Dott. Giovanni Luigi Francesco MancastroppaDott.ssa Laura GastaldiDott.ssa Angela Pozzoli

Dott.ssa Donatella Zavaroni

U.O. Diabetologia e Malattie del MetabolismoAzienda Ospedaliera di Piacenza

L’EDUCAZIONE TERAPEUTICA PER IL CAMBIAMENTO DELLO STILE DI VITA NEI PAZIENTI DIABETICI –PROGETTO GOVERNO CLINICO DEL PAZIENTE

DIABETICO DI NUOVA DIAGNOSI

Ridotta tolleranza al glucosio

Disfunzione b cellula normaleApoptosi b cellulare

b cellula suscettibile

Geni della crescita e disfunzione beta

cellulare

HNF1a, HNF4a, Kir6.2,TCF7L2, DNA mitocondriale

b cellula normale

Aumento della funzione b cellulareAumento della crescita b cellulare

Normale tolleranza al glucosioIperinsulinemia compensatoria

Obesità/insulino-resistenza

Meccanismi implicati nella patogenesi del diabete

Geni obesità e insulino resistenza

Leptina, Recettore della Leptina, PC1, POMC, MC4R, Recettore insulina, PPARg

Fattori ambientali↑Grassi/calorie↓ Attività fisica

Diabete tipo 2

Kaehn SE et al, Nature 2006

Anni dalla diagnosi 0 5-10 -5 10 15

Diagnosi

Secrezione insulinica

Insulino resistenza

Glicemia post-prandiale

Complicanze macrovascolari

Adattato da Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, Prim Care, 1999;26:771-789Nathan DM, N Engl J Med, 2002;347:1342-1349

Glicemia a digiuno

Complicanze microvascolari

Storia naturale del diabete di tipo 2

Diabete tipo 2Pre-diabete

UKPDS STENO 2 DCCT-EPIC

TRATTAMENTO ALLA DIAGNOSI

INTENSIVO MENO INTENSIVO

PROGNOSI MIGLIORE PROGNOSI PEGGIORE

MEMORIA

METABOLICA

UKPDS : 10 anni di Follow-up

DCCT/EDTC :10 anni di Follow-up

I pazienti trattati più intensivamente all’inizio, hanno mantenuto un vantaggio rispetto al rischio di

complicanze a 10 anni, anche a parità di HbA1c

MEMORIA METABOLICA

Iperglicemia

Fruttosio-6 P

Gliceraldeide-3 P

1-3 Difosfoglicerato

Via dei Polioli

Deplezione NADPH

NO e Glutatione

ROS

V. dell’esosamina

N-A-glucosamina

Alter. via del segnale

Fattori di trascrizione

Alterazioni reologiche

Occlusione capillare

Geni proinfiammatori

Via della PKC

Alter. segnale intracell.

Med. infiammazione

Fibrosi extracellulare

Via AGE

NAD+

NADHGAPDH

PARP

O2-

Standard italiani per la cura del diabete 2009-2010

InzucchiInzucchi SE et al, SE et al, DiabetologiaDiabetologia 55: 157755: 1577--1596, 20121596, 2012

DietaEsercizio fisicoCalo ponderaleCessazione dal fumo

Corretto stile di vita

1% Emoglobina glicata

21% complicanze legate al DM

37% complicanze microvascolari

14% IMA

DIABETE PARADIGMA DI MALATTIA CRONICA

� Non guarisce� E’ silenziosa, non dà sintomi al di fuori di episodi acuti� Poca correlazione fra sintomi e danni biologici� Tende negli anni a peggiorare� E’ influenzata dallo stile di vita

� Non può guarire, ma può controllare la situazione� Deve imparare l’autogestione� Se abbassa la guardia il diabete riprende vigore� Deve essere formato ad agire rapidamente in caso di crisi

Persona con Diabete

Standard italiani per la cura del diabete 2009-2010

Figure professionali coinvolte nell’educazione

DIABETOLOGO

INFERMIERA

PSICOLOGA

DIETISTA

MMG

Persona con diabete

Progetto governo clinico del paziente diabetico di tipo due di nuova diagnosi

� Diabete di tipo 2 � Pregresso diabete gestazionale� Diagnosi inferiore a 12 mesi� Età compresa fra i 18 e 70 anni

� Pazienti con diabete tipo 1 � Pazienti con storia di diabete tipo 2 > 12 mesi� Neoplasia in fase acuta � Insufficienza renale cronica (GFR <30 ml/min) � Insufficienza epatica grave (CHILD C)� Pazienti in terapia steroidea� HIV in fase attiva� Patologie influenzanti il metabolismo glucidico� Malattia psichiatrica in fase acuta� Pazienti interdetti

