Dott. ssa Francesca ViazziDott. ssa Francesca Viazzi

Nefrologia IV anno – 2005Nefrologia IV anno – 2005

EQULIBRIO ACIDO-BASEEQULIBRIO ACIDO-BASE

Equilibrio Acido-Base

pH EMATICO 7.4pH EMATICO 7.4

7.38 e 7.42.

acidemia definisce i valori ematici al di sotto di tale limite, alcalemia definisce i valori ematici al di sopra di tale limite,

ogni variazione del rapporto HCO3- / CO2 viene

definita come alcalosi o acidosi a seconda che generi acidemia o alcalemia

VALORI NORMALI DELL' Emo-Gas-Analisi

Arterioso Venoso

pH 7.40 (7,38-7,42) 7.36

pCO2 40 mmHg 46 mmHg

HCO3 - 24 mEq/l 26 mEq/l

pO2 97-105 mmHg *

* negli anziani i valori diminuisce con l'aumentare dell'età fino a 60-70 mmHg

ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE

< 7.38

pH EMATICOpH EMATICO

> 7.42

ACIDEMIA ALCALEMIA

ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE

< HCO3-

ACIDEMIA

ACIDOSI RESPIRATORIA

> pCO2

ACIDOSI METABOLICA

ACIDOSI METABOLICA

CARATTERISTICHE

Diminuzione del pH

Diminuita concentrazione di HCO3-

Diminuzione della pCO2

N.B. Rappresenta uno dei disturbi dell' equilibrio acido-base tra i più frequenti.

Sistema di regolazione del pH

Sistema Tampone nei liquidi corporei Sistema Tampone nei liquidi corporei

Extracellulare (H+ + HCO3- HCO3- CO2+H2O)

Intracellulare (Proteine, Fosfati organici, Osso , Hb)

Polmone

Rene

- Riassorbimento HCO3-

- Rigenerazione di HCO3- = ESCREZIONE NETTA DI ACIDI

Risposta IMMEDIATA

Risposta RAPIDA

Risposta LENTA

Escrezione Netta di Acidi (~1 H+ mM/Kg/die)

Acidità Titolabile Acidità Titolabile

~ 30 può aumentare sino a 40-45 mM/die

Escrezione di NH4Escrezione di NH4++

~ 40 può aumentare sino a 200-300 mM/die

Escrezione di HEscrezione di H+ + liberiliberi

trascurabile

adattamento: X 5

Escrezione di H+ e riassorbimento di HCO3- nel tubulo

Se il rene funziona NON si ha

mantenim

ento di acidosi e/o

alcalosi

SRAA causa alcalosi

da contrazione

Il sistema tampone del fosfato

In condizioni normali

4400 mEq/die ioni H+ secreti con urine

4320 mEq/die tamponati da HCO3-

80 mEq/die tamponati da fosfato e

ammoniaca

Poiché il pH urinario non può scendere sotto 4.5 (0.03mEq/L), sarebbe necessaria l’escrezione di 2667 litri/dì di urina per eliminare 80 mEq/die di H+

Escrezione di NH3 nel tubulo prossimale

In condizioni di acidosi è il sistema tampone prevalentefegato

NH4 secreta nel tubulo prox.

Concentrata nella midollare

Dissociata in NH3 e H+ diffonde attraverso le cc tubulari

nel Collettore si ricombina con H+- - - NH4 escreto con urine

Escrezione di NH3 nel tubulo collettore

Secrezione di H+ (5%) a livello delle cellule intercalate di tipo A in caso di Acidosi

Riassorbimento di H+ a livello delle cellule intercalate di tipo B in caso di Alcalosi

RIASSUNTO DEI DISORDINI SEMPLICI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE(da Narins R.G. e coll. 1980, modificata)

Tipo di disordine pH HCO3 pCO2 AG Cl K Range atteso di compensazione*

Acidosi metabolica

N , pCO2 attesa= HCO3 x 1,5 8 2

da H

(normocloremica o da aumentato AG)

N

da HCO3

(ipercloremica)

N

Alcalosi metabolica

N , , N N , pCO2 aumenta di 0,6 mmHg ogni mEq/l di

incremento di HCO3

Acidosi respiratoria

N N, Acuta: HCO3 aumenta 1 mEq/l ogni 10

mmHg di incremento della pCO2

Cronica: HCO3 aumenta 3 mEq/l ogni 10 mmHg di

incremento della pCO2

Alcalosi respiratoria

, N N N , Acuta: HCO3 diminuisce di 2 mEq/l ogni 10

mmHg di decremento della pCO2

Cronica: HCO3 diminuisce 5 mEq/l ogni 10 mmHg

di decremento della pCO2

/ : aumento/decremento primitivo; / : aumento/decremento secondario; N: nessun cambiamento* : se il range di compensazione è diverso da quello atteso ci troviamo con alta probabilità davanti ad un disordine misto dell'equilibrio acido-base.

