Scipione Rossi Ospedale San Carlo, GVM care & Research

Roma

Quando le cose non vanno.

Gestione degli errori refrattivi

BIOMETRIA OTTICA IOL PREMIUM E NON SOLO

ELEMENTI CHIAVE PER IL SUCCESSO DELLE IOL PREMIUM

Obbiettivo: EMMETROPIA POST-OP spherical equivalent −0.5 to +0.5 D and <0.75 D astigmatism

Gatinel , 2016

SORPRESA REFRATTIVA DOPO IMPIANTO DI UNA PREMIUM – IOL SFERICA

Alió JL, Ahmed A, Abdelghany AA, Fernández-Buenaga R: Management of residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol 2014, 25(4):291–297.

Abdelghany A.A.: Alio J.L:Surgical options for correction of refractive error following cataract surgery .Eye and Vision, 2016

Denoyer A, Ricaud X, Van Went C, Labbe A, Baudouin C: Influence of corneal biomechanical properties on surgically induced astigmatism in cataract surgery. J Cataract Refract Surg

2013, 39(8):1204–1210.

Vries NE, Webers CA, Touwslager WR, et al. Dissatisfaction after implantation of multifocal intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2011;37:859-865.

Woodward MA, Randleman JB, Stulting RD. Dissatisfaction after multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009;35:992-997.

Hayashi K, Manabe S, Yoshida M, Hayashi H. Effect of astigmatism on visual acuity in eyes with a diffractive multifocal intraocular lens. J Cataract Refract Surg. 2010;36:1323-

1329.

Ben Yaish S, Zlotnik A, Raveh I, Yehezkel O, Belkin M, Zalevsky Z. Intraocular omni-focal lens with increased tolerance to decentration and astigmatism. J Refract Surg. 2010;26:71-

76

DEFOCUS & ASTIGMATISMO POST-OP

• ERRORI DI CALCOLO

• FATTORI CHIRURGICI NON PREDITTIBILI

“the effective lens position, iol tilt, surgically induced astigmatism (SIA) ,

corneal hysteresis and biomechanical features also modulates optical

changes”

ANALISI DEI RISULTATI POST-OPERATORI

1. Refrazione Manifesta: MRx

2. Analisi aberrometrica interna (in midriasi)

3. Topo/tomografia

4. Posizione

centraggio/allineamento se T- IOL

INSUCCESSO DOPO IMPIANTO DI UNA IOL PREMIUM

RESIDUO SFERO-CILINDRICO

Cosa fare? … elemento chiave: Identificare la causa

Gundersen K.G., Makari S., Ostenstad S.:retreatments after multifocal intraocular lens implantation: an analysis Clinical

Ophthalmology 2016:10 365–371

• ABERRAZIONI DI BASSO ORDINE

legate ad errori di calcolo

• ABERRAZIONI DI ALTO ORDINE

legate al centraggio ed allineamento

Analisi del fronta d’onda interno

(esame in midriasi)

Reale performance della IOL

Elimina fattori pseudoaccomodativi

ANALISI DEL RISULTATO OTTENUTO CON PREMIUM-IOL

CHECK: centraggio e qualità della visione

INSUCCESSO DOPO IMPIANTO PREMIUM IOL SFERICA RESIDUO SFERO-CILINDRICO REFRATTIVO

3 OPZIONI CHIRURGICHE

1) CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE

2) POLIPSEUDOFACHIA SECONDARIA (IOL PIGGY BACK)

3) IOL EXCHANGE

OBBIETTIVO: valutare la migliore strategia per correggerlo

Gundersen K.G., Makari S., Ostenstad S.: Retreatments after multifocal intraocular lens implantation: an analysis Clinical

Ophthalmology 2016:10 365–371

CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE LASER

CORRETTO TIMING

DOPO 6 MESI DALLA CHIRURGIA DELLA CATARATTA

• STABILITÀ REFRATTIVA

• CORRETTO WOUNG HEALING DELLA MAIN

INCISION

Muftuoglu O, Prasher P, Chu C, et al. Laser in situ keratomileusis for residual refractive errors after apodized diffractive multifocal intraocular lens

implantation. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1063– 1071.

