Post on 30-Jun-2015
Fabiana Rubba,MD, Phd
Dottorato di Ricerca in Economia e managementDelle Organizzazioni sanitarieUniversità Federico II, Napoli
• EBM•Modelli cooperativi•Pratica dell’EBM•Applicazioni
Che cosa è l’Evidence-Based Medicine (EBM)?
L’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito, e giudizioso della migliore attuale evidenza nel prendere decisioni in
relazione all’assistenza sanitaria dei pazienti.
Fonte: Centre for Evidence -Based Medicine
LA COCHRANE COLLABORATION
FIG 6
LA STRUTTURA DELLACOCHRANE COLLABORATION
Collaborative Review Groups
Fields
The Consumer Network
Centres
Steering Group Methods
Groups
Fig 7
www.cochrane.it
Fig 8
Pratica dell’EBM1 ) formulare una domanda pertinente2 ) trovare la migliore evidenza3 ) analizzare criticamente l’evidenza
in termini di validità ed applicabilità clinica
4 ) applicazione alla pratica clinica5 ) valutazione della propria
performance
Istruzioni per l’uso
• Audit clinico• Audit degli eventi significativi• Pratica medica basata sulle prove
• Competenza nella consultazione• Imparare dalle lamentele• Coinvolgere i pazienti e chi li assiste• Lavorare in modo sicuro (gestione dei rischi)
• Lavorare con le altre Practices• Practice assessment esterna• Supporto ai colleghi con problemi
Potenziale Innovativo delle strutture di network
Favorire le reti di informazioni (Contro il rischio di un Neo-taylorismo aziendale)
Passare informazioni all’interno di una gerarchia aziendale è semplicemente un modo di elaborare o acquistare una merce.Il flusso di informazioni è controllato,non genera nuovi contenuti ed interpretazioni.
Al contrario i network offrono un contesto per apprendere attraverso il fare:una informazione che passa all’interno di una rete è allo stesso tempo più libera e più ricca ,crea nuovi contenuti ed interpretazioni,che vengono valutati e dibattiti. ( W.W.Powell)
Prescrizione Statine alto dosaggio e/o associazione
EZETIMIBE/simvastatina• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100
mg/dl) in Ipercolest Fam Omo/Etero zigote• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100
mg/dl) in Iperlip Fam Combinata• Mancato ragg Ob terapeutico (ColLDL <100
mg/dl) in Diabetici, pregresso Ictus, Art OblPerif
• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL <100 mg/dl) in pz con rischio eventi CV a 10 anni > 20% sec nota 13 AIFA
Standardizzazione dei protocolli
MMG
La nube tossica informativa •· Quantità•· Fonti•· Interessi•· Ignoranza metodologica•· Incomprensione
Errori cognitivi
• Framing
• Comparator
• Euristica degli affetti
• Prevalence Focus
Applicazioni
Prenotazione
Accoglienza integratamedico/dietista
Indicazioni per ilmedico di famiglia
Consegna materialiinformativi
Consulenza sullostile di vita
Consulenza terapiafarmacologica
Follow-up
Indicazioni specialisticheintra e inter-dipartimentali
Ambulatorio per la promozione della salute della donna: FLOW CHART
Carta rischiouomini non diabeticirischio cardiovascolare a 10 anni
Come utilizzare la carta •Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore •Identificare il decennio di età •Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia •Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio
•Come utilizzare la carta
donne non diabetiche Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore
Identificare il decennio di età
Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia
Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio
Carta del rischio cardiovascolare
donne diabeticherischio cardiovascolare a 10 anni
Come utilizzare la carta •Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore •Identificare il decennio di età •Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia •Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio Clicca qui per maggiori informazioni.
GESTIRE LE PROVE
Ricorda che i tuoi insegnanti sono pieni di falsità e di nonsensi- Come i tuoi genitori. D. SackettGLI APPROCCI DEL PENSIERO NEL DECISION MAKING EBMPULL AND PUSH SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PULLElaborazione di report, articoli scientifici, Presentazioni per congressiStudio personale, Ricerca bibliografica SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PUSHCasi CliniciPratica clinicaDecisioni di managementValutazioni in comitati etici
Il Processo di implementazione delle LG :Implicazioni sulla persona
Gruppo multidisciplinareSchema di gradingRevisione sistematica della letteratura
e aggiornamento bibliografico
Criteri di validità delle Linee Guida Cliniche
Pratica dell’EBM formulare una domanda pertinente
Fluvastatina o Atorvastatina ??Losartano o Valsartano ??
