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Edema polmonare
Edema polmonare
AUTORE: Giuseppe Dino LoreficeSITO WEB: www.infocardiovet.com
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Edema polmonare
Indice
Introduzione 2
Anatomia e fisiologia alveolo capillare 3
Cause di edema polmonare 4
Fattori di protezione dall'edema polmonare 6
Sviluppo dell'edema polmonare 8
Sintomatologia 8
Diagnosi dell'edema polmonare cardiogeno 9
Terapia dell'edema polmonare cardiogeno 14
Cosa deve fare il proprietario dell'animale 19
Introduzione
L'edema polmonare è un anomalo accumulo di liquido negli spazi
peribronchiali (intorno ai bronchi), interstiziali (tra i bronchi e tra gli
alveoli) e alveolari del polmone quando sono esaurite le capacità di
drenarlo, creando quindi un'alterazione degli scambi gassosi e del
normale movimento meccanico del polmone.
Anatomia e fisiologia alveolo capillare
La struttura bronchiale origina dalla trachea con i bronchi principali di
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destra e sinistra che entrano nel rispettivo polmone attraverso l'ilo
polmonare e continuano, riducendosi sempre più di calibro, nei bronchioli
che sono molto piccoli (diametro minore di 1 mm.) e terminano con
strutture sacciformi, gli alveoli polmonari.
L'alveolo polmonare ha una parete costituita da cellule chiamate
pneumociti di primo tipo che formano un epitelio e pneumociti di
secondo tipo che producono il surfattante che è una sostanza
tensioattiva che impedisce l'eccessiva dilatazione dell'alveolo polmonare
durante l'inspirazione e il suo collasso durante l'espirazione.
L'epitelio alveolare è sostenuto da fibre reticolari (trama fibroelastica) ed
è a contatto diretto con l'endotelio (parete) dei capillari sanguigni,
formando la cosiddetta “barriera aria-sangue” che permette gli scambi
gassosi. Questi avvengono con notevole rapidità tra i gas presenti
nell'alveolo e quelli trasportati dal sangue.
L'ossigeno passa dagli alveoli al sangue legandosi all'emoglobina, mentre
l'anidride carbonica dal sangue agli alveoli e questo principalmente
attraverso la differente pressione che hanno i gas nell'alveolo e nel
sangue.
L'equilibrio a livello alveolare è descritto dall'equazione di Starling, che
è un po' complessa, ma che possiamo riassumere così :
La pressione di filtrazione, cioè la pressione che permette il passaggio
dei liquidi attraverso la parete del capillare, è uguale alla pressione
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idrostatica meno la pressione oncotica.
La pressione idrostatica è quella che tende a spingere il liquido
all'esterno del capillare.
La pressione oncotica è data dalla presenza delle proteine del sangue
e favorisce il passaggio dei liquidi all'interno del capillare.
Cause di edema polmonare
Le cause che portano alla formazione dell'edema polmonare sono :
1) incremento della pressione idrostatica capillare polmonare
2) aumento della permeabilità della membrana alveolo-capillare
3) diminuzione della pressione oncotica colloidale
4) insufficienza della circolazione linfatica polmonare
Nelle malattie cardiache sono presenti soprattutto le cause 1 e 2,
isolatamente o assieme.
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Aumento della pressione idrostatica capillare polmonare
Questo meccanismo è provocato da malattie cardiache che sviluppano
insufficienza cardiaca congestizia.
Nel cane da insufficienza mitralica conseguente a endocardiosi valvolare
(causa più frequente), da cardiomiopatia dilatativa, da insufficienza
aortica specialmente come conseguenza di endocardite batterica, da
malattie congenite come il dotto arterioso pervio o il difetto del setto
interventricolare.
Nel gatto soprattutto da cardiomiopatie.
Anche la somministrazione eccessiva di fluidi può portare all'edema
polmonare con la stessa modalità.
Nelle forme acute la formazione dell'edema polmonare inizia quando le
pressioni nell'atrio sinistro superano i 23 mmHg, mentre nelle forme
croniche con pressioni superiori ai 40-45 mmHg in quanto l'aumento
graduale della pressione stimola l'azione drenante dei vasi linfatici.