Jendritza BB, Knorz MC, Morton S. Wavefront-guided excimer laser vision correction after multifocal IOL implantation. J Refract Surg.

2008;24:274–279.

PROFILO DI ABLAZIONE SEMPLICE

AMETROPIE DI LIEVE ENTITÀ (Refrazione Manifesta)

HOAS CORNEALI E INTERNE <0,5 MICRON

CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE LASER

INDICAZIONI

ABLAZIONE laser STANDARD

ABLAZIONE WAVEFRONT GUIDATA IN BULBO PSEUDOFACHICO: PROBLEMATICHE

DIFFICOLTÀ DI ACQUISIZIONE DEL FRONTE

D’ONDA CON GLI ABERROMETRI HARTMANN

SHACK

POSSIBILE CROSSOVER DEL PATTERN DEI

CENTROIDI

ARTEFATTI CREATI DALLA IOL (OPACITÀ CP)

DAL MARGINE DELLA CAPSULOTOMIA SE

ASIMMETRICA E NON CENTRATA

Schallhorn S.C., Venter G.A., Teenan S.et al.: Outcomes of excimer laser enhancements in pseudophakic patients with multifocal

intraocular lens . Clinical Ophthalmolgy, 2016

CENTRAGGIO PERFETTO

CASO CLINICO RESIDUO IPERMETROPICO DOPO IOL TRIFOCALE

UCVA 4/10

BCVA 10/10

MRx+1,5 SF ANALISI ABERROMETRICA

SOLO DEFOCUS INTERNO SENZA HOAS

UCVA 10/10 dopo FS-LASIK standard

AT LISA

Potere +12

500micron c.a. =

+1.50

Nei bulbi miopi elevati

Zonula debole+liquefazione vitreo

VARIABILITÀ DELL’ELP

GUO T., GAO P., FANG L. ET AL.: EFFICACY OF TORIC INTRAOCULAR LENS IMPLANTATION IN EYES WITH HIGH MYOPIA: A PROSPECTIVE, CASE‐CONTROLLED

OBSERVATIONAL STUDY EXPERIMENTAL AND THERAPEUTIC MEDICINE 15: 5288-5294, 2018

Posizione effettiva

della IOL

Corretta posizione

della IOL

STIMA DELL’ELP CRITICA!

POLIPSEUDOFACHIA SECONDARIA

Piggy Back IOL

Jin H, Limberger IJ, Borkenstein AF, Ehmer A, Guo H, Auffarth GU. Pseudophakic eye with obliquely crossed piggyback toric intraocular lenses. J Cataract Refract

Surg. 2010;36(3):497- 502

CORREZIONE DI UN ELEVATO RESIDUO REFRATTIVO SFERICO POST-OPERATORIO

PIGGY BACK IOL VANTAGGI

Khan MI, Muhtaseb M. Performance of the sulcoflex piggyback intraocular lens in pseudophakic patients. J Refract Surg. 2011;27(9): 693–696.

Venter JA, Oberholster A, Schallhorn SC, Pelouskova M. Piggyback intraocular lens implantation to correct pseudophakic refractive error after segmental multifocal

intraocular lens implantation. J Refract Surg. 2014;30(4):234–239.

RIABILITAZIONE VISIVA RAPIDA E ALTISSIMA PREDITTIBILITÀ REFRATTIVA

IL CALCOLO DEL POTERE SI BASA SUL RESIDUO REFRATTIVO PSEUDOFACHICO!