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Multicentre
Rischio relativo
(95% intervallo di confidenza)
0.1 0.2 0.5 1 2 5 10
Trial (anno)
Barber (1967) Reynolds (1972)
Wilhelmsson (1974) Ahlmark (1974)
International (1975) Yusuf (1979)
Andersen (1979) Rehnqvist (1980)
Baber (1980) Wilcox Atenolol (1980)
Wilcox Propanolol (1980) Hjalmarson (1981)
Norwegian Multicentre (1981) Hansteen (1982)
Julian (1982) BHAT (1982) Taylor (1982)
Manger Cats (1983) Rehnqvist (1983)
Australian-Swedish (1983) Mazur (1984)
EIS (1984) Salathia (1985)
Roque (1987) LIT 91987)
Kaul (1988) Boissel (1990)
Schwartz low risk (1992) Schwartz high risk (1992)
SSSD (1993) Darasz (1995)
Basu (1997) Aronow (1997)
Overall (95% CI) 0.80 (0.74 - 0.86)
Mortalità risultata da 33
trials sui beta-bloccanti in
prevenzione secondaria
dell‘infarto miocardico
Adattato da
Freemantle et al BMJ 1999
ARTICOLOINDICATORI DI
QUALITA' DELLO STUDIO
Cetuximab Monotherapy and Cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-Refractory Metastatic Colorectal Cancer JOURNAL OF MEDICINE Volume 351:337-345 July 22, 2004 Number 4
Studio prospettico randomizzato, controllato; campione medio (329 pz: 218 al braccio cetuximab/irinotecan; 111 al braccio cetuximab in monoterapia)
OBIETTIVI DELLO STUDIO
VIE DI SOMMINISTRAZIONE E DOSI
CRITERI DI INCLUSIONE
Confrontare l'efficacia del Cetuximab in combinazione con Irinotecano con quella del Cetuximab da solo nel ca. colon-rettale metastatico refrattario all'Irinotecano.
Pz che abbiano presentato progressione di malattia durante o entro i 3 mesi successivi al trattamento con Irinotecano.
ENDPOINT OUTCOME
1 RESPONSE RATE 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 3 MEDIAN SURVIVAL TIME
Cetuximab in monoterapia: 1 RESPONSE RATE 10,8% (p=0,007) 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 1,5 mesi (p<0,001) 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 6,9 mesi (p=0,48)
COMPARATOR CONCLUSIONI
Cetuximab plus Irinotecan: 1 RESPONSE RATE 22,9% 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 4,1 mesi 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 8,6 mesi
Il Cetuximab mostra efficacia clinica significativa sia in monoterapia che in combinazione con Irinotecano nei pz refrattari all' Irinotecano.
PICO ApproachBMJ
Drug AvastinOncolog.
ErbituxOncolog.
Sporanoxantiparass
Triziviranti aids
RR Focus * * * *
FRAMING *** *** N N
Comparator **
Affect *** *** N ****
Analisi degli Errori cognitivi
Problema assistenziale
Cercare di ridurre l’enorme lista di attesa che si era venuta a creare nel 1999 per la Densitometria Ossea nell’ASL di Modena (dimensione provinciale, 640.000 residenti).