Aumento della permeabilità alveolo-capillare
Svariate malattie possono provocare un'alterazione della permeabilità
alveolo-capillare : sepsi, shock, tromboembolismo polmonare, uremia,
pancreatite, DIC (coagulazione intravasale disseminata), reazione
trasfusionale, inalazione di fumo e gas, infezioni polmonari, reazioni
autoimmuni.
Diminuzione della pressione oncotica colloidale
La causa più comune di diminuzione della pressione oncotica è
l'ipoalbuminemia (concentrazione delle albumine bassa nel sangue).
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Questa malattia da sola raramente provoca edema polmonare, più
spesso agisce assieme all'aumento della pressione idrostatica e
all'aumento della permeabilità alveolo-capillare.
Insufficienza della circolazione linfatica polmonare
E' una causa non comune di edema polmonare ed è soprattutto causata
dalla presenza di tumori che ostacolano la circolazione linfatica.
Fattori di protezione dall'edema polmonare
L'organismo possiede dei fattori che vengono attivati per impedire la
formazione dell'edema polmonare.
Equilibrio tra pressione idrostatica e pressione oncotica
La pressione oncotica capillare maggiore di quella idrostatica previene la
formazione dell'edema polmonare.
Questa protezione permane fino a quando la pressione idrostatica supera
quella oncotica di oltre 3 mmHg.
Drenaggio linfatico
Il drenaggio dei liquidi attraverso il sistema linfatico svolge
un'importante funzione nell'ostacolare l'accumulo dei fluidi.
I vasi l infatici presenti presenti nello spazio interstiziale, perivascolare
(intorno ai vasi) e peribronchiale (intorno ai bronchi) drenano i liquidi
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che sono portati ai linfonodi bronchiali e ilari e da qui immessi nella
circolazione venosa.
Surfattante
ll surfattante è una sostanza che abbassa la tensione superficiale
alveolare e diminuisce la tendenza del liquido ad entrare nell'alveolo.
Ipossia alveolare
L'ipossia alveolare (carenza di ossigeno) presente negli alveoli poco
ventilati determina la vasocostrizione delle arterie polmonari e quindi la
diminuzione del flusso sanguigno agli stessi, ostacolando in questo modo
la formazione dell'edema.
Tosse
La tosse favorisce l'eliminazione dei fluidi e delle secrezioni dalle vie
respiratorie.
Sviluppo dell'edema polmonare
L'edema polmonare si sviluppa attraverso tre stadi progressivi:
1. Stadio 1 : aumenta il volume del sangue circolante e aumenta
progressivamente la pressione capillare (congestione venosa).
Aumenta anche il drenaggio del liquido da parte del sistema
linfatico.
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2. Stadio 2 : superate le capacità di drenaggio, il liquido comincia ad
accumularsi nell'interstizio polmonare (edema interstiziale).
3. Stadio 3 : quando la capacità di accumulo del liquido
nell'interstizio è esaurita, questo comincia a passare negli
alveoli (edema alveolare).
Sintomatologia
All'inizio i sintomi, sotto forma di modica dispnea (respiro difficoltoso) o
tachipnea (aumento della frequenza respiratoria), possono essere lievi e
sfuggire all'osservazione del proprietario.
Si può avere la comparsa della dispnea quando l'animale compie un
esercizio o può manifestarsi la tosse nel cane, mentre nel gatto questa è
poco frequente.
Quando l'edema tende a peggiorare, il respiro diventa più frequente e
superficiale, può comparire ortopnea cioè la presenza di respiro
difficoltoso quando l'animale è sdraiato per cui è costretto ad assumere
la posizione seduta o quella in stazione quadrupedale (i gatti anche la
posizione sternale).
L'ortopnea è causata da una maggiore quantità di sangue che ritorna
verso il cuore quando l'animale è sdraiato, peggiorando così la
congestione polmonare.
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In presenza di edema grave, compare il respiro di Cheyne-Stokes,
espettorazione rosata, cianosi, respirazione a bocca aperta.
Il respiro di Cheyne-Stokes è una respirazione patologica ciclica
caratterizzata da atti respiratori inizialmente profondi che diventano
sempre più superficiali fino ad arrivare ad una fase di apnea che può
durare parecchi secondi.
All'ascoltazione del torace si possono udire suoni respiratori
anormali come crepitii e/o sibili che però non sono specifici per l'edema
polmonare.