RIASSUNTO DEI DISORDINI MISTI DELL'EQUILIBRIO ACIDO-BASE(da Narins R.G. e coll. 1980, modificata)

Tipo di disordine pH HCO3 pCO2 Cl K AG Note

Alcalosi metabolica ealcalosi respiratoria

Nelle forme più gravi il pH è ancora maggiore e la pCO2 è ulteriormente ridotta

Alcalosi metabolica e respiratoria ed acidosi metabolica (triplo disordine)

Acidosi respiratoria ealcalosi metabolica

N N

Acidosi ipercloriemica eacidosi ad elevato AG

N, Cl- e AG sono aumentati ma non come nei disordini semplici

Acidosi metabolica eacidosi respiratoria

N , N , La pCO2 può essere normale o aumentata in

relazione alla gravità del quadro

Acidosi ad elevato AG e alcalosi metabolica

N N N N ,

Acidosi ipercloriemica ealcalosi metabolica

N N N N N , N

Acidosi metabolica edalcalosi respiratoria

, N N N ,

N.B. il numero di frecce indica l'intensità del cambiamento

pH Ematico

HC

O3 m

Eq

/L

P CO2 mmHg

ALRA

ALRC

ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE

ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-) Aumentato (normo-Cl-)

ELETTROLITI PLASMATICI

ANIONI CATIONICl - 103 mEq/l Na+ 142

mEq/lHCO3-27 mEq/l K+ 5 mEq/lProtidi 17 mEq/l Ca++ 5 mEq/lSolfati e 7 mEq/l Mg++2 mEq/lfosfatiTOTALE 154 mEq/l TOTALE 154 mEq/l

NormaleAcidosi ad AG Normale

Na+

140

Cl-

105

NaH

CO

32

5

GAP10

Na+

140Cl-

115

NaH

CO

31

5

GAP10

Acidosi ad AG aumentato

Na+

140

Cl-

100

GAP25

NaH

CO

31

5

Anion GAP

Ipercloremica

Ipocloremica

Anion GAP aumentato

Acidosi ad AG aumentato

Na+

Cl-

GAP

NaH

CO

3

Anioni non misurabili:

Acido lattico

Chetoacidi (Acido acetacetico, Acido Betaidrossibutirrico)

(Acido Acetico)

Salicilici

Acidi Formico (Metanolo)

Acido Ossalico (Glicole etilenico)

Classificazione ACIDOSI in base ad ANION GAP Normocloremiche ( aggiunta di acidi )

– da eccessivo apporto di joni H+» intossicazioni da: salicilati, glicoetilene, alcool metilico, paraldeide,

cloruro di ammonio.– da eccessiva produzione metabolica di joni H+

» chetoacidosi diabetica, acidosi lattica, chetoacidosi da digiuno, chetoacidosi alcoolica.

– da insufficiente eliminazione di joni H+» sia funzionali che organiche, acidosi uremica.

Ipercloremiche– da eccessiva eliminazione di bicarbonati

» diarrea prolungata, ureterosigmoiodostomia, inibitori dell'anidrasi carbonica, da diluizione (rapida idratazione e.v.)

– da malattie tubulari renali» acidosi tubulare, malattie tubulointerstiziali, etc

– da assunzione di acido cloridrico» cloruro di ammonio, soluzione aminoacidiche (Lisina-HCl, Arginina-HCl)

Quadro Clinico ACIDOSI METABOLICA

Se pH <6,8 incompatibile con la vita

ACUTE depressione cardiocircolatoria CRONICHE Alterazioni ossee (per tamponamento H+;

diminuita attivazione vit. D; aumentata sensibilità al PTH)

Malnutrizione (per aumentata proteolisi muscolare) Infiammazione (interessanti prospettive)

ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE

ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

Normale (iper-Cl-)

Perdita di HCO3- Ritenzione di acidi

Correzione causa

Tamponamento con alcali

ALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASEALTERAZIONI DELL’EQUILIBRIO ACIDO - BASE

ACIDOSI METABOLICA

Gap anionico

CHETOACIDOSI

Aumentato (normo-Cl-)

ACIDOSI LATTICA TOSSICI UREMIA

DialisiCorrezione ipoperfusioneTrattamento sepsi

DIABETICA ETILISMODIGIUNO

Insulina Idratazione

TERAPIA

La terapia non deve essere rivolta alla correzione del pH, ma alla patologia relativa

la rapidita' della correzione deve essere proporzionale alla velocita' con cui si e' instaurata.

L'uso del Bicarbonato di sodio deve essere estremamente prudente:

il bicarbonato provoca la penetrazione del potassio all' interno delle cellule con secondaria ipopotassiemia

inoltre può provocare ipernatriemia, sovraccarico di volume e può determinare un' alcalosi tardiva, quando il bicarbonato viene rigenerato a partire dai chetoacidi

Correzione troppo rapida può far aumentare Pa CO2 per rebound, PaCO2 passa facilmente la BEE e il liquido cerebro-spinale più acido può indurre inibizione ventilazione

NaHCO3 deficit = (HCO3- desiderato - HCO3- attuale) x 0,4 x peso corporeo

N.B. va somministrato il 50 % della dose calcolata