Dr. L. Guadagno Dip. di Prevenzione ASL1 Imperiese

S.C. Igiene e Sanità PubblicaSanremo 29.05.2008

AZIENDA USL 1 IMPERIESE - Dipartimento di Prevenzione Struttura Complessa: Igiene e Sanità Pubblica

Il problema è in realtà sottostimato infatti:

Il problema è in realtà sottostimato infatti:

Le Legionelle sono responsabili di una frazione compresa tra 1% e il 5% dei casi di polmonite comunitaria e di una quota che oscilla dal 3% al 20% di tutte le polmoniti nosocomiali

La legionella è un batterio gram-negativo

aerobio di cui sono state identificate più di 50 specie, suddivise in 71 sierogruppi. Quella più pericolosa, a cui sono stati collegati circa il 90% dei casi di legionellosi, è la L. pneumophila. Il nome deriva dalla epidemia acuta che nel 1976 colpì un gruppo di veterani della American Legion riuniti in un albergo di Filadelfia, causando ben 34 morti su 221 contagiati.

• Le condizioni più favorevoli alla proliferazione sono:

vive con una temperatura dell'acqua compresa tra i 5,7 e i 63 °C;

sviluppa con una temperatura dell’acqua compresa tra i 25 e i 42 °C;

ambienti acidi e alcalini, sopportando valori di pH compresi tra 5,5 e 8,1.

condizioni di stagnazione;

presenza di incrostazioni e sedimenti;

BIOFILM

Un biofilm è costituito da aggregati di batteri, protozoi e miceti che aderiscono a irregolarità delle pareti interne di condutture ed altre strutture a contatto con l’acqua, formando delle stratificazioni che hanno l’effetto di corrodere le pareti stesse, facilitando depositi ed incrostazioni che sporgono e tendono ad occludere le tubazioni.

RESIDUI ALIMENTI

GLICOCALICE

SALI

STRUTTURE A RISCHIO

Ospedali

Case di riposo

Alberghi - Campeggi

Caserme

Abitazioni private

I casi notificati in Italia sono circa 100-150 all’anno, dati ufficiali che vengono però ritenuti una sottostima della reale incidenza della patologia, infatti stime attendibili ritengono che l’Italia presenti un numero di casi di malattia almeno 10 volte superiore ai casi notificati.

In realtà l’insorgenza della patologia richiede che ci sia una elevata concentrazione di batteri patogeni nell’acqua, che questa venga dispersa sotto forma di aerosol con dimensioni delle gocce, e meccanismi di trasporto che consentano l’inalazione da parte di persone suscettibili.

L’elevata concentrazione di batteri in acqua segue un processo detto di proliferazione che avviene quando esistono condizioni ambientali adatte

Le legionelle sono ampiamente diffuse in natura dove si trovano principalmente associate a presenza di acqua, da qui possono colonizzare gli ambienti idriciartificiali che agiscono come amplificatori e disseminatori del microrganismo

Serbatoio e sorgente d’infezione: l’ambiente contaminato

• reti di distribuzione dell’acqua calda• sistemi di climatizzazione• piscine• fontane ornamentali• il suolo umido• apparecchi erogatori di aerosol apparecchi per la

respirazione assistita

Le persone malate non trasmettono l’infezione

Piscine

Fontane decorative

Sanremo Chiavari

Apparecchi medici per trattamenti respiratori

Via d’ingresso:

• le vie aeree, generalmente per inalazione di aerosol, talvolta di polveri

Carica infettante:

• non è nota ma si ritiene che concentrazioni di legionelle di 103-104/L d’acqua siano sufficienti a provocare casi sporadici

• Evitare di installare tubazioni con tratti terminali ciechi

• Evitare formazione di ristagni d’ acqua e di nicchie biologiche

• Pulizia periodica degli impianti

• Rimozione periodica dei sedimenti dei serbatoi d’ acqua calda e dei bacini di raffreddamento

