E’ UNA DELLE COMPLICANZE VASCOLARI DEL DIABETE • Il Diabete è un’anomalia del metabolismo del

glucosio dovuta ad alterata produzione dell’ insulina che si manifesta con una elevata glicemia.

• 10-15% diabete insulino-dipendente (tipo I) • 85-90% diabete non insulino-dipendente (tipo II)

• La retinopatia diabetica complica in

modo simile i due gruppi

• La retinopatia diabetica (RD) è la principale causa di cecità legale nel mondo occidentale, dove milioni di persone sono diabetiche

• Stime recenti riportano che, dopo 20-30 anni di malattia, circa il 80% dei pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 ha sviluppato un qualche grado di retinopatia I e nel 60% di quelli di tipo II

• L’incidenza di cecità da RD negli USA è del 12% ogni

anno

• L’elevata presenza di glucosio nel sangue (iperglicemia), provoca nel tempo modificazioni circolatorie diffuse dell’organismo (angiopatia) attraverso l’alterazione delle pareti dei vasi sanguigni (vene, capillari e arterie).

• La retina, dato il suo elevato fabbisogno di ossigeno ed esteso microcircolo, è uno degli organi che soffre prima, e con maggior intensità, di tali alterazioni

• Perdita di funzionalità dei periciti

• Dilatazione della parete di capillari con perdita di liquido

• Obliterazione dei capillari e delle arteriole, ischemia

• Rottura della barriera ematoretinica

• Proliferazione fibro-vascolare

• Contrazione del vitreo e delle proliferazioni fibrose con emorragia vitreale e distacco trazionale

• RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (RDNP) BACKGROUND

• RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE

(RDP) • EDEMA MACULARE DIABETICO

CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO(CSME)

Edema maculare diabetico

Causa mista Causa trazionale

Trazione vitreo retinica

Distacco trazionale

Ialoidea

ispessita

non ispessita

Causa vascolare

Forma ischemica

Forma essudativa

Maculopatia diabetica

Causa mista Causa trazionale

Vitreo retinica

Distacco trazionale

Ialoidea

ispessita

Non ispessita

Causa vascolare

Forma ischemica

Forma essudativa

L’edema maculare costituisce la causa più comune di perdita della funzione visiva • presente nel 3% dei casi con RD non proliferante di grado lieve

• nel 38% dei casi con RD non proliferante di grado moderato-severo

• nel 71% dei casi con retinopatia proliferante • in entrambi i tipi di diabete (anche se insorge più precocemente nel

tipo II

• Consiste in una dilatazione degli spazi extra e/o intracellulari della retina, in cui si accumula fluido che fuoriesce dalla rottura degli equilibri che regolano normalmente gli scambi di fluidi con i capillari dell’area maculare.

La sintomatologia varia a seconda dello stadio della malattia.

Clinica

Diagnostica per immagini

Fluoroangiografia (FAG)

RETINOPATIA DIABETICA NON PROLIFERANTE (NPDR)

RETINOPATIA PREPROLIFERANTE (NPRD severa)

RETINOPATIA PROLIFERANTE (PDR)

Fluoroangiografia (FAG)

Fluoroangiografia (FAG) RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE

• QUADRO A (84%):

• QUADRO B (8%, diabete tipo I) :

• QUADRO C (8%, diabete tipo I):

Tomografia ottica computerizzata (OCT)

Molto simile ad un preparato istologico, è particolarmente utile nello studio dell’ EDEMA MACULARE DIABETICO CLINICAMENTE SIGNIFICATIVO NELLA MACULOPATIA DIABETICA

Tomografia ottica computerizzata (OCT)

Tomografia ottica computerizzata (OCT)

Tomografia ottica computerizzata (OCT)

EDEMA CISTOIDE

• Retina ispessita

• Ampi Spazi Cistici più o meno confluenti

Tomografia ottica computerizzata (OCT)

DISTACCO SIROSO DEL NEUROEPITELIO:

• Accumulo di liquido sottoretinico

Tomografia ottica computerizzata (OCT)

Compenso metabolico

Il compenso metabolico si può ottenere soltanto con l’esecuzione di controlli regolari e l’adozione di uno stile di vita adeguato (alimentazione, medicine, esercizio fisico…).

Da ciò si evince l’importanza cruciale della collaborazione tra vari specialisti (medico di base, diabetologo, internista…) nella gestione del paziente più che del lavoro dell’oculista

Oculistica

L’oculista dispone delle seguenti strategie terapeutiche: Laser Chirurgia Vitreo-retinica Iniezioni intravitreali

Laser

Laser

E’ però dimostrato che, nel lungo termine, aiuta a prevenire la cecità, ovvero limita il peggioramento che si avrebbe senza alcun trattamento..