PER LA MIOPIA: EQUIVALENTE SFERICO X 1.15

PER L’IPERMETROPIA: EQUIVALENTE SFERICO X 1.25

Opacizzazione intralenticolare (ILO)

Jin H, Limberger IJ, Borkenstein AF, Ehmer A, Guo H, Auffarth GU. Pseudophakic eye with obliquely crossed piggyback toric intraocular lenses. J Cataract Refract

Surg. 2010;36(3):497- 502

PIGGY BACK IOL DI VECCHIA GENERAZIONE PROBLEMATICHE

Diametro dell’ottica 6.5mm, lunghezza 14 mm

Ridotto rischio di cattura dell’ottica

Alta stabilità rotazionale

Aptiche ondulate angolate 10°

Ridotto rischio contatto uveale

Ridotto rischio S. da dispersione pigmentaria

ottica monofocale, torica e multifocale

Yuen L., Jennifer Hung j.:supplementary toric intraocular lens implantation for pseudophakic refractive error

JCRS Online Case Reports 2015; 3:68–73

SUPERFICIE POSTERIORE DELL’OTTICA CONCAVA

PIGGY BACK IOL DI NUOVA GENERAZIONE

3) IOL EXCHANGE

INDICAZIONI:

1) ABERRAZIONI BASSO ORDINE

DEFOCUS E ASTIGMATISMO

ipo-ipercorrezioni sf o cyl

2) ABERRAZIONI ALTO ORDINE

COMA, CYL SECONDARI, TREFOIL

aloni, glare, disfotopsie…

Decentramento, disallineamento, tilt iol…

IOL EXCHANGE COMPLICANZE

• SCARSA PREDITTIBILITÀ DELL’ELP DEL NUOVO IMPIANTO

spostamento del diametro equatoriale del sacco

• ROTTURA SACCO CAPSULARE

• DEISCENZA ZONULARE

• PERDITA DI VITREO

• EDEMA MACULARE CISTOIDE

Aliò JL, Abdelghany AA, Fernandez-Buenaga R. Management of residual refractive error after cataract surgery. Curr Opin

Ophthalmol 2014; 25:291–297

Page T.P: Intraoperative aberrometry-assisted toric IOL exchange following unexpected surgically induced astigmatism JCRS Online

Case Reports 2014

CON IOL TRIFOCALI

TARGET POST OP.: PLANO

CON EDOF IOLS

• TOLLERANZA ALL’ERRORE REFRATTIVO (+/- 0,75 SF)

evitare ipermetropia (distanza lettura per vicino troppo elevata)

no miopia (distanza lettura per vicino troppo ridotta)

• TARGET OCCHIO DOMINANTE PLANO, TARGET OCCHIO PER VICINO -0,5

(MICROMONOVISIONE)

TARGET PREFRATTIVO POST-OP CON PREMIUM IOL

SCONTENTA PER RISULTATO VISIVO A

TUTTE LE DISTANZE

OO UCVA 4/10 OO BCVA 10/10 -0,75

ESEGUITO TEST CON LAC

STRATEGIA DI PRIMA SCELTA: LIFT DEL

FLAP + CORREZIONE LASER STANDARD

STRATEGIA DI SECONDA SCELTA: PIGGY

BACK

CASO CLINICO: DONNA 45 AA residuo miopico post pseudofachia trifocale (2018)+

capsulotomia posteriore in pregressa lasik miopica (2009)

1°mese post op 3° mese post op

Circa il 10% ha un astigmatismo residuo >1 D*

70% ha un residuo ≤ 0,75**

ASTIGMATISMO RESIDUO DOPO IMPIANTO DI UNA PREMIUM IOL TORICA

* Thomas BC, Khoramnia R, Auffarth GU, Holzer MP. Clinical outcomes after implantation of a toric intraocular lens with a transitional conic toric surface. Br J Ophthalmol

2017

**Holland E., LaneS., Horn J.D. et al.: the acrysof toric iol in subjects wiyh cataract and corneal astigmatism: a randomized subjectmasked parallel-group , 1 year study.

Ophthalmolgy, 2014;117:2104-2111

**Visser N, Bauer NJ, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J

Cataract Refract Surg. 2013; 39(4):624–637.