• Controllare l’efficienza dei separatori di gocce a valle degli umidificatori

• Controllare l’ efficienza dei filtri

Sino ad ora abbiamo focalizzato

tutto soltanto sugli impianti Idraulici. Ma non sono da

sottovalutare gli impianti Aeraulici (condizionatori

d’aria)Dai quali siamo ormai

circondati

ARIA INDOOR

ARIA INDOORARIA INDOOR

Consideriamo che è proprio in questi luoghi che si trascorre fino al 90% del tempo della propria vita

ARIA INDOORARIA INDOOR

Sono proprio i bambini e gli anziani coloro che passano la maggior parte del tempo in ambienti chiusi

INDOOR AIR QUALITYIAQ

Ambienti confinati di vita e di lavoro non industriali- abitazioni, uffici pubblici e privati- strutture comunitarie (ospedali, scuole, caserme, alberghi etc.)- strutture per attività ricreative e/o sociali (cinema,bar, ristoranti, negozi)- strutture sportive (palestre coperte pubbliche e private)- mezzi di trasporto pubblici e/o privati (treno, nave, aereo, auto)

Fattori di rischio ambientali

• Presenza di legionelle in concentrazione >1.000/L nell’acqua

• Presenza di torri di raffreddamento degli impianti di climatizzazione

• Lavori di scavo

Fattori di rischio individuali

• Età avanzata• Sesso maschile• Alcolismo • Tabagismo• Broncopneumopatia cronica ostruttiva• Neoplasie• Insufficienza cardiaca• Insufficienza renale terminale• Diabete• Immunodepressione

• Casi acquisiti in comunità In occasione di mostre, fiere, congressi,case di

cura,case di riposo,residenze per anziani, ecc. sono stati descritti episodi epidemici anche di vasta portata; mancano dati sulla frequenza dei casi acquisiti in ambiente domestico

• Casi correlati a viaggi e soggiorni fuori dalla propria abitazione

Rete EWGLI: oltre 500 casi documentati in questi ultimi anni in persone residenti in Europa e che hanno soggiornato all’estero in alberghi, campeggi, residenze turistiche ecc.

Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (1)turistiche (1)

Particolarità delle strutture turistiche (1)

- soggiorni brevi, variabilità nell’uso in base alla stagione di intere sezioni o di tutto l’albergo

- consumo di acqua concentrato in certe ore del giorno e notte (calo della T° dell’acqua e dell’azione dei biocidi)

- la qualità dell’acqua erogata può variare e dovrebbe essere monitorata più frequentemente(specie se le fonti di approvvigionamento non sono le stesse)(es.fornitura a

mezzo di cisterne)

Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (2)turistiche (2)

Particolarità delle strutture turistiche (2)

-in bassa stagione lo scarso consumo o l’albergo chiuso favoriscono il ristagno d’acqua che facilita la formazione

di biofilm

- il sistema di distribuzione dell’acqua è molto complesso (ogni stanza ha il bagno) con percorsi lunghi dal sito di

distribuzione ai rubinetti

- la natura stagionale del settore turistico fa si che lo staff possa cambiare frequentemente rendendo difficile

mantenere un nucleo di personale adeguatamente addestrato

Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture Fattori di rischio aggiuntivi nelle strutture turistiche (3)turistiche (3)

Particolarità delle strutture turistiche (3)

-Gli ingegneri degli alberghi spesso non hanno una sufficiente formazione sulle modalità progettuali da

adottare per il controllo della Legionella nei sistemi idrici degli hotel/attività produttive

-Nel corso di crisi idriche le risorse non essenziali come bacini/piscine possono essere poste in quiescenza perché

non è possibile sostituire l’acqua con abbastanza frequenza

-Non perdere di vista(e di importanza) gli spruzzatori di acqua per l’irrigazione

Segr. Scaramozzino

TP Arnaldi

Struttura Complessa di Igiene e Sanità Pubblica (dr. Fr. Mastroianni)

Equipe Impianti Aeraulici (dr. L. Guadagno)

ASL 1 IMPERIESE

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE

TP Bottigliero TP Cedolin AS Lo Conte

Definizione di clusterDefinizione di cluster

Quando si verificano 2 casi di Quando si verificano 2 casi di malattia dei Legionari nella malattia dei Legionari nella stessa struttura recettiva stessa struttura recettiva

nell’arco degli ultimi 2 anninell’arco degli ultimi 2 anni

EEUROPEANUROPEAN S SURVEILLANCEURVEILLANCE SSCHEMECHEME F FOR OR TTRAVELRAVEL A ASSOCIATED SSOCIATED

LLEGIONNAIRES’EGIONNAIRES’ D DISAESEISAESE

EWGLIEWGLI

European Working Group for European Working Group for Legionella Infections (EWGLINE T)Legionella Infections (EWGLINE T)

Cos’è?Cos’è?

E’ un sistema europeo di sorveglianza della E’ un sistema europeo di sorveglianza della Legionellosi associata ai viaggi.Legionellosi associata ai viaggi.

Qual’è l’obiettivo?Qual’è l’obiettivo?

Raccogliere informazioni sui casi di Malattia dei Raccogliere informazioni sui casi di Malattia dei Legionari che si verificano nei viaggiatori in modo Legionari che si verificano nei viaggiatori in modo da poter identificare le strutture recettive da poter identificare le strutture recettive associate con più di un caso ed informare le associate con più di un caso ed informare le Autorità competenti del PaeseAutorità competenti del Paese

Chi partecipa?Chi partecipa?

Spagna Francia Inghilterra Spagna Francia Inghilterra

Belgio Olanda Belgio Olanda Lussemburgo Lussemburgo

Svizzera Italia Germania Svizzera Italia Germania

Austria Rep. Ceca Slovacchia Austria Rep. Ceca Slovacchia Slovenia Ungheria Polonia Slovenia Ungheria Polonia

Romania Estonia Russia Romania Estonia Russia Turchia Norvegia Irlanda Turchia Norvegia Irlanda Scozia Islanda FinlandiaScozia Islanda Finlandia

Perché è importante EWGLI Perché è importante EWGLI per le strutture recettive?per le strutture recettive?Perché a questo Centro che ha sede a Perché a questo Centro che ha sede a Londra confluiscono: Londra confluiscono:

a) tutte le notifiche a) tutte le notifiche (denunce e rapporto (denunce e rapporto preliminare entro due settimane dal caso)preliminare entro due settimane dal caso) dei cluster, tramite ASL, Regioni e ISSdei cluster, tramite ASL, Regioni e ISS

b) tutta l’informativa delle azioni b) tutta l’informativa delle azioni intraprese a seguito del caso conclamato e intraprese a seguito del caso conclamato e quindi la notizia della definitiva bonifica quindi la notizia della definitiva bonifica della struttura interessata dalla della struttura interessata dalla colonizzazione.colonizzazione.

Se, a seguito di un secondo episodio le Se, a seguito di un secondo episodio le azioni intraprese fossero inadeguate, o se azioni intraprese fossero inadeguate, o se non fossero comunque state comunicate non fossero comunque state comunicate entro i termini previsti (4 settimane dopo il entro i termini previsti (4 settimane dopo il rapporto preliminare quindi 6 settimane rapporto preliminare quindi 6 settimane dalla prima segnalazione dell’ISS) la dalla prima segnalazione dell’ISS) la struttura recettiva viene segnalata sul struttura recettiva viene segnalata sul Sito Sito Web dello EWGLIWeb dello EWGLI a cui fanno oramai a cui fanno oramai riferimento tutti i maggiori riferimento tutti i maggiori Tour OperatorTour Operator delle Nazioni aderenti al Progetto delle Nazioni aderenti al Progetto EWGLIEWGLI con evidenti ripercussioni con evidenti ripercussioni negative a carico della struttura negative a carico della struttura interessata.interessata.