Chirurgia vitreo-retinica Nella forma più grave di RD, in cui i neovasi hanno invaso il corpo vitreo, provocando

• sanguinamenti recidivanti • emovitreo • distacco di retina trazionale, si ricorre alla chirurgia con l’intervento di

• vitrectomia posteriore in cui il vitreo viene aspirato e la retina riaccollata, a volte con l’uso di tamponanti interni come i gas e l’olio di silicone. Il fine è di asportare il corpo vitreo danneggiato dalla presenza dei neovasi e/o dal sangue, prevenire ulteriori sanguinamenti e riattaccare la retina, migliorandone l’ossigenazione ad opera dell’umore acqueo, che circola al posto del vitreo. Il ricorso alla vitrectomia è da valutare anche negli edemi maculari diabetici refrattari ai trattamenti laser e ai farmaci intravitreali, per liberare eventuali trazioni meccaniche esercitate sulla retina maculare

Chirurgia vitreo-retinica •Complicanze preoperatorie (legate all'anestesia con iniezione);

• perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare

• danno al nervo ottico • emorragia palpebrale e/o perioculare e/o

retrobulbare • danno ai muscoli dell'occhio

•Complicanze intraoperatorie; • distacco di coroide • lesione del cristallino • lacerazione della retina • distacco della retina • emorragie retiniche • emorragia coroideale

•Complicanze postoperatorie • lacerazione della retina e/o distacco retinico

che possono sopraggiungere dopo l'intervento e che necessitano di un trattamento complementare con un secondo intervento chirurgico e/o laser;

• distacco di coroide • infezione oculare • alterazioni della macula • emorragia retinica e/o vitreale • cataratta • ipertono (aumento della pressione oculare) • riduzione transitoria o permanente della

pressione oculare • riduzione dell'acuità visiva • difetti del campo visivo • strabismo e/o diplopia (visione doppia) • miodesopsie (percezione mosche volanti) • ptosi (abbassamento della palpebra superiore) • intolleranza ai materiali utilizzati durante

l'intervento (incluso il rigetto-decubito del cerchiaggio eventualmente utilizzato)

• atrofia del nervo ottico • glaucoma neovascolare

Iniezioni intravitreali L’ultima novità terapeutica è rappresentata dai farmaci anti-VEGF,

iniettati all’interno del vitreo. Si tratta di una serie di sostanze che inibiscono in maniera più o meno selettiva la liberazione dei fattori di crescita, in particolare del Vascolar Endothelial Growth Factor (VEGF), coinvolto anche in altre patologie retiniche, come la degenerazione maculare senile e le occlusioni venose retiniche La loro efficacia è dimostrata

• nel riassorbimento della componente essudativa (edema maculare)

• nella regressione dei neovasi retinici

(neovascolarizzazione).

Iniezioni intravitreali

Le iniezioni intravitreali vengono effettuate in sala operatoria, al microscopio operatorio e in ambiente sterile, previa anestesia topica (instillazione di gocce) e dilatazione pupillare. Sono praticamente indolori e non necessitano di ricovero. Il paziente può proseguire normalmente le proprie attività lavorative nei giorni successivi. Deve però seguire un protocollo di controlli ed iniezioni variabile da caso a caso

Iniezioni intravitreali - complicanze

•Complicanze preoperatorie (legate all'anestesia con iniezione): perforazione del bulbo oculare con o senza iniezione di anestetico nel bulbo oculare, lesione del nervo ottico, emorragia palpebrale e/o perioculare e/o retrobulbare, lesione dei muscoli dell'occhio •Complicanze intraoperatorie: lacerazione della congiuntiva, lesione del cristallino, emorragia vitreale, emorragia coroideale •Complicanze postoperatorie: lacerazione della retina e/o distacco retinico che possono sopraggiungere dopo l'intervento e che necessitano di un trattamento complementare con un secondo intervento chirurgico e/o laser; distacco di coroide, infezione oculare, alterazioni della macula, emorragia retinica e/o vitreale, proliferazione vitreoretinica, cataratta, rottura sclerale/scleromalacia, ipertono (aumento della pressione oculare), riduzione transitoria o permanente della pressione oculare, riduzione dell'acuità visiva, difetti del campo visivo, strabismo e/o diplopia (visione doppia), miodesopsie (percezione mosche volanti), ptosi (abbassamento della palpebra superiore), atrofia del nervo ottico, glaucoma.