Questi suoni tendono ad aumentare di frequenza con il progredire della
malattia e pertanto nell'edema interstiziale possono non essere uditi.
Diagnosi dell'edema polmonare cardiogeno
La diagnosi dell'edema polmonare è soprattutto radiografica ma può
anche essere fatta con l'ausilio dell'ecografia.
Esame radiografico in corso di edema polmonare
La radiografia
• deve essere di buona qualità
• il posizionamento dell'animale deve essere corretto
• deve essere eseguita possibilmente a fine inspirazione
• non deve presentare artefatti.
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Vanno valutati il cuore, i vasi polmonari e il parenchima polmonare.
Cuore
Viene ricercata la presenza di cardiomegalia ( aumento delle dimensioni
del cuore) che nella radiografia è rappresentata dall'ingrandimento della
silhouette cardiaca.
La cardiomegalia può essere presente in quelle malattie nelle quali c'è
una dilatazione delle camere cardiache come nell'insufficienza mitralica
cronica del cane, nelle cardiomiopatie dilatative, nelle malattie congenite
con shunt sinistro-destro (passaggio anomalo di sangue dalla parte
sinistra a quella destra del cuore o dalla circolazione generale sinistra a
quella destra).
Può essere poco evidente in malattie nelle quali la silhouette cardiaca
varia poco o niente come nella cardiomiopatia ipertrofica, nella
pericardite costrittiva e nelle malattie cardiache acute dove le camere
non fanno in tempo a dilatarsi.
Vasi polmonari
Con la presenza di insufficienza cardiaca congestizia sinistra, le vene
polmonari tendono a dilatarsi e questo è visibile anche con la radiografia.
Vengono quindi valutate le vene lobari craniali (anteriori) nella proiezione
radiografica latero-laterale (con la parte laterale dell'animale a contatto
con il tavolo radiografico) e le vene lobari caudali (posteriori) nelle
proiezioni dorso-ventrali o ventro-dorsali (con rispettivamente il torace e
l'addome o la schiena a contatto con il tavolo radiografico).
Le vene, che in condizioni normali sono dello stesso diametro della
corrispondente arteria, con insufficienza cardiaca congestizia si
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presentano di diametro maggiore.
Parenchima polmonare (insieme delle cellule polmonari che servono
per la specifica funzione dell'organo)
L'edema polmonare del parenchima si può presentare come :
• edema polmonare interstiziale
• edema polmonare alveolare
Edema polmonare interstiziale
Nel cane l'accumulo del liquido nell'interstizio polmonare porta il polmone
a presentare un'opacità detta “a vetro smerigliato”.
Può essere presente contemporaneamente una presentazione bronchiale
(pattern bronchiale) sotto forma di anelli bronchiali ispessiti radiopachi
(biancastri) con area centrale radiotrasparente (scura) per l'accumulo di
liquido nelle pareti bronchiali e nei tessuti intorno ai bronchi (edema
peribronchiale).
Edema alveolare
L'edema alveolare è rilevabile quando i fluidi riempiono gli alveoli
polmonari.
Alla radiografia ampie zone di polmone si presentano di colore
biancastro, indice della presenza di fluidi, con linee radiotrasparenti (più
scure) che indicano la presenza di bronchi ancora ripieni di aria che
vengono definiti broncogrammi aerei.
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Nel cane, all'inizio, l'edema tende a localizzarsi intorno all'ilo polmonare
(edema perilare) mentre nelle forme più avanzate l'edema tende ad
essere generalizzato e simmetrico.
Nel gatto l'edema polmonare si presenta in genere sia regolarmente che
irregolarmente diffuso. Alle volte può essere più concentrato nelle zone
mediane.
Negli animali che rimangono in posizione distesa, l'edema può
presentarsi in modo asimmetrico in quanto i liquidi tendono ad
accumularsi nelle parti più declivi del polmone.
Nel cane una differente localizzazione può verificarsi nei soggetti affetti
da endocardiosi mitralica rispetto a quelli con cardiomiopatia dilatativa
in relazione alla direzione del jet rigurgitante (sangue che torna indietro
nell'atrio sinistro) della valvola mitrale.
