Fabiana Rubba,MD, Phd

Dottorato di Ricerca in Economia e managementDelle Organizzazioni sanitarieUniversità Federico II, Napoli

• EBM•Modelli cooperativi•Pratica dell’EBM•Applicazioni

Che cosa è l’Evidence-Based Medicine (EBM)?

L’EBM è l’uso coscienzioso, esplicito, e giudizioso della migliore attuale evidenza nel prendere decisioni in

relazione all’assistenza sanitaria dei pazienti.

Fonte: Centre for Evidence -Based Medicine

LA COCHRANE COLLABORATION

FIG 6

LA STRUTTURA DELLACOCHRANE COLLABORATION

Collaborative Review Groups

Fields

The Consumer Network

Centres

Steering Group Methods

Groups

Fig 7

www.cochrane.it

Fig 8

Pratica dell’EBM1 ) formulare una domanda pertinente2 ) trovare la migliore evidenza3 ) analizzare criticamente l’evidenza

in termini di validità ed applicabilità clinica

4 ) applicazione alla pratica clinica5 ) valutazione della propria

performance

Istruzioni per l’uso

• Audit clinico• Audit degli eventi significativi• Pratica medica basata sulle prove

• Competenza nella consultazione• Imparare dalle lamentele• Coinvolgere i pazienti e chi li assiste• Lavorare in modo sicuro (gestione dei rischi)

• Lavorare con le altre Practices• Practice assessment esterna• Supporto ai colleghi con problemi

Potenziale Innovativo delle strutture di network

Favorire le reti di informazioni (Contro il rischio di un Neo-taylorismo aziendale)

Passare informazioni all’interno di una gerarchia aziendale è semplicemente un modo di elaborare o acquistare una merce.Il flusso di informazioni è controllato,non genera nuovi contenuti ed interpretazioni.

Al contrario i network offrono un contesto per apprendere attraverso il fare:una informazione che passa all’interno di una rete è allo stesso tempo più libera e più ricca ,crea nuovi contenuti ed interpretazioni,che vengono valutati e dibattiti. ( W.W.Powell)

Prescrizione Statine alto dosaggio e/o associazione

EZETIMIBE/simvastatina• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100

mg/dl) in Ipercolest Fam Omo/Etero zigote• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL<100

mg/dl) in Iperlip Fam Combinata• Mancato ragg Ob terapeutico (ColLDL <100

mg/dl) in Diabetici, pregresso Ictus, Art OblPerif

• Mancato ragg Ob terapeutico (Col LDL <100 mg/dl) in pz con rischio eventi CV a 10 anni > 20% sec nota 13 AIFA

Standardizzazione dei protocolli

MMG

La nube tossica informativa •·    Quantità•·    Fonti•·    Interessi•·    Ignoranza metodologica•·    Incomprensione

Errori cognitivi

• Framing

• Comparator

• Euristica degli affetti

• Prevalence Focus

Applicazioni

Prenotazione

Accoglienza integratamedico/dietista

Indicazioni per ilmedico di famiglia

Consegna materialiinformativi

Consulenza sullostile di vita

Consulenza terapiafarmacologica

Follow-up

Indicazioni specialisticheintra e inter-dipartimentali

Ambulatorio per la promozione della salute della donna: FLOW CHART

Carta rischiouomini non diabeticirischio cardiovascolare a 10 anni

Come utilizzare la carta •Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore •Identificare il decennio di età •Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia •Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

                                                            

                                                                                                                                                                                                                                                               

                                                   

•Come utilizzare la carta

donne non diabetiche Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore

Identificare il decennio di età

Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia

Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio

                                                            

                                                                                                                                                                                                                                                               

                                                   

Carta del rischio cardiovascolare  

donne diabeticherischio cardiovascolare a 10 anni

Come utilizzare la carta •Posizionarsi nella zona fumatore / non fumatore •Identificare il decennio di età •Collocarsi sul livello corrispondente a pressione arteriosa sistolica e colesterolemia •Identificato il colore, leggere nella legenda a fianco il livello di rischio Clicca qui per maggiori informazioni.

                                                            

                                                                                                                                                                                                                                                               

                                                   

                                          GESTIRE LE PROVE

 Ricorda che i tuoi insegnanti sono pieni di falsità e di nonsensi- Come i tuoi genitori. D. SackettGLI APPROCCI DEL PENSIERO NEL DECISION MAKING EBMPULL AND PUSH SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PULLElaborazione di report, articoli scientifici, Presentazioni per congressiStudio personale, Ricerca bibliografica SITUAZIONI IN CUI USARE APPROCCIO PUSHCasi CliniciPratica clinicaDecisioni di managementValutazioni in comitati etici 

Il Processo di implementazione delle LG :Implicazioni sulla persona

Gruppo multidisciplinareSchema di gradingRevisione sistematica della letteratura

e aggiornamento bibliografico

Criteri di validità delle Linee Guida Cliniche

Pratica dell’EBM formulare una domanda pertinente

Fluvastatina o Atorvastatina ??Losartano o Valsartano ??