ANALISI DEL RISULTATO OTTENUTO CON PREMIUM IOL TORICHE

CHECK: centraggio e asse di allineamento della T-IOL in midriasi

1. BIOMICROSCOPIA

2. ABERROMETRIA INTERNA

ANALISI DELL’ALLINEAMENTO

ANALISI DEL CENTRAGGIO

CYL CORNEA

CYL T-IOL CYL TOT

OFFSET DELLA T-IOL DALL’ASSE VISIVO Presenza di HOAS INTERNE

Riduzione qualità e quantità della acuità visiva

POSIZIONE DELLA T-IOL

CORRETTA

ERRORE

CALCOLO SFERICO

ERRORE

CALCOLO CILINDRO

ERRATA

T-IOL

RUOTATA

T-IOL

DECENTRATATA

T-IOL

TILTATA

IPER-IPO CORREZIONE

Sferoequivalente >o< al target programmato Sferoequivalente = al target programmato

ALGORITMO DI ANALISI DEL RESIDUO SFERO CILINDRICO

CHIRURGIA REFRATTIVA CORNEALE LASER LIMITI

PROFILO D’ABLAZIONE COMPLESSO : ANOMALIE SFEROCILINDRICHE ELEVATE

dopo impianto iol multifocali toriche

1. L’ASTIGMATISMO REFRATTIVO IL CUI ASSE È LA SOMMA VETTORIALE TRA ASTIGMATISMO CORNEALE E

L’ASTIGMATISMO INTERNO LOAS Z(2±2)

2. LE ABERRAZIONI DI ALTO ORDINE INTERNE (HOAS)

ABLAZIONE CUSTOMIZZATA

WAVEFRONT GUIDATA

ABLAZIONE WAVEFRONT GUIDATA IN BULBO PSEUDOFACHICO: PROBLEMATICHE

DIFFICOLTÀ DI ACQUISIZIONE DEL FRONTE

D’ONDA CON GLI ABERROMETRI HARTMANN

SHACK

POSSIBILE CROSSOVER DEL PATTERN DEI

CENTROIDI

ARTEFATTI CREATI DALLA IOL (OPACITÀ CP)

DAL MARGINE DELLA CAPSULOTOMIA SE

ASIMMETRICA E NON CENTRATA

Schallhorn S.C., Venter G.A., Teenan S.et al.: Outcomes of excimer laser enhancements in pseudophakic patients with multifocal

intraocular lens . Clinical Ophthalmolgy, 2016

UN OCCHIO PSEUDOFACHICO CON UNA T-IOL RUOTATA È UN SISTEMA LENTE SOTTILE

COMPOSTO DI 2 SFEROCILINDRI OBLIQUAMENTE CROCIATI

IL RISULTATO È UN NUOVO SFEROCILINDRO

POTERE ASTIGMATICO PUÒ ESSERE COMPENSATO

DA UN 3° SFEROCILINDRO

Holladay JT, Cravy TV, Koch DD. Calculating the surgically induced refractive change following ocular surgery. J Cataract Refract Surg 1992; 18:429–443

Jin H., Limberger I.J , Ehmer A., Guo H., Auffarth G.U.:Impact of axis misalignment of toric intraocular lenses on refractive outcomes after cataract surgeryJ

Cataract Refract Surg 2010; 36:2061–2072

Holladay- Cravy-Koch mathematical method

PIGGY BACK CON SULCOFLEX TORICA

2AIOL TORICA QUALE POTERE? QUALE ASSE?

The Rayner online calculator

FOGLIO DI CALCOLO ON LINE SULCUFLEX TORICA

POTERE CALCOLATO DALLA REFRAZIONE MANIFESTA

ASSE 90° RISPETTO AL CILINDRO REFRATTIVO

RESIDUO SFEROCILINDRICO REFRATTIVO DOPO IMPIANTO FLACS CON SYMFONY TORICA

PRE-OP MRX-3sf-2 (50)

POST-OP:

UCVA 3/10

BCVA 7/10

MRx+1,25sf -2,50 cil (140)