A gennaio 2000 i tempi di attesa erano superiori ai 600 giorni
Intervento: azione integrata di “governo clinico”
1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici
2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente)
3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini
Intervento: azione integrata di “governo clinico”1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici
della densitometria ossea
Intervento: azione integrata di “governo clinico”
2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente)
Intervento: azione integrata di “governo clinico”3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini
Attori e partners coinvolti:
Roberta Cassiani, Comitato Consultivo Misto (CCM) AUSL di Modena
Fulvio Pivetti, Centri Sociali Comitati Anziani e Orti Provinciali
Ivonne Poppi SPI-CGIL provinciale
Maria Luisa De Luca, direttore Distretto 3 - AUSL di Modena
Vittorio Lucchese, fisiatra
Marco Turci, ginecologo consultori
Cataldo Piancone medico di famiglia
M. Monica Daghio, CeVEAS - AUSL di Modena Massimo Brunetti,Anna V. Ciardullo
Valutazione: azione integrata di “governo clinico”
1. Valutazione dell’intervento formativo per i cittadini
2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa (senza aumentare l’offerta)
Valutazione: azione integrata di “governo clinico”2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa a parità di offerta
Raffronti Temporali dei Tempi di Attesa Minimi Branche Critiche - Dati Azienda USL di Modena
371
275254
199
163
79 8398
150
100
200
300
400
03/07/00 02/10/00 02/01/01 02/04/01 02/07/01 03/09/01 01/10/01 07/01/02 06/02/02
Date di Rilevazione
Tem
pi d
i Att
esa
in G
iorn
i
RADIOLOGIA, DENSITOMETRIA OSSEA T SOGLIA (60 gg.) D3 - Modena
LG medici
Azioni per i cittadini
Sole 24 Ore - Medici
Richiesta di Consulenza Cardiologica
Richiesta di Ecocardiografia
Assenza adeguata Consulenza Cardiologica
Richiesteinappropriate
Liste di attesaLunghe epochi postiperUtenti esterni
Facilità accesso all’esame tra prescrittori interni
Giudizio clinico difficile
Facilità accesso a ecocardiografia tra prescrittori interni
FIG 1 - Diagramma Causa-effetto delle criticità evidenziate
Ecocardiografia
All.2 Indicazioni all’esame ecocardiograficoAssenza Cardiopatia accertata
1) Malattia Genetica ,febbre NDD,chemioterapia
2) Malattia sistemica a eziologia CV ,Blocco di branca,atleti
3)Valutazione preoperatoria ,
Verifica sintomi e segni
soffio Dispnea palpitazioniDolore Toracico
Sospetto soffio patologico,scompenso cardiaco,aritmia maggiore
Ecocardiografia
All.2 Indicazioni all’esame ecocardiograficoPresenza Cardiopatia accertata
1) Cardiopatia ischemica2) Valvulopatia 4)Malattie pericardio e cardiomiopatie
Modifica Terapia,Verifica Ipertrofia
FE<50%, Dopo infarto Pz a basso rischiocon incerta indicazione a terapia,modifica terapia
Conferma diagnostica,monitoraggio, Disfunzione ventricolare
Sospetto malfunzionamento valvolare
3)Ipertensione
In sintesi:In sintesi: Project PlanningProject Planning
• L’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitoriL’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitori
• I fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese I fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese e il potenziale personalee il potenziale personale
•È È importante creare opportunità perché si possano consolidare importante creare opportunità perché si possano consolidare le provele prove( Approccio push e pull)( Approccio push e pull)
•È importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare È importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare la pratica in contesti operativila pratica in contesti operativi
•Quanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti Quanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti del cambiamento culturale e organizzativodel cambiamento culturale e organizzativo
Tab 15 Pratica dell’EBM
1 ) formulare una domanda pertinente2 ) trovare la migliore evidenza (Rev Sistematiche, Metanalisi)3 ) analizzare criticamente l’evidenza in
termini di validità ed applicabilità clinica (Bias Cognitive)4 ) applicazione alla pratica clinica – Best practice5 ) valutazione della propria performance
PROBLEM SOLVING- Metodo Mc Kinsey
Definire il problemaStrutturare il problemaStabilire le prioritàPianificare le analisiEffettuare e rivedere le analisiFornire la raccomandazione finale
InquinamentoAlcolRifiuti tossiciAlimentazione
Prima mutazionePromozioneAngiogenesi
Fornire la raccomandazione finale
• Mangiare con attenzione
• Moderare l’Alcol
• Scegliere i cibi
• Avere un occhio ecologico
CONCLUSIONI
Il metodo sta “ Nel muoversi sorprendendosi lungo il percorso, chiedendosi ( ma non troppo seriamente), dove avrebbero potuto portare altri percorsi.Non c’è alcun bisogno di tirare l somme di una ricerca, basta viverla.”
HA Simon, Models of my life