Criteri di inclusione:

Criteri di esclusione:

Prima visita

Medico Dietista Psicologo

Anamnesi familiareAnamnesi patologica

PesoAltezza

BMIPressione arteriosaValutazione esami

TerapiaAddestramento monitoraggio

Anamnesi alimentareStoria del peso

Circonferenza vitaEducazione alimentare

Dieta personalizzataDiario alimentare

Colloquio psicologicocompilazione dei questionari

MAC 2 AL, MAC 2 AF, SF 36

Seconda visita dopo un mese

Dietista Psicologo

Valutazione diario alimentareValutazione diario glicemicoValutazione aderenza dieta

Monitoraggio del pesoRevisione dieta

Revisione questionariRinforzo psicologico

Motivazione al cambiamentoValutazione qualità di vita

Terza visita dopo tre mesi dalla precedente

Medico Dietista Psicologo

Valutazione complianceValutazione esamiPressione arteriosaRevisione terapia

Valutazione diario alimentareValutazione aderenza dieta

Monitoraggio del pesoRevisione dieta

Colloquio psicologicoRinforzo psicologico

Valutazione qualità di vitaMotivazione al cambiamento

Esami ematici di controllo

Quarta visita dopo sei mesi dalla precedente

Medico Dietista Psicologo

Valutazione complianceValutazione esamiPressione arteriosaRevisione terapia

Valutazione diario alimentareValutazione aderenza dieta

Monitoraggio del pesoRevisione dieta

Colloquio psicologicoRinforzo psicologico

Valutazione qualità di vitaMotivazione al cambiamento

Esami ematici di controllo

Medico curanteGestioneIntegrata

% UOMINI - DONNE

55%

45% UOMINI

DONNE

BMI PRIMA VISITA

2% 11%

55%32%

SOTTOPESO

NORMOPESO

SOVRAPPESO

OBESITA'

BMI A 4 MESI

0%32%

42%

26%

SOTTOPESO

NORMOPESO

SOVRAPPESO

OBESITA'

Risultati

30,35 30,11

28,90

25

26

27

28

29

30

31

BM

I M

ED

IO

Kg

/m

2

0 1 4

MESI

85,10 84,61

80,41

70

75

80

85

90

PE

SO

ME

DIO

kg

0 1 4

MESI

107,4106,7

102,2

98

100

102

104

106

108

CIR

CO

NF

ER

EN

Z

A V

ITA

ME

DIA

cm

0 1 4

MESI

157,8

120,6

60

80

100

120

140

160

GL

ICE

MIA

ME

DIA

mg

/d

l0 4

MESI

8,3

6,9

4

5

6

7

8

9

10

EM

OG

LO

BIN

A

GL

ICA

TA

ME

DIA

%

0 4

MESI

224,8210,7

160

180

200

220

240

CO

LE

ST

ER

OL

O

TO

TA

LE

ME

DIO

mg

/d

l

0 4

MESI

186,2

149,4

100

120

140

160

180

200

TR

IGL

ICE

RID

I

ME

DIO

mg

/d

l

0 4

MESI

45,0 45,9

40

41

42

43

44

45

46

CO

LE

ST

ER

OL

O

HD

L M

ED

IO

mg

/d

l

0 4

MESI

142,8

134,2

120

130

140

150

160

CO

LE

ST

ER

OL

O

LD

L M

ED

IO

mg

/d

l

0 4

MESI

Passività agli eventi

Memoria reattiva

Cibo compensazione

Accumulo mentale

A livello psicologico…

Cura verso

se stessi

Conclusioni

� Diabete malattia multifattoriale e cronica� Necessità di intervento intensivo precoce e multispecialistico� Educazione sullo stile di vita la più completa possibile � Autogestione del paziente � La persona con diabete spesso non ottiene miglioramenti importanti del peso,

glicemie e assetto lipidico per scarsa motivazione al cambiamento

� Progetto Diabete di Nuova diagnosi: calo ponderale medio di 5 kgnormopeso ottenuto nel 30% dei pazientiottimizzazione del compenso glicemicomiglioramento dell’assetto lipidiconecessità di ulteriori dati

Dott.ssa Angela Pozzoli Dott.ssa Laura Gastaldi

Dott.ssa Donatella ZavaroniDott. Giovanni Mancastroppa