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to the 1950s. PubMed includes links to full text articles and other related resources.

Multicentre

Rischio relativo

(95% intervallo di confidenza)

0.1 0.2 0.5 1 2 5 10

Trial (anno)

Barber (1967) Reynolds (1972)

Wilhelmsson (1974) Ahlmark (1974)

International (1975) Yusuf (1979)

Andersen (1979) Rehnqvist (1980)

Baber (1980) Wilcox Atenolol (1980)

Wilcox Propanolol (1980) Hjalmarson (1981)

Norwegian Multicentre (1981) Hansteen (1982)

Julian (1982) BHAT (1982) Taylor (1982)

Manger Cats (1983) Rehnqvist (1983)

Australian-Swedish (1983) Mazur (1984)

EIS (1984) Salathia (1985)

Roque (1987) LIT 91987)

Kaul (1988) Boissel (1990)

Schwartz low risk (1992) Schwartz high risk (1992)

SSSD (1993) Darasz (1995)

Basu (1997) Aronow (1997)

Overall (95% CI) 0.80 (0.74 - 0.86)

Mortalità risultata da 33

trials sui beta-bloccanti in

prevenzione secondaria

dell‘infarto miocardico

Adattato da

Freemantle et al BMJ 1999

ARTICOLOINDICATORI DI

QUALITA' DELLO STUDIO

Cetuximab Monotherapy and Cetuximab plus Irinotecan in Irinotecan-Refractory Metastatic Colorectal Cancer JOURNAL OF MEDICINE Volume 351:337-345 July 22, 2004 Number 4

Studio prospettico randomizzato, controllato; campione medio (329 pz: 218 al braccio cetuximab/irinotecan; 111 al braccio cetuximab in monoterapia)

OBIETTIVI DELLO STUDIO

VIE DI SOMMINISTRAZIONE E DOSI

CRITERI DI INCLUSIONE

Confrontare l'efficacia del Cetuximab in combinazione con Irinotecano con quella del Cetuximab da solo nel ca. colon-rettale metastatico refrattario all'Irinotecano.

Pz che abbiano presentato progressione di malattia durante o entro i 3 mesi successivi al trattamento con Irinotecano.

ENDPOINT OUTCOME

1 RESPONSE RATE 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 3 MEDIAN SURVIVAL TIME

Cetuximab in monoterapia: 1 RESPONSE RATE 10,8% (p=0,007) 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 1,5 mesi (p<0,001) 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 6,9 mesi (p=0,48)

COMPARATOR CONCLUSIONI

Cetuximab plus Irinotecan: 1 RESPONSE RATE 22,9% 2 MEDIAN TIME TO PROGRESSION 4,1 mesi 3 MEDIAN SURVIVAL TIME 8,6 mesi

Il Cetuximab mostra efficacia clinica significativa sia in monoterapia che in combinazione con Irinotecano nei pz refrattari all' Irinotecano.

PICO ApproachBMJ

Drug AvastinOncolog.

ErbituxOncolog.

Sporanoxantiparass

Triziviranti aids

RR Focus * * * *

FRAMING *** *** N N

Comparator **

Affect *** *** N ****

Analisi degli Errori cognitivi

Problema assistenziale

Cercare di ridurre l’enorme lista di attesa che si era venuta a creare nel 1999 per la Densitometria Ossea nell’ASL di Modena (dimensione provinciale, 640.000 residenti).

A gennaio 2000 i tempi di attesa erano superiori ai 600 giorni

Intervento: azione integrata di “governo clinico”

1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici

2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente)

3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini

Intervento: azione integrata di “governo clinico”1. Linea guida provinciale sulla DO per tutti i medici

della densitometria ossea

Intervento: azione integrata di “governo clinico”

2. Versione linea guida DO per tutti i cittadini (Laboratorio Cittadino Competente)

Intervento: azione integrata di “governo clinico”3. Ciclo di conferenze multidisciplinari di circoscrizione per i cittadini

Attori e partners coinvolti:

Roberta Cassiani, Comitato Consultivo Misto (CCM) AUSL di Modena

Fulvio Pivetti, Centri Sociali Comitati Anziani e Orti Provinciali

Ivonne Poppi SPI-CGIL provinciale

Maria Luisa De Luca, direttore Distretto 3 - AUSL di Modena

Vittorio Lucchese, fisiatra

Marco Turci, ginecologo consultori

Cataldo Piancone medico di famiglia

M. Monica Daghio, CeVEAS - AUSL di Modena Massimo Brunetti,Anna V. Ciardullo

Valutazione: azione integrata di “governo clinico”

1. Valutazione dell’intervento formativo per i cittadini

2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa (senza aumentare l’offerta)

Valutazione: azione integrata di “governo clinico”2. Risultati = riduzione dei tempi di attesa a parità di offerta

Raffronti Temporali dei Tempi di Attesa Minimi Branche Critiche - Dati Azienda USL di Modena

371

275254

199

163

79 8398

150

100

200

300

400

03/07/00 02/10/00 02/01/01 02/04/01 02/07/01 03/09/01 01/10/01 07/01/02 06/02/02

Date di Rilevazione

Tem

pi d

i Att

esa

in G

iorn

i

RADIOLOGIA, DENSITOMETRIA OSSEA T SOGLIA (60 gg.) D3 - Modena

LG medici

Azioni per i cittadini

Sole 24 Ore - Medici

Richiesta di Consulenza Cardiologica

Richiesta di Ecocardiografia

Assenza adeguata Consulenza Cardiologica

Richiesteinappropriate

Liste di attesaLunghe epochi postiperUtenti esterni

Facilità accesso all’esame tra prescrittori interni

Giudizio clinico difficile

Facilità accesso a ecocardiografia tra prescrittori interni

FIG 1 - Diagramma Causa-effetto delle criticità evidenziate

Ecocardiografia

All.2 Indicazioni all’esame ecocardiograficoAssenza Cardiopatia accertata

1) Malattia Genetica ,febbre NDD,chemioterapia

2) Malattia sistemica a eziologia CV ,Blocco di branca,atleti

3)Valutazione preoperatoria ,

Verifica sintomi e segni

soffio Dispnea palpitazioniDolore Toracico

Sospetto soffio patologico,scompenso cardiaco,aritmia maggiore

Ecocardiografia

All.2 Indicazioni all’esame ecocardiograficoPresenza Cardiopatia accertata

1) Cardiopatia ischemica2) Valvulopatia 4)Malattie pericardio e cardiomiopatie

Modifica Terapia,Verifica Ipertrofia

FE<50%, Dopo infarto Pz a basso rischiocon incerta indicazione a terapia,modifica terapia

Conferma diagnostica,monitoraggio, Disfunzione ventricolare

Sospetto malfunzionamento valvolare

3)Ipertensione

In sintesi:In sintesi: Project PlanningProject Planning

• L’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitoriL’azione eccellente deve essere vicina ai suoi fruitori

• I fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese I fruitori contribuiscono a modulare il progetto con le loro attese e il potenziale personalee il potenziale personale

•È È importante creare opportunità perché si possano consolidare importante creare opportunità perché si possano consolidare le provele prove( Approccio push e pull)( Approccio push e pull)

•È importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare È importante creare opportunità e sfide perché si possa attuare la pratica in contesti operativila pratica in contesti operativi

•Quanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti Quanti partecipano ai progetti di cambiamento sono protagonisti del cambiamento culturale e organizzativodel cambiamento culturale e organizzativo

Tab 15 Pratica dell’EBM

1 ) formulare una domanda pertinente2 ) trovare la migliore evidenza (Rev Sistematiche, Metanalisi)3 ) analizzare criticamente l’evidenza in

termini di validità ed applicabilità clinica (Bias Cognitive)4 ) applicazione alla pratica clinica – Best practice5 ) valutazione della propria performance

PROBLEM SOLVING- Metodo Mc Kinsey

Definire il problemaStrutturare il problemaStabilire le prioritàPianificare le analisiEffettuare e rivedere le analisiFornire la raccomandazione finale

InquinamentoAlcolRifiuti tossiciAlimentazione

Prima mutazionePromozioneAngiogenesi

Fornire la raccomandazione finale

• Mangiare con attenzione

• Moderare l’Alcol

• Scegliere i cibi

• Avere un occhio ecologico

CONCLUSIONI

Il metodo sta “ Nel muoversi sorprendendosi lungo il percorso, chiedendosi ( ma non troppo seriamente), dove avrebbero potuto portare altri percorsi.Non c’è alcun bisogno di tirare l somme di una ricerca, basta viverla.”

HA Simon, Models of my life