Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana

Università degli Studi di Pisa

Embolia polmonare: recenti acquisizioni in tema di diagnosi e terapia con NAO

Firenze, 22-23 settembre 2016

Antonio Palla

U.O. Pneumologia Universitaria

• Aggiornamenti in tema di diagnosi

• Aggiornamenti in tema di terapia

5%

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1.

3.

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4. /Scintigraphy /Scintigraphy

MODIFIED

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MODIFIED

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4. /Scintigraphy /Scintigraphy

MODIFIED

>visualizzazione diretta ostruzione vasale

> facile accessibilità

> possibile diagnosi alternativa

Angio-TAC : vantaggi e limiti

>elevata dose di radiazione

> scarsa accuratezza in emboli periferici

> allergia al contrasto/Ins.Renale

vantaggi limiti

> alta sensibilità

> bassa dose di radiazione

> basso costo

Scintigrafia polmonare da perfusione: vantaggi e limiti

> non soddisfacente specificità

>non universalmente disponibile

>parzialmente operatore-dipendente

vantaggi limiti

• Aggiornamenti in tema di diagnosi

• Aggiornamenti in tema di terapia

iniziale circa 7 gg

di mantenimento 3-6 mesi

estesa durata indeterminata

fasi della terapia della tromboembolia polmonare

eparina (intera o frazionata)

fondaparinux*/fibrino

antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

… …

iniziale circa 7 gg

di mantenimento 3-6 mesi

estesa durata indeterminata

fasi della terapia della tromboembolia polmonare

eparina (intera o frazionata)

fondaparinux*/fibrino

antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

… …

di mantenimento 3-6 mesi

antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

HR, 0.31; 95% CI, 0.17–0.55 HR, 0.84; 95% CI, 0.18–1.60

estesa durata indeterminata

antagonisti della vit. K (eparina frazionata in alcuni casi)

… …

• Efficacia e Sicurezza

• Necessità di modifiche di dose

• Interventi chirurgici : gestione

• Emergenza emorragica

• Antidoti

• I test di laboratorio

• Aderenza e Persistenza

• Inizio NAO e passaggio da un farmaco all’altro

PAZIENTI ESCLUSI dagli STUDI

- Pazienti oncologici

42

25 11

9

9 8

4 1

neoplasia

intervento chirurgico

pregresso

tromboembolismo venoso immobilizzazione

frattura

terapia estroprogestinica

trauma

vasculite

Kaplan–Meier Estimates of the Probability of Symptomatic Recurrent Venous Thromboembolism among Patients with Cancer, According to

Whether They Received Secondary Prophylaxis with Dalteparin or Oral Anti-coagulant Therapy for Acute Venous Thromboembolism

Lee AY, NEJM 2003

Apixaban per il trattamento del tromboembolismo

venoso nei pazienti con cancro:

dati dallo studio AMPLIFY

Giancarlo Agnelli, et al.,

Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;

Risultati di EFFICACIA

Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;

TEV /morte TEV-correlata, pazienti, n/N (%) RR (95% IC)

Apixaban Enoxaparina/Warfarin

Cancro attivo al basale3/81(3.7)

5/78(6.4)

0.56 (0.13 –2.37)

NO cancro attivo al basale

56/2528(2.2)

66/2557(2.6)

0.86 (0.60 – 1.22)

p interazione p = 0.59

*sanguinamenti clinicamente rilevanti = composito di sanguinamenti maggiori + CRNM.

Risultati di SICUREZZA

Agnelli et al., Journal of Thrombosis and Haemostasis 2015;

Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015

Schulman S., thrombosis and haemostasis 2015

NOAC reversal agents are in development

FXa, activated Factor X

1. Greinacher et al. Thromb Haemost 2015; 2. Schiele et al. Blood 2013; 3. Lu et al. Nat Med 2013;

4. Ansell et al. N Engl J Med 2014

NOAC reversal agent Target Mechanism of action

Idarucizumab1 Dabigatran Humanized Fab:

specifically binds dabigatran with high affinity2

Andexanet alfa (PRT064445)1 FXa inhibitors Recombinant modified FXa:

competitive affinity for direct FXa inhibitors3

Ciraparantag (PER977)1 Universal Synthetic small molecule:

hydrogen bonds (NOACs); charge–charge interactions (heparin)4

Take-home messages

La diagnosi di TEP:

• standardizzata

• varia a seconda del livello di rischio

• nessuna tecnica ha accuratezza del 100%

Take-home messages (2)

• terapia fase acuta: standardizzata per modalità e per utilizzo di farmaci

• terapia a 6 mesi: standardizzata per modalità ma suscettibile di modifica per utilizzo di nuovi farmaci

• terapia oltre 6 mesi: da verificare nel singolo paziente (nuovi farmaci ?)

Take-home messages (3)

• pazienti ad alto rischio di recidiva e di sanguinamento (oncologici)

• pazienti nel mondo reale (n° molto elevato, associate t. antiaggreganti e/o anticoagulanti)

Tecnica di elezione

1. a letto del paziente

2. non necessità di contrasto

3. non necessità di infusione

>Difetto di opacizzazione dell’intero lume vasale, che può essere aumentato di calibro

>Difetto di opacizzazione parziale circondato da mdc in scansione assiale

>Difetto di opacizzazione parziale con mdc fra difetto e parete vasale in scansione longitudinale

1

6

13a

• l’utilizzo di inquadramento clinico standardizzato permette di incrementare l’accuratezza diagnostica di qualsivoglia esame strumentale

Background

• nessun esame strumentale possiede di per sé una accuratezza diagnostica del 100%

Probabilità clinica: definizione

La probabilità clinica di embolia polmonare (EP) è

definita come la probabilità che il paziente possiede

di essere affetto da EP prima di eseguire gli esami

strumentali diagnostici.

Rilevanza clinica

La probabilità clinica pre-test permette di aumentare l’accuratezza

diagnostica di qualsiasi esame

strumentale non invasivo si voglia

utilizzare.

5%

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Agnelli G, 2003

Early-PE-mortality distribution

• Efficacia e Sicurezza

• Necessità di modifiche di dose

• Interventi chirurgici : gestione

• Emergenza emorragica

• Antidoti

• I test di laboratorio

• Aderenza e Persistenza

• Inizio NAO e passaggio da un farmaco all’altro

• Pazienti con neoplasia in atto

•Disponibilità di antidoto

Incidenza di sanguinamento in pazienti trattati per 5 aa

Marconi L, Medicine 2016