieri del pool nefrologico

riguardo il razionale del trattamento di CRRT e riguardo le

manovre di base da effettuare.

• Esegue i cambi sacca.

• Regola su indicazione medica l’ultrafiltrazione oraria del

paziente a seconda delle necessità, avvertendoci appena

possibile.

• Ci contatta per eventuali problematiche tecniche correlate al

trattamento.

• Effettua i controlli ematochimici relativi al trattamento. 43

SOSTITUZIONE CIRCUITO

• La sostituzione del circuito può essere una manovra :

• PROGRAMMATA

• IMPREVISTA

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SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO

PROGRAMMATA

• Eseguita come da protocollo del nostro centro di dialisi OGNI 24

ORE, salvo per i trattamenti in citrato-calcio che possono rimanere in

sede anche per 72 ore.

• Il cambio del circuito viene eseguito verso il tardo pomeriggio o verso

sera.

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SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO

IMPREVISTA

• COAGULAZIONE DEL CIRCUITO

• ESECUZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE DI INDAGINI

STRUMENTALI/ DIAGNOSTICHE O INTERVENTI DI

CHIRURGIA.

• AVARIA TECNICA DELLA MACCHINA 46

TERZA FASE:

TERMINE

47

TERMINE

TECNICO

FINE DEL CICLO DI 24 ORE DI UN

TRATTAMENTO DI CRRT: SOSTITUZIONE

DI UN’APARECCHIATURA DI DIALISI CON

UN’ALTRA E PROSEGUIMENTO DEL

TRATTAMENTO IN CONTINUO.

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TERMINE

CLINICO

MIGLIORAMENTO : Miglioramento

della funzione renale del paziente, intesa

sia come miglioramento del volume

urinario sia come capacità depurativa

renale.

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TERMINE: STACCO DEL CIRCUITO

• Uso dei DPI

• Fisiologica da 250ml

• Campo sterile attorno il CVC.

• Restituzione del sangue al paziente

secondo le modalità raccomandate

dalla macchina.

• Chiusura cvc. 50

TERMINE: CHIUSURA CATETERE

• Se il CVC viene utilizzato ENTRO le due ore

(Tempo INFERIORE a 2 ORE) è possibile

chiuderlo solamente con fisiologica 0.9% NaCl.

• Se il CVC NON viene utilizzato ENTRO le due

ore (Tempo SUPERIORE a 2 ORE) è consigliato

chiuderlo con soluzione eparinata fino al

prossimo utilizzo.

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GRAZIE

PER L’ATTENZIONE

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