Dr. A. Longo

U.O.C.di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico

Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo (MO) Responsabile: Dott. Roberto Dino Villani

PATOLOGIE PIU’ FREQUENTI

• Emorroidi • Ragadi • Fistole • Condilomi • Prolasso rettale • Stipsi - Sindrome da Defecazione Ostruita • Incontinenza fecale • Neoplasie del canale anale e del retto

Indicazioni al trattamento medico e chirurgico

Le principali e più diffuse tecniche chirurgiche

Il ruolo dello specialista proctologo

Unità di Colonproctologia Nuovo Ospedale Civile

Sassuolo Responsabile: Dott. R.D.Villani

Premessa

La complessa struttura architettonica dell’ano-retto è la risultante dell’interazione di strutture e tessuti di diversa

origine embriologica ed istologica. La ricca vascolarizzazione ed innervazione gli conferiscono la

capacità di svolgere importanti funzioni fisiologiche. Tali funzioni si esplicano attraverso una sinergia d’azione tra

mucosa, anoderma, cuscinetti emorroidari e sfinteri anali.

The anus and the rectum are

anatomically composed of three

segments: Anoderm, anal canal and rectum.

The embryological origin is different but

functionally they represent one sole

organ.

Cosa sono le emorroidi?

Che cos’è la patologia emorroidaria?

I cuscinetti emorroidari

Fitta rete capillare ricca di shunt artero-venosi in grado di modificare rapidamente volume e tensione

Controllati da una compressione

meccanica diretta dello sfintere anale

• Valvole ad acqua che svolgono l’importante funzione fisiologica di perfezionamento della continenza

• La mucosa che li riveste discrimina il contenuto rettale

• Tale mucosa forma tre pliche che distendendosi consente al canale anale di dilatarsi

Dal punto di vista anatomico: Dal punto di vista fisiologico:

Fisiopatologia della malattia emorroidaria:

TEORIA DEL DISLOCAMENTO DEL CANALE ANALE • Proposte diverse teorie (iperplasia vascolare, dilatazione varicosa,

etc.)

• 1975 Thompson : “teoria del dislocamento distale del canale anale”

“IN SUMMARY, THE AVAILABLE EVIDENCE SUGGESTS THAT THE THEORY THAT PILES ARE NOTHING MORE THAN A SLIDING DOWNWARDS OF PART OF THE ANAL CANAL LINING PROBABLY IS THE CORRECT ONE” (1975, W.H.F.THOMSON)

Fisiolpatologia del prolasso emorrodario

• La rottura dei legamenti è un’alterazione necessaria ma non sufficiente a determinare il prolasso emorroidario.

• E’ necessario che avvenga anche un

dislocamento della mucosa rettale distale

I° GRADO linea pettinata adesa allo S.I. II° GRADO riduzione spontanea III° GRADO riduzione manuale IV° GRADO esteriorizzazione permanente

La malattia emorroidaria

RECTOANAL PROLAPSE MORPHOLOGY

PREVALENZA

4 - 5%

UMIDO (11%) SANGUINAMENTO (90%) PROLASSO (40%) ANO PRURITO (7%) DOLORE (17%)

TERAPIA MEDICA

FLEBOTONICI

ANTIINFIAMMATORI LOCALI

CORTISONICI TOPICI

I°- II° GRADO

Anorectal prolapses are the cause of three main orders of symptoms which must always all be assessed.

•Acute vascular complications: thrombosis, bleeding, edema

•Continence Disorders: moist anus, soiling, fecal incontinence. Frequently associated with itching and dermatitis

•Obstructed Defecation Syndrome: straining; incomplete evacuation; digitation, etc

I°- II° GRADO

Terapia conservativa

Risultati: Pz. Soddisfatti ad un anno = 70% Complicanze: RARE Infezioni vie urinarie prostatiche Fibrosi circonferenziale – stenosi Sepsi pelviche

Terapia conservativa

Iniezione di sostanze irritanti

Infiammazione-fibrosi sottomucosa

Adesione mucosa alla tonaca muscolare

La malattia emorroidaria

Deve essere riservata a tutti i casi in cui la terapia conservativa è fallita e

ai casi in cui la qualità di vita è diventata inaccettabile da parte del

paziente.

II°- III° - IV° GRADO

EMORROIDECTOMIA aperta - chiusa

EMORROIDOPESSI

Do you think that this gentleman has solved his problem?

Tecnica introdotta da A. Longo (1998)

Resezione Mucosa-Sottomucosa RIPOSIZIONAMENTO NODI EMORROIDARI

ASPORTAZIONE MUCOSA IN ECCESSO

Interruzione Rami Arteriosi RIDUZIONE AFFLUSSO VASCOLARE

Terapia chirurgica

Terapia chirurgica

PRECOCE RIPRESA ATTIVITA (?)

INCIDENZA COMPLICAZIONI (?)

RISULTATI A LUNGO TERMINE (?)

