Post on 01-May-2015
Dr. Aldo D’Arco, Direttore DSM AUSL 8 Arezzoin collaborazione con
dott.ssa Elisabetta Truglia, medico psichiatra DSM Arezzoe dott.ssa Antonella Della Pepa, medico psichiatra
Classificazione delle demenze
Demenze con prevalente coinvolgimento corticale
Demenze con prevalente coinvolgimento sottocorticale
Demenza di AlzheimerDemenza frontale e frontotemporale (associate a malattia di Pick)Demenza vascolare corticale
Demenza vascolare sottocorticaleDemenza con corpi di LewyParkinson-demenzaCorea di Huntington
Sintomi delle demenze (1)
Sintomi cognitivi• deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere o di ricordare)• afasia (alterazione del linguaggio)• aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie)• agnosia (incapacità di riconoscere o identificare oggetti)• disturbi delle funzioni cognitive (pianificare, ordinare, ordinare in sequenza, astrarre)
Sintomi non cognitivi o sintomi psichiatrici o sintomi psicologici e comportamentali (BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia)
Sintomi delle demenze (2)
Sintomi cognitivisono sintomi primari, diretta conseguenza del processo morboso cerebrale
Sintomi psichiatricispesso si tratta di sintomi secondari, espressione di un tentativo di adattamento del soggetto ai sintomi primari e al deficit di funzionamento che ne consegue
Caratteristiche generali dei sintomi psichiatrici delle demenze
I sintomi non-cognitivi disturbano sia i pazienti che i caregivers: necessità di assistenza continua presenza di patologia psichiatrica nei caregiversI sintomi non-cognitivi sono la prima causa di istituzionalizzazione: ricoveri impropri rischio iatrogeno di deliriumI sintomi non-cognitivi incrementano la spesa sanitaria: interventi di urgenza ricoveri interventi specialistici farmaci costosiI sintomi non-cognitivi sono soggetti ad interventi errati con esiti negativi
Approccio Diagnostico-Categoriale ai sintomi psichiatrici delle demenze
Depressione della Demenza di Alzheimer
Psicosi della Demenza di Alzheimer
Apatia della Demenza di Alzheimer
Delirium in corso di demenza
Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai sintomi psichiatrici
delle demenze (1)modificazioni della personalità• indifferenza• apatia• disinibizione• irritabilità sintomi affettivi• depressione, disforia, euforia• ansia• labilità emotivaagitazione e disturbi dell’attività psicomotoria• affaccendamento (wandering behaviour)• aggressività verbale o fisica• vocalizzazione persistente
Approccio Sintomatologico-Dimensionale ai sintomi psichiatrici
delle demenze (2)sintomi psicotici• deliri• allucinazionisintomi neurovegetativi• alterazioni del ritmo sonno-veglia• alterazioni dell’appetito• alterazioni del comportamento sessualealtri• reazione catastrofica• confabulazione• collezionismo
Binetti et al, 1998
Sono richiesti almeno tre sintomi I criteri includono la presenza di irritabilità,
isolamento o ritiro sociale I criteri di perdita di interesse o di piacere riflettono
diminuito piacere in risposta a contatti sociali ed attività usuali
Sono frequenti pensieri ricorrenti di morte, ideazione suicidiaria, specialmente nei quadri iniziali di demenza.