Con jet di rigurgito eccentrico (tende ad andare verso le pareti dell'atrio
piuttosto che al centro della camera), l'aumento della pressione si
manifesta maggiormente a carico delle vene polmonari il cui sangue,
entrando nell'atrio sinistro, va ad impattare il flusso di rigurgito mitralico.
Questo incremento fa si che l'edema polmonare si manifesti
maggiormente nelle aree polmonari drenate da queste vene e assuma
quindi una distribuzione asimmetrica.
Per la stessa ragione nella cardiomiopatia dilatativa con prevalente
rigurgito centrale, l'edema polmonare tende a presentarsi in forma
simmetrica.
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Esame ecografico in corso di edema polmonare
Fino a non molti anni fa si pensava che l'ecografia servisse poco o nulla
per la diagnosi delle patologie polmonari in quanto l'aria, contenuta in
essi, non lascia passare gli ultrasuoni.
Si è invece notato come anche l'ecografia possa dare il suo contributo
nella diagnosi di determinate malattie polmonari.
Con l'accumulo di liquido al di fuori dei vasi, il polmone tende ad
assumere un colore biancastro (polmone bianco ecografico) con la
presenza, accanto alle normali linee A, di linee B (dette code di cometa)
che appaiono come linee verticali che partono dalla zona superiore
dell'area ecografica e si portano verso il basso.
Queste linee sono date da fenomeni di interferenza tra gli ultrasuoni e le
strutture polmonari e in particolare con i setti interlobulari ispessiti.
I setti interlobulari dividono tra loro i lobuli del polmone.
Il lobulo è la più piccola struttura polmonare visibile ad occhio nudo.
Terapia dell'edema polmonare cardiogeno
Per il trattamento dell'edema polmonare bisogna distinguere tra edema
polmonare acuto ed edema polmonare cronico.
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Edema polmonare acuto
L'edema polmonare acuto è un'emergenza medica che, se non trattato,
porta a morte l'animale.
Gli scopi della terapia (vale per tutti i tipi di edema polmonare) sono:
1. migliorare l'ossigenazione del soggetto
2. ridurre il fluido uscito dai vasi (fluido extravascolare) specialmente
quello negli alveoli polmonari
3. cercare di trattare la causa sottostante
Sono quindi usati diversi farmaci o presidi :
1. ossigeno (O2) può essere somministrato
- attraverso la gabbia di ossigeno
- con una maschera facciale
- con un catetere nasale
-intubando il paziente (tubo endotracheale)
In quest'ultimo caso l'ossigeno può essere somministrato con la
ventilazione artificiale, che sostituisce in tutto o in parte l'attività
dei muscoli respiratori per permettere un'adeguata respirazione
al paziente.
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2. Diuretici
Vengono utilizzati per ridurre il liquido presente negli alveoli e
nell'interstizio.
Nell'edema polmonare acuto viene di solito utilizzata la
furosemide, che è un diuretico dell'ansa, per via endovenosa
per ottenere un'azione più rapida ed efficace.
Nel cane è somministrata all'inizio a dosaggi molto alti
(da 2 a 5mg/ kg) ogni 30-60 minuti, oppure per via endovenosa
continua (goccia a goccia) fino alla comparsa della diuresi e alla
diminuzione della frequenza respiratoria.
In seguito al miglioramento clinico, si può somministrare ogni
8-12 ore con dosaggi più bassi (mediamente 1-2 mg/kg).
Nel gatto, che è più sensibile all'azione della furosemide,
vengono all'inizio utilizzati dosaggi da 1 a 2 mg/kg.
Durante questo periodo gli animali devono essere monitorati
attentamente specialmente per quanto riguarda la pressione, la
funzionalità renale e gli elettroliti del sangue (es. calcio,
potassio, magnesio, cloro, sodio).
3. Tranquillanti
Nel cane può essere utilizzata la morfina (analgesico narcotico).
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I suoi effetti sono una diminuzione dello stato ansioso
dell'animale, una riduzione della frequenza respiratoria e un
aumento della profondità del respiro.
Aiuta inoltre a ridistribuire il sangue nell'apparato circolatorio
con una azione di vasodilatazione arteriosa e venosa.
Possono anche essere usati il diazepam o il midazolam
(tranquillanti benzodiazepinici)
Nei gatti l'utilizzo della morfina è controindicato. Per ottenere un
effetto simile, è stata impiegata l'acepromazina (tranquillante
vasodilatatore) o il butorfanolo (narcotico).