RIDUZIONE DEL DOLORE

RIDUZIONE TEMPO OPERATORIO

3 cm

9 cm.

Resecato chirurgico

• Anello mucoso di dimensioni variabili • Presenza all’esame istologico di arteriole sul margine

prossimale

Considerazioni sulla emorroidopessi con stapler

Emorroidectomia

Asportazione chirurgica dei pacchetti emorroidari

Tecnica intra-anale

La tecnica di Longo

• Il ripristino anatomico e funzionale del canale anale

• Il postoperatorio praticamente privo di dolore

• Non necessita di medicazioni • Rapido ritorno dei pz alle normali

attività

Prolassectomia

Emorroidectomia

Complicanze

• Anche dal punto di vista delle complicanze a breve-medio termine la tecnica di Longo dà dei risultati totalmente sovrapponibili alla MM. Quelle più frequenti riscontrate

sono il sanguinamento, la ritenzione urinaria e la trombosi delle emorroidi

esterne.

…segue

• Inoltre da uno studio condotto nel periodo dic 1996-dic 1999 (P.Boccasanta et al.) è

emerso che la tecnica con stapler è veloce, facile da eseguire ed è associata ad un minore sanguinamento e dolore post-operatorio congiuntamente a un breve

ricovero in ospedale e rapido ritorno alla vita quotidiana.

ulcerazione a racchetta o fissurazione lineare superficiale al di sotto della linea dentata assume la tipica forma biconvessa

fibre trasverse dello sfintere interno visibili alla base

patologia frequente maggiore frequenza nella II, III e IV decade eguale distribuzione fra i sessi

sede posteriore nel 90% dei casi sede anteriore più frequente nella donna

ipertono sfinteriale

sanguinamento

emorroide sentinella e/o “skin tag”

ulcerazione

stipsi

dolore a tre tempi

superficiale non visibili le fibre del muscolo sfintere interno margini sfumati

margini induriti e secchi visibili le fibre del muscolo sfintere interno marisca esterna papilla ipertrofica interna

acuta

cronica

ascesso perianale

fistola perianale

lesioni traumatiche

lesioni da grattamento

ragade associata a colite ulcerosa o a morbo di Crohn

cancro ano-rettale

ulcera tubercolare

ulcera luetica

anoplastica sfinterotomia

ragade anale

terapia chirurgica

terapia conservativa

divulsioni anali

ottenere un’evacuazione libera dal dolore

ragade anale

dolore intenso durante e dopo l’evacuazione sanguinamento paura ad utilizzare i dilatatori

il paziente evacua senza dolore

ragade anale

consigliare una dieta con scorie introduzione di fibre vegetali per creare massa educare il paziente al corretto utilizzo dei dilatatori

sintomi

origine si sviluppa come complicanza di un’infezione di una ghiandola anale o della cute è causato da microrganismi intestinali può esitare in una fistola perianale

tumefazione soffice

eritema cutaneo scarsa sintomatologia sistemica

dolore pulsante

febbre poco frequente

ascesso anorettale

fistola anorettale

transfinterica

fistola anorettale

intersfinterica alta o bassa

fistola anorettale

sovrasfinterica

extrasfinterica

superficiale

ascesso e fistola anorettale

incisione e drenaggio ascesso

fistulectomia

apposizione di setone

fistulotomia

ascesso e fistole anorettali

secrezione di materiale mucopurulento difficoltà alla posizione di seduto sensazione di peso alla zona perianale febbre

prevenire le complicanze potenziali, abbattendo i fattori di rischio

la ferita diminuisce progressivamente di secernere

educare il paziente ad una accurata igiene locale detersione della ferita – utilizzo di medicamenti

eventuale zaffaggio del tramite

ascesso e fistole anorettali

invio paziente al pronto soccorso se c’è febbre

non ci sono segni di alterazione cutanea

lo stato febbrile è stato risolto

cause

allergia

patologie dermatologiche

infezioni batteriche, virali, fungine

diabete

disturbi ginecologici

soiling ed ano umido

fattori psicologici

malattie infiammatorie croniche dell’intestino

prurito anale

prurito anale

sensazione continua di fastidio

abbattere i fattori di rischio

prurito anale

il paziente ha cute integra e non si gratta più

accurata igiene intima utilizzo di creme lenitive

assicurarsi che non siano presenti lesioni di continuo sulla cute perianale

utilizzo batuffolo di bambagia

causati dal papilloma virus umano

a rischio HIV positivi

trasmissione sessuale

condilomi perianali

alterazione dei rapporti sociali per assenza di conoscenze

educare il paziente ad un corretto comportamento

il paziente applica le norme igieniche insegnate

educare il paziente sulle norme igieniche da attuare

ha ripreso i rapporti sociali

condilomi perianali

prolasso mucoso (falso prolasso)

coinvolge solo la mucosa e quindi il prolasso è sottile alla palpazione

prolasso incompleto

prolasso completo

è un vero scivolamento del peritoneo pelvico attraverso il diaframma muscolare delle pelvi

coinvolge tutti gli strati parietali del retto ed ha inizio al di sopra dell’anello rettale

si può arrivare ad avere una vera invaginazione (prolasso a due cilindri) ed anche il canale anale si sfianca (ano patulo)

prolasso del retto

sensazione di incompleta evacuazione sintomatologia vaga

protrusione del retto negli stadi avanzati incontinenza a causa dell’allungamento cronico dello sfintere anale con conseguente danno dell’innervazione pudenda

trattamento chirurgico

prolasso del retto

difficoltà all’evacuazione imbrattamento della biancheria perdita di muco

sono riconducibili a quelli del paziente con sintomi di incontinenza e stipsi

Sindrome da Defecazione Ostruita e

Stipsi

Definizione di stipsi Sforzo eccessivo alla defecazione almeno una volta su quattro

evacuazioni; Meno di tre evacuazioni a settimana. Situazione clinica in cui le evacuazioni si verificano in numero inferiore

a tre alla settimana E’ stitico chi ha feci piccole, dure, difficili da espellere.

Stipsi è quando non si va in bagno tutti i giorni.

Meno di 2 defecazioni/settimana oppure la necessità di “trascorrere (spingere)” più di 15 minuti in bagno

Si definisce stitichezza o costipazione la difficoltà ad evacuare oppure

una defecazione irregolare e troppo infrequente.

E’ l’insoddisfazione del paziente nei confronti della propria defecazione.

Significa non avvertire lo stimolo spontaneo della defecazione o essere

costretti a fare grandi sforzi per defecare, evacuare feci dure a varie riprese in modo incompleto ed infrequente.

STIPSI

• E’ una malattia sociale

• Enorme consumo di lassativi

• Sproporzione tra elevato consumo di lassativi e basso numero di visite specialistiche

STIPSI

• IL SINTOMO PRINCIPALE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA E’ LA STIPSI • STIPSI NON SIGNIFICA

NECESSARIAMENTE DEFECAZIONE OSTRUITA

Sindrome da defecazione ostruita (ODS)

Insieme di sintomi dovuti all’impossibilità di espellere le feci

Cause di ODS

• Contrazione paradossa dei mm. puborettali e degli sfinteri anali

• Rettocele • Invaginazione retto-rettale • Enterocele • Prolasso genitale

Cause funzionali Cause meccaniche Rettali

Extrarettali

Obstructed Defecation depends on the Intussusception of the Rectal Wall Extending into the Anal Canal and frequently

combined with Rectocele.

Quali i sintomi da indagare?

• stipsi • disconfort retto-perineale • aumento del tempo di defecazione • straining • defecazione frammentata • senso di incompleta defecazione • bisogno di evacuare piu’ volte al giorno • digitazione

Digitazioni

perineale

anale

vaginale

...e ancora

• sanguinamento • bisogno di assumere particolari posizioni durante l’atto

defecatorio • formazione di fecalomi • incontinenza • dolore (vaginale, anale, perineale, rettale, addominale) • fuoriuscita di prolasso

Iter diagnostico

Visita proctologica

Defecografia dinamica

Anamnesi accurata

Visita

Anoscopia

Ano-retto Vagina Vesci

Ulteriori indagini?

• Retto Sigmoidoscopia • Tempi di transito intestinale • Manometria ano-rettale • Ecografia trans-anale

Operare o Riabilitare?

ODS FUNZIONALE

RIABILITAZIONE

ODS MECCANICA

INTERVENTO

CmH2O

La riabilitazione nella stipsi inizio terapia

CmH2O

La riabilitazione nella stipsi Con stimolo indotto

CmH2O

La riabilitazione nella stipsi fine terapia

La riabilitazione nella stipsi

La riabilitazione nella stipsi

Quando operare?

Presenza di sintomi

Diagnosi accertata

Qualità di vita invalidante +

motivazione

Intervento

Quale intervento?

• Intervento risolutivo • Mini invasività • Minimi tempi di degenza • Minimo dolore postoperatorio • Precoce ritorno alle normali attività

quotidiane.

Prolasso del retto distale Nel pz con ostruzione meccanica si osserva una

costante alterazione anatomica anche a riposo

Assottigliamento o scomparsa della tonaca

muscolare

Prolasso retto distale

RM MH MHA1° MHA2°

PROCIDENTIA RECTAL < 6 cm RECTUM-SIGMOID > 6 cm

STAPLED ANOPEXY STARR BY 2 STAPLER OR CURVED CUTTER 30

Prolasso del retto distale

La resezione del retto distale rappresenta un trattamento chirurgico razionale ed efficace

nella ODS di tipo meccanico

Grazie per la Vostra attenzione

Unità Operativa Complessa di Chirurgia Proctologica e Riabilitazione del Pavimento Pelvico

Nuovo Ospedale Civile di Sassuolo Responsabile: Dott. Roberto Dino Villani