Depressione dellaDemenza di Alzheimer
Olin et al. 2002; Lee et al. 2003
Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (1)
Demenza
insorgenza insidiosa
progressione lenta
paziente non consapevole
confabulazioni
il paziente sminuisce le disabilità
comportamento congruo all’entità del deficit
Pseudodemenza
insorgenza improvvisa
progressione rapida
paziente consapevole
disturbi della memoria
il paziente enfatizza la disabilità
comportamento spesso incongruo all’entità del deficit
Diagnosi differenziale tra demenza e pseudodemenza depressiva (2)
Demenza
spesso mancanza di risposte
peggioramenti notturni
umore incongruo
scarsi sintomi vegetativi
precedenti psichiatrici non frequenti
rischio di suicidio basso
Pseudodemenza
risposte globali (es. non so)
non variazioni notturne
umore depresso
frequenti sintomi vegetativi
presenza di precedenti psichiatrici
rischio di suicidio elevato
Presenza di perdita di motivazione e iniziativa in ognuno dei seguenti ambiti:
a) diminuzione di comportamenti diretti a uno scopo b) diminuzione di attività cognitive dirette a uno scopo
(diminuzione dell’interesse nell’apprendere nuove cose o nuove esperienze, riduzione dell’interesse per i propri problemi)
c) diminuzione di aspetti correlati al comportamento diretto a uno scopo (riduzione della risposta emotiva a eventi positivi e negativi)
Apatia nella Demenza di Alzheimer
Starkstein et al 2001
Presenza di uno (o più) dei seguenti sintomi: - allucinazioni - deliri
I sintomi non erano presenti fino all’inizio dei sintomi di demenzaI sintomi sono stati presenti, almeno in modo intermittente, per
almeno un mese
Caratteristiche associateagitazionesintomi negatividepressione
La Psicosi della Demenza di Alzheimer
Jeste & Finkel, 2000
Delirium (1)
Fattori di rischio:
età avanzata
demenza
ospedalizzazione
eventi stressanti
Caratteristiche cliniche (1)
• insorgenza acuta
• decorso fluttuante:
sundownining, alterazioni del ritmo sonno-veglia
Delirium (2)
Caratteristiche cliniche (2)
• alterazione dello stato di coscienza:
iperallerta; letargia, stupor, coma
• deficit di attenzione
• deficit di memoria
• disorientamento
• disturbi del pensiero:
ridotta capacità di giudizio, disorganizzazione, delirio
• dispercezioni
• labilità emotiva
Diagnosi differenziale del Delirium
esordiodecorso stato di coscienza e orientamento
attenzione e memoria
sintomi psicotici
Delirium
acutofluttuanteconfuso disorientato
memoria a breve termine compromessa, disturbo della attenzionefrequenti
Demenza
insidiosoprogressivomantenuti fino agli ultimi stadimemoria a breve termine compromessa, disturbo della attenzionemeno frequenti
Bouffé delirante
acutofluttuantestato oniroide orientato
memoria non compromessa, attenzione diminuita
frequenti
Sintomi psichiatrici nelle demenze:
definizioni (1)
Modificazioni della personalità
E’ frequente che la demenza si manifesti precocemente con alterazioni del carattere, generalmente nel senso di una accentuazione dei tratti caratteristici della personalità, talvolta con la comparsa di caratteristiche opposte
Dal punto di vista psicopatologico, si può interpretare l’accentuazione di caratteristiche preesistenti come un tentativo del soggetto di riconfermare la propria identità, la comparsa di tratti opposti come un tentativo di adattamento ad una situazione mutata, con la ricostruzione di una nuova identità
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (2)
Alterazioni dell’umore
L’umore è quasi sempre alterato; la depressione è il sintomo più frequente; si possono osservare anche disforia, euforia, ansia, labilità emotiva
Dal punto di vista psicopatologico si può interpretare la depressione come una reazione comprensibile alla situazione, caratteristica dell’invecchiamento, caratterizzata dalla perdita (della forza, della salute, delle persone care, del ruolo, dell’autonomia...), la mania come una negazione della perdita
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (3)
Affaccendamento
Aumento dell’attività motoria afinalistica, fino alla manipolazione inconcludente di tutti gli oggetti che capitano sotto mano; tipica è la “spinta verso casa”, che si osserva quando il soggetto si trova in ambienti non familiari e che lo induce a raccogliere tutto ciò che trova ed a farne fagotto per “andare a casa” ; frequente è l’irrequietezza motoria, che può sfociare in in incremento deambulatorio simil-acatisiaco (continuo, senza scopo, con impossibilità di stare fermo) (wandering behaviour)
La spinta verso casa è una reazione comprensibile tenendo conto del disorientamento spazio-temporale e dei deficit mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (4)
Aggressività
Può essere verbale o fisica, diretta contro cose o contro persone
In genere è espressione di rabbia, frustrazione o timore, talvolta non immediatamente comprensibili, dovuti ad erronea interpretazione delle situazioni o dei comportamenti altrui
Vocalizzazione persistente
Il soggetto dice o domanda le stesse cose più volte o si lamenta in maniera continua
Dipende dal deficit di memoria e della capacità critica
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (5)
Dispercezioni
Possono essere secondarie all’alterazione dell’attenzione o dello stato di coscienza, come le illusioni o i falsi riconoscimenti, oppure francamente allucinatorie, prevalentemente di tipo visivo o uditivo; non rare le allucinazioni ipnagogiche, soprattutto quando il ritmo sonno-veglia è alterato
Le allucinazioni vere e proprie sono probabilmente espressione del danno cerebrale causato dal processo morboso
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (6)
Disturbi del contenuto del pensiero
Possono essere idee prevalenti o vere e proprie idee deliranti, che non raggiungono mai una sistematizzazione
Possono essere sviluppi di personalità, conseguenti a disturbi della memoria, a disturbi percettivi, al ridotto apporto sensoriale e/o sociale; i contenuti dei deliri esprimono spesso delle preoccupazioni comprensibili (il delirio di latrocinio si collega al tema della perdita, spostato su oggetti materiali e vissuto in chiave paranoica anziché depressiva; il delirio di gelosia esprime il timore di perdere le persone care; il delirio di nocumento/veneficio e il delirio ipocondriaco si collegano al timore della perdita della salute e della morte; il delirio di Cotard esprime la negazione del timore della morte)
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (7)
Confabulazione
Produzione di falsi ricordi a riempimento delle lacune mnesiche del passato recente; questa neoproduzione, accurata e fantasiosa, attinge a diversi frammenti mnemonici dell’esperienza passata, agli stimoli dell’ambiente ed è tipicamente influenzabile per via suggestiva
E’ un tentativo di mantenere la continuità nel tempo e quindi il senso di sé nonostante i deficit mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (8)
Reazioni catastrofiche
Reazioni eccessive a piccoli contrattempi o critiche di poco conto: il soggetto può gridare, fare accuse irragionevoli, agitarsi, diventare molto testardo, cominciare a piangere o ridere in maniera incongrua
Collezionismo
Continua e incessante raccolta ed accumulo di oggetti, generalmente irrilevanti e di nessuna utilità
Tentativo di reazione timore della perdita, alimentato dalle perdite reali e dai deficit mnesici
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (9)
Disturbi del sonnoDifficoltà nell’addormentamento, risvegli precoci o frequenti durante la notte, inversione del ritmo sonno-vegliaL’insonnia iniziale può rientrare in un quadro ansioso, l’insonnia terminale può essere una delle manifestazioni di una sindrome depressiva; l’inversione del ritmo sonno-veglia è probabilmente legata ad un’alterazione dei centri neurologici che regolano i ritmi circadiani, dovuta al processo morboso cerebrale
Sintomi psichiatrici nelle demenze: definizioni (10)
Disturbi dell’appetito
Riduzione dell’appetito, meno frequente iperfagia e iperoralità
La riduzione dell’appetito può rientrare in un quadro depressivo, l’aumento dell’appetito e l’iperoralità in un quadro di disinibizione, come negazione della depressione o conseguenza del processo morboso
Disturbi della sessualità
Riduzione-assenza del desiderio sessuale nei quadri depressivi; ipersessualità anche con comportamenti socialmente inopportuni nei quadri di di euforia-disinibizione
I sintomi psichiatrici nella Demenza di Alzheimer (AD)
(1)
Prevalenza: 50-80%• In generale i sintomi psicotici sembrano essere poco persistenti, ma sembrano aggravarsi con l’aggravarsi del declino cognitivo.Le allucinazioni, in particolare, sono poco frequenti nella fase iniziale di malattia, ma tendono ad aggravarsi durante tutto il decorso.
I sintomi psichiatrici nella Demenza di Alzheimer (AD)
(2)
• La prevalenza di depressione nella fase preclinica di malattia o Mild Cognitive Impairment (MCI), circa 39 % dei casi, risulta intermedia tra quella riscontrata nella popolazione generale e quella riscontrata nei soggetti con diagnosi di AD.• L'apatia è la dimensione comportamentale più grave nei pazienti con AD nella fase iniziale di malattia. Più del 50% dei pazienti con AD soffre di apatia al momento della prima valutazione clinica. L'apatia si aggrava parallelamente all'aggravarsi del deficit cognitivo.
(Spalletta et al, 2004; Starkstein et al, 2006)
Prevalenza: >80%• mancanza di consapevolezza di malattia • compromissione dell'intelligenza sociale
– variante temporale: compromissione dell’affiliazione sociale: freddezza
interpersonale senza perdita della dominanza sociale– variante frontale compromissione della dominanza: soggetto docile e sottomesso senza perdita della
modulazione affettiva nelle relazioni interpersonali• disinibizione• apatia
I sintomi psichiatrici nella Demenza Frontotemporale
I sintomi psichiatrici nella Demenza con Corpi di Lewy
Prevalenza: 40-75% Frequenti le allucinazioni visive• presenti precocemente• emergono spontaneamente• consistono in immagini di persone od animali• vivide e formate da colori brillanti• contengono caratteristiche spesso drammatiche• frequenza giornaliera, settimanale o mensile• risposta dei pazienti variabile
I sintomi psichiatrici nella Demenza vascolare
Prevalenza: 45-72%Frequenti soprattutto nella fase precoce di malattia• depressione (più frequente che nell’AD)• apatia (più frequente che nell’AD)• labilità emotiva (più frequente che nell’AD)• ansia• irrequietezza• aggressività• alterazioni del ritmo sonno-veglia• deliri (in genere di persecuzione) (meno frequenti che nell’AD)• allucinazioni (in particolare visive) (meno frequenti che nell’AD)
I sintomi psichiatrici nel Parkinson-Demenza
• disturbi dell’umore prevalenza variabile a seconda del tipo di rilevazione; depressione: 25-70%• disturbi d’ansia non strutturati, prevalenza elevata• disturbi psicotici spesso patogenesi iatrogena deliri: 3-17% allucinazioni: 6-38%• delirium 5-25%; in genere agitato
Quadro della depressione nel Parkinson-Demenza
• gravità lieve o moderata
• frequente ideazione suicidiaria ma basso tasso di passaggio all’atto
• più frequenti: ansia, tristezza, pessimismo, irritabilità
• meno frequenti: autosvalutazione, incapacità, colpa
• rari: deliri depressivi
I sintomi psicotici nel Parkinson-Demenza
Deliriin genere di tipo paranoideo
da dopa-agonisti
visive
ben strutturate
in assenza di deliri o confusione
scarsa componente emozionale
spesso stereotipate
comparsa serale
da anticolinergici
visive
poco strutturate
associate a deliri o confusione
con emozioni angoscianti
Allucinazioni
I sintomi psichiatrici nella Corea di Huntington
• nella fase iniziale: ansia, irritabilità• successivamente: comportamento psicopatico (aggressività,
promiscuità sessuale, eccessivo consumo di alcolici)• più tardivamente: apatia• relativamente frequente il suicidio (8%), che, in oltre la metà dei casi,
si verifica nelle prime fasi di malattia• comuni le idee deliranti (persecuzione, grandezza, malattia)
Conclusioni
I sintomi psichiatrici sono presenti spesso nella fase preclinica delle demenze
I sintomi psichiatrici sono causa di disabilità
I sintomi psichiatrici devono sempre essere valutati
I sintomi psichiatrici possono essere utili per la diagnosi differenziale
I sintomi psichiatrici dovrebbero essere sempre trattati nella maniera appropriata