4. Vasodilatatori
Nell'edema polmonare acuto è impiegato il nitroprussato che è
un potente vasodilatatore sia arterioso sia venoso che riduce la
pressione venosa polmonare e aumenta la capacità del sistema
venoso sistemico (generale).
L'idralazina può essere utilizzata nell'edema polmonare acuto
da rigurgito mitralico. E' un vasodilatatore arterioso e può
essere somministrato solo per via orale.
Può essere usata anche la nitroglicerina in pomata al 2%
o come cerotto per favorire la vasodilatazione venosa.
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5. Inotropi positivi
Vengono utilizzati con edema polmonare e disfunzione
sistolica (funzione di pompa del cuore) e comprendono le
catecolamine come la dopamina e la dobutamina che
vengono somministrate per via endovenosa e il pimobendan
che può essere somministrato assieme alle catecolamine o
può essere una loro alternativa nel caso l'animale sia in grado
di assumerlo (si può dare solo per via orale).
6. Altre misure terapeutiche
Può essere impiegato il salasso, durante il quale viene
prelevato fino al 25% del sangue circolante, o la fasciatura
degli arti a rotazione per ridurre il ritorno venoso al cuore.
La fasciatura degli arti sembra essere meno efficace negli
animali rispetto all'uomo.
Edema polmonare cronico
Dopo l'episodio acuto si continua la terapia con la somministrazione di
farmaci che cercano di tenere sotto controllo la malattia cardiaca e la
formazione di fluido a livello polmonare.
I farmaci comunemente usati in questa fase sono :
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– diuretici al dosaggio minimo efficace (di solito si utilizza la
furosemide)
– ace inibitori (farmaci vasodilatatori)
– pimobendan (farmaco inodilatatore cioè con la capacità di
aumentare la contrattilità del cuore e di dilatare i vasi)
– spironolattone, un diuretico che possiede anche altre proprietà
– se richiesti, farmaci per il controllo delle aritmie
Cosa deve fare il proprietario dell'animale in caso di
malattia cardiaca con edema polmonare
Anche se il trattamento dell'edema polmonare è di competenza del
medico veterinario, il proprietario dell'animale può giocare un ruolo
importante nel trattamento cronico e nella prevenzione degli episodi
acuti.
Pertanto per agire concretamente :
1) Il proprietario deve attenersi scrupolosamente alle indicazioni del
medico veterinario.
2) Il proprietario deve fare in modo che il proprio animale assuma
tutti i farmaci prescritti al dosaggio corretto e agli orari indicati e
non deve fare cambiamenti senza prima avere consultato il medico
veterinario perché può già essere difficile tenere sotto controllo
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l'edema polmonare con una somministrazione corretta.
3) Il proprietario deve rendersi conto che l'animale deve essere
monitorato costantemente anche con la ripetizione di esami già
effettuati e questo può richiedere un certo esborso economico.
4) Una pratica utile, che il proprietario dovrebbe imparare, è quella del
controllo giornaliero della frequenza respiratoria.
Questa deve essere inferiore a 30 atti respiratori al minuto (nel
gatto sono tollerate frequenze inferiori a 40) nell'animale a riposo.
Se la frequenza tende ad aumentare, è probabile un peggioramento
dell'edema polmonare.
5) E' stata proposta, nelle malattie cardiache croniche del cane e del
gatto, la compilazione di un diario da parte del proprietario
dove possono essere registrati alcuni parametri come la
frequenza respiratoria, la frequenza cardiaca e la presenza
e la frequenza di altri sintomi (es. tosse, debolezza, sincope).
Indubbiamente ciò è molto utile perché permette al medico
veterinario un certo controllo delle condizioni cliniche dell'animale
a casa e anche il proprietario ha un quadro più oggettivo della
salute del proprio animale
E' necessaria, però, la presenza di un proprietario motivato.
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Per informazioni, domande o suggerimenti potete scrivermi al
seguente indirizzo : giuseppedino@infocardiovet.com
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Immagine ecografica di edema polmonare con presenza di linee B (code di cometa) in un cane con insufficienza mitralica (per gentile concessione del dott.Billi Giulio)