25/11/18 18:54Calcolatore Express per lenti toriche

Pagina 1 di 1https://www.amoeasy.com/toric2(bD1pdCZjPTA1MA==)/ToricPrintResu…lDU1lNRk8mcF9pb2x0b29yZGVyPTAwMSZwX2NvdW50cnljb2RlPVpFTQ%3d%3d

V:1.51

Tornare al calcolatore V:1.51

Nome chirurgo Informazioni paziente Data Età paziente

rossi di paola 25.11.2018 22

Dettagli relativi alle IOL

Rifrazione residuaModello IOL Orientamento Cilindro Asse

ZXT225 142 ° -0,48 D 52°

Dattagli di calcoloPotere SE di IOL Indice K Convenzione per cilindro refrattivo

+20,00 1,3375 Meno

Cheratometria e biometria@ Asse piatto

(K1)

@ Asse curvo

(K2)SIA @ Asse

Lunghezza

assiale

Metodo

biometrico

Costante

A

Astigmatismo

corneale posteriore

45,18@45° 46,81@135° 0,25@30° 24,22Optical orImmersion

119,30 Sì

Dettagli relativi alle IOL Astigmatismo residuoModello IOL Orientamento Cilindro Asse

ZXT225 142 ° -0,48 D 52 °

ZXT300 142 ° -0,03 D 142 °

ZXT375 142 ° -0,53 D 142 °

Note

OS (Sinistro)

Temporal

Nasal

(sede dell’incisione) 30°

Orientamento calcolato

142 °

DISALLINEAMENTO T-IOL di quanti gradi?

WAVEFRONT CYL INT

T-IOL

WAVEFRONT CYL CORNEA

OFF AXIS 45°

cosa fare?

VALUTAZIONE ABERROMETRICA POST-OP ESAME IN MIDRIASI

149°

RIPOSIZIONAMENTO T-IOL

IL TIMING DELLA CHIRURGIA È CRUCIALE

DOPO 2-4 SETTIMANE ADESIONE TRA APTICHE E SACCO

3 ° MESE POST-OP SINDROME CONTRAZIONE SACCO CAPSULARE

Lockwood G.C., Randlema J.B.: Toric intraocular lens rotation to optimize refractive outcome despite appropriate intraoperative positioning J.

Cataract Refract Surg 2015; 41:878–883

Oshika T., Inamura n., Inoue Y. Et al.:Incidence and Outcomes of Repositioning Surgery to Correct Misalignment of Toric Intraocular Lenses.

Ophthalmology. 2018 Jan;125(1):31-35.

RIPOSIZIONAMENTO CON Z-ALIGN DOPO 7 GG

DOPO RIPOSIZIONAMENTO UCVA 10/10

25/11/18 18:54Calcolatore Express per lenti toriche

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ww.am

oeasy.com/toric2(bD1pdC

ZjPTA1MA==)/ToricPrintResu…

lDU1lNRk8m

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X2NvdW

50cnljb2RlPVpFTQ%

3d%3d

V:1.51

Tornare al calcolatoreV:1.51

Nome chirurgo

Informazioni paziente

DataEtà paziente

rossidi paola

25.11.201822

Dettagli relativi alle IOL

Rifrazione residua

Modello IO

LO

rientamento

CilindroAsse

ZXT225142 °

-0,48 D52°

Dattagli di calcoloPotere SE di IO

LIndice K

Convenzione per cilindro refrattivo

+20,001,3375

Meno

Cheratometria e biom

etria@

Asse piatto

(K1)

@ Asse curvo

(K2)SIA @

AsseLunghezza

assiale

Metodo

biometrico

Costante

A

Astigmatism

o

corneale posteriore

45,18@45°46,81@

135°0,25@30°

24,22O

ptical orIm

mersion

119,30Sì

Dettagli relativi alle IOL

Astigmatism

o residuoM

odello IOL

Orientam

entoCilindro

Asse

ZXT225142 °

-0,48 D52 °

ZXT300142 °

-0,03 D142 °

ZXT375142 °

-0,53 D142 °

Note

OS (Sinistro)

Temporal

Nasal

(sede dell’incisione) 30°

Orientam

ento calcolato

142 °

CALCOLATORI DI ANALISI VETTORIALE ON LINE

WWW.ASTIGMATISMFIX.COM (BERDAHL AND HARDTEN)

WWW.ASSORT.COM

BARRETT RX FORMULA

OTTIMIZZAZIONE DEL RIPOSIZIONAMENTO DI UNA T-IOL

Alpins N, Ong JKY, Stamatelatos G. Refractive surprise after oric intraocular lens implantation: graph analysis. J Cataract Refract

Surg 2014; 40:283–294

ABERROMETRIA INTRAOPERATORIA

Optiwave Refractive Analysis (ORA)

system

33

www.astigmatismfix.com

www.astigmatismfix.com

CONSIDERAZIONI

ERRORI BIOMETRICI, ERRORI DI POSIZIONAMENTO , ERRORI CHIRURGICI OPPURE

ROTAZIONE SPONTANEA DI UNA T-IOL POSSONO DETERMINARE RESIDUI

REFRATTIVI SFREOCILINDRICI

IN CASO DI RESIDUO POST-OPERATORIO E SEMPRE OPPORTUNO RIPERCORRERE

TUTTE LE PROCEDURE DI CALCOLO DELLA IOL

CONSIDERAZIONI

LA REFRAZIONE E L’OSSERVAZIONE DELL’ALLINEAMNETO DELL’ASSE DEVE ESSERE

RICERCATA GIÀ LA PRIMA ORA DOPO L’INTERVENTO

SE IL RIALLINEAMENTO È RICHIESTO (SFERO EQUIVALENTE=0) DOVREBBE ESSERE

FATTO ENTRO 4 SETTIMANE DALL’IMPIANTO

IN CASO DI ADESIONE APTICHE/SACCO LA CREAZIONE DI CHERATOTOMIE

ARCUATE FS LASER ASSISTITE È UN’OPAZIONE EFFICACE E SICURA

CONSIDERAZIONI

IN CASO DI ERRORI DI CALCOLO LA CORREZIONE DEL RESIDUO SFEROCILINDRICO IN

UN BULBO PSEUDOFACHICO PUÒ ESSERE EFFETTUATA CON UN NUOVO

SFEROCILINDRO

ESEGUI UN’ABLAZIONE WAVEFRONT GUIDATA NEI CASI IN CUI L’ACQUISIZIONE

ABERROMETRICA SIA POSSIBILE

OPPURE ESEGUI L’ IMPIANTO DI UNA SECONDA IOL : TECNICA ADDITIVA,

REVERSIBILE E SICURA

CONSIDERAZIONI

LA IOL EXCHANGE RAPPRESENTA LA SOLUZIONE FINALE AL PROBLEMA

RIPETERE LA BIOMETRIA E CONFRONTARE I RISULTATI

NELLA SCELTA DEL NUOVO POTERE DELLA IOL TENERE CONTO DELLA

REFRAZIONE RESIDUA E VALUTARE LA CONCORDANZA DEI DATI (1 D SULLA

IOL= 0.75 D REFRAZIONE) (FORMULE DI VERGENZA)

CONCLUSIONI

PER OTTENERE UN’ALTA PREDITTIBILITÀ DEI RISULTATI DOPO IMPIANTO DI T-IOL

1. BIOMETRIA IMPECCABILE (FORMULECHE STIMANOL’ELP)

2. USA FOGLI DI CALCOLO DI ULTIMA GENERAZIONE (SUPERFICIE POSTERIORE

CORNEALE)

3. ESEGUI UN’ACCURATA CHIRURGIA SE POSSIBILE FS LASER GUIDATA

4. EFFETTUA UN ALLINEAMENTO DIGITALE INTRAOPERATORIO DELLA T-IOL

5. SCEGLI UN T-IOL CON UNA GRANDE STABILITÀ ROTAZIONALE……

GRAZIE PER L’ATTENZIONE

Grazie